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    多發(fā)性骨髓瘤

    2020-12-20 17:08:01
    臨床誤診誤治 2020年11期
    關(guān)鍵詞:漿細(xì)胞骨髓瘤多發(fā)性

    1 流行特點(diǎn)和發(fā)病機(jī)制

    多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)是骨髓中一種克隆性漿細(xì)胞疾病,是由于機(jī)體遺傳學(xué)異常導(dǎo)致基因突變、甲基化改變、基因和mRNA失調(diào)以及造血微環(huán)境改變,造成克隆性漿細(xì)胞在骨髓中無控性增殖、凋亡受阻。MM病因不明,可能與遺傳、射線接觸、慢性炎癥、自身免疫性疾病和病毒感染等有關(guān),高發(fā)年齡為50~60歲,男性略多于女性。MM發(fā)病機(jī)制涉及到引起腫瘤克隆形成的基因改變和腫瘤細(xì)胞所處骨髓微環(huán)境-基質(zhì)細(xì)胞間的相互作用。目前認(rèn)為IGH易位和超二倍體是MM發(fā)病機(jī)制的初始事件。新近對骨髓瘤細(xì)胞基因測序發(fā)現(xiàn),骨髓瘤存在體細(xì)胞突變。NF-kB受體活化劑配體對于破骨細(xì)胞形成、活性和生存很重要,參與MM破骨和骨質(zhì)吸收。

    2 臨床表現(xiàn)

    2.1MM細(xì)胞骨骼等組織器官浸潤表現(xiàn) 骨質(zhì)疏松或溶骨性病變引起骨痛或病理性骨折;椎體壓縮性骨折致截癱或神經(jīng)根損傷;腫瘤細(xì)胞在有造血功能的扁骨和中柱骨增殖、浸潤引起貧血;部分患者出現(xiàn)高鈣血癥。

    2.2MM細(xì)胞髓外浸潤表現(xiàn) MM患者40%~50%出現(xiàn)肝脾大,部分出現(xiàn)淋巴結(jié)大;3%~5%出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)病變;同時(shí)出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)病變、器官增大、內(nèi)分泌病變、單克隆蛋白和皮膚病變,稱為POEMS綜合征;浸潤骨髓外軟組織,形成腫塊,稱為髓外漿細(xì)胞瘤;MM細(xì)胞進(jìn)入血循環(huán),如>2.0×109/L,稱為漿細(xì)胞白血病。

    2.3M蛋白所致臨床表現(xiàn) 因MM為免疫球蛋白減少為主的免疫功能障礙,患者易發(fā)生肺和泌尿系統(tǒng)細(xì)菌和皰疹病毒感染;M蛋白致高黏滯綜合征,表現(xiàn)為眼花、耳鳴和手腳麻木等;M蛋白影響血小板功能、凝血因子活性和血管脆性,故引起出血;少數(shù)患者可出現(xiàn)心肌、胃腸道、腎臟、周圍神經(jīng)淀粉樣變,致這些器官功能障礙。

    2.4腎功能損害臨床表現(xiàn) 20%~30%的MM患者有蛋白尿、少尿、血尿素和肌酐升高、腎小球肌酐清除率下降,嚴(yán)重者需血液透析治療;50%的MM患者血尿酸增高。

    3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    3.1國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①骨髓中漿細(xì)胞>15%,并有原始或幼稚漿細(xì)胞,或活組織病理檢查證實(shí)漿細(xì)胞瘤。②血克隆性免疫球蛋白(M蛋白)IgG>35 g/L,IgA>20 g/L,IgM>15 g/L,IgD>2 g/L,IgE>2 g/L;尿克隆性免疫球蛋白輕鏈(本周蛋白)>1 g/24 h。③廣泛骨質(zhì)疏松和(或)溶骨性病變。符合1和2項(xiàng)可診斷MM;符合3項(xiàng)為進(jìn)展期MM;IgM型MM需符合上述3項(xiàng)及有MM臨床表現(xiàn);符合1和3項(xiàng)而缺少2項(xiàng)者屬不分泌型MM。

    3.2WHO診斷標(biāo)準(zhǔn) ①主要指標(biāo):a.骨髓漿細(xì)胞增多,>36%;b.骨髓活組織病理檢查證實(shí)漿細(xì)胞瘤;c.存在M蛋白,IgG>35 g/L,IgA>20 g/L,尿本周蛋白>1 g/24 h。②次要指標(biāo):a.骨髓漿細(xì)胞增多,10%~30%;b.存在M蛋白(低于主要指標(biāo));c.溶骨性病變;d.正常免疫球蛋白減少:IgG<6 g/L,IgA<1 g/L,IgM<0.5 g/L。MM診斷需具備主要和次要指標(biāo)各1項(xiàng),或具備3項(xiàng)次要指標(biāo),但須包括1和2項(xiàng)次要指標(biāo),且有MM臨床表現(xiàn)。

    4 治療及預(yù)后

    MM骨病者采用帕米膦酸二鈉或唑來膦酸治療;脊髓壓迫或脊柱結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定者采用外科或放射治療;高鈣血癥者予地塞米松和降鈣素治療;高黏滯綜合征者采用血漿交換治療。硼替佐米、沙利度胺、環(huán)磷酰胺和地塞米松等為現(xiàn)今治療MM主要藥物。硼替佐米、沙利度胺聯(lián)合地塞米松或硼替佐米、環(huán)磷酰胺聯(lián)合地塞米松等是MM誘導(dǎo)治療首選方案。適合自體造血干細(xì)胞移植MM患者完全或部分緩解后,經(jīng)鞏固治療可行自體造血干細(xì)胞移植。

    MM是一種不能治愈的疾病,自然病程6~12個(gè)月。有Del17p、t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)、1q21擴(kuò)增、13號染色體缺失或亞二倍體為高危MM患者,預(yù)后差;有超二倍體、t(11;14)或t(6;14)、β2微球蛋白≤3.5 mg/L、正常乳酸脫氫酶屬標(biāo)危MM患者,預(yù)后好?;瘜W(xué)、支持治療和自體造血干細(xì)胞移植可延長MM患者壽命。年輕MM患者異基因造血干細(xì)胞移植可治愈。

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