誤診為Crohn病的腸結(jié)核臨床報(bào)告

李學(xué)軍,楊海青,何 剛,郭宏日

我國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，2014年全球新發(fā)結(jié)核病960萬(wàn)例，因結(jié)核病死亡150萬(wàn)例,2015年我國(guó)新發(fā)結(jié)核病例數(shù)僅次于印度和印度尼西亞，位居全球第3位[1]。腸結(jié)核是由于結(jié)核分枝桿菌侵犯腸道所引起的慢性和特異性的炎癥，現(xiàn)其仍然是威脅全球人群健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，近年來(lái)世界范圍內(nèi)腸結(jié)核發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2]。Crohn病是一種病因不明慢性、反復(fù)發(fā)作性、非特異性的炎性肉芽腫性胃腸道疾病[3]。腸結(jié)核與Crohn病臨床特點(diǎn)及內(nèi)鏡下表現(xiàn)有很大相似性，臨床常常難以鑒別,從而造成誤漏診現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道腸結(jié)核誤診為Crohn病的概率較高[4]，因此明確二者診斷及鑒別診斷要點(diǎn),分析其誤診原因并總結(jié)防范誤診措施，具有重要的臨床意義。本研究回顧分析2017年2月—2018年4月中部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院收治的病程中曾一度誤診為Crohn病的腸結(jié)核3例的臨床資料，旨在降低臨床誤診率，提高診斷正確率。

1 病例資料

【例1】男，58歲。因間斷右下腹隱痛、體質(zhì)量減輕6個(gè)月就診?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷右下腹部隱痛、體質(zhì)量減輕，受涼后加重，每日解黃褐色軟便1或2次，可自行緩解。病程中無(wú)發(fā)熱、咳嗽、盜汗、腹瀉、口腔潰瘍，無(wú)皮膚結(jié)節(jié)性紅斑，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛及眼部不適等癥狀。既往身體健康，無(wú)結(jié)核病史及相關(guān)接觸史。查體：體溫37.0℃,脈搏87/min,呼吸19/min,血壓101/63 mmHg。體質(zhì)量指數(shù)17.1 kg/m2。心肺檢查未見(jiàn)異常；腹軟，右下腹輕壓痛，無(wú)反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白100 g/L，余血常規(guī)、尿便常規(guī)、肝腎功能、紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白檢查均正常；腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、癌抗原(CA)19-9及CA125均(-)；結(jié)核桿菌純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)(-)；結(jié)核抗體(-)。胸部X線及腹部彩色多普勒超聲等檢查均未見(jiàn)明顯異常。腸鏡檢查示回盲部顆粒樣不規(guī)則隆起，潰瘍形成(呈環(huán)形)，1.4 cm×2.4 cm；腸鏡病理檢查示黏膜慢性炎伴少許壞死組織。診斷：Crohn病可能性大。予美沙拉嗪腸溶片1 g每日3次口服+左氧氟沙星0.3 g每日1次靜脈滴注，治療4周。復(fù)查腸鏡示回盲部病變較前無(wú)明顯改善，再次行腸鏡病理檢查示大腸黏膜慢性炎伴急性炎，固有層淋巴組織顯著；免疫組織化學(xué)染色示CD3(+)，CD20(+)，CD68(組織+)，CK(腺上皮+)，PAS及抗酸染色(-)?？紤]Crohn病可能性大，繼續(xù)予上述治療6個(gè)月后腹痛仍持續(xù)存在。遂轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)貍魅静?zhuān)科醫(yī)院行結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)(+)，懷疑結(jié)核病，予異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四聯(lián)診斷性抗結(jié)核治療，癥狀很快緩解，確診為大腸結(jié)核?？菇Y(jié)核治療1個(gè)月后腹痛基本緩解，體質(zhì)量增加4 kg；6個(gè)月后復(fù)查腸鏡示病灶消失，可見(jiàn)愈合后瘢痕形成，遂停藥，并囑每年復(fù)查腸鏡。連續(xù)2年復(fù)查腸鏡均未見(jiàn)異常。

【例2】男,44歲。因食欲不振、間斷右下腹隱痛、腹瀉5個(gè)月,午后低熱7 d入院。5個(gè)月前患者勞累后反復(fù)出現(xiàn)食欲不振、上腹部脹滿(mǎn)不適、右下腹隱痛、腹瀉和體質(zhì)量減輕等癥狀，予慶大霉素等藥物治療后癥狀緩解。7 d前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)午后低熱,體溫最高37.9℃,夜間可降至正常,伴大便次數(shù)增多(每日2或3次),呈黃色不成形糊狀,含少量黏液，未診治。后上述癥狀持續(xù)存在，遂就診我院。否認(rèn)結(jié)核病史及相關(guān)接觸史,無(wú)藥物過(guò)敏史。査體:體溫37.6℃,脈搏89/min,呼吸20/min,血壓102/64 mmHg。體質(zhì)量指數(shù)16.4 kg/m2。營(yíng)養(yǎng)不良,急性面容,皮膚及鞏膜無(wú)黃染。雙側(cè)腹股溝區(qū)可觸及0.6 cm×8.2 cm增大淋巴結(jié),質(zhì)韌,表面光滑,無(wú)粘連。心界不大,律齊；雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音；腹平軟,右下腹輕壓痛,無(wú)明顯反跳痛及肌緊張,未觸及腫塊,肝脾肋下未觸及，Murphy征(-),腸鳴音4/min。查血白細(xì)胞5.2×109/L,中性粒細(xì)胞0.675，血紅蛋白102 g/L,血小板270×109/L。腸鏡檢查示末段回腸環(huán)形潰瘍,回盲部、升結(jié)腸及乙狀結(jié)腸見(jiàn)節(jié)段性的不規(guī)則、大小不等的多發(fā)潰瘍,多發(fā)假性息肉形成,病變間黏膜基本正常，取活組織送病理檢查。以Crohn病收入院，查紅細(xì)胞沉降率22 mm/h；PPD試驗(yàn)16 mm/72 h；抗結(jié)核抗體(-)?；罱M織病理檢查回報(bào)示升結(jié)腸及乙狀結(jié)腸中、重度慢性炎性活動(dòng)期并慢性潰瘍形成,可見(jiàn)嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn),隱窩膿腫形成；黏膜深部及黏膜肌層見(jiàn)肉芽腫形成并小灶狀壞死,不能除外Crohn病。予柳氮磺吡啶每日4 g口服,治療1周后患者發(fā)熱無(wú)明顯變化,加潑尼松每日30 mg口服,次日患者熱型變化,晨起體溫升至38.2℃,考慮結(jié)核病。遂行胸部X線檢查示雙肺粟粒性結(jié)核灶,加行結(jié)腸病理組織抗酸染色示結(jié)核分枝桿菌(+)。遂修正診斷為腸結(jié)核。予異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四聯(lián)抗結(jié)核治療。1個(gè)月后患者體溫降至正常,腹部癥狀消失,精神飲食可,體質(zhì)量增加約6 kg；9個(gè)月后停藥。隨訪1年，復(fù)查胸部X線示肺結(jié)核灶鈣化，復(fù)查腸鏡示原發(fā)灶消失、可見(jiàn)愈合后瘢痕形成，患者無(wú)任何不適。

【例3】男,24歲。因間斷右下腹隱痛、腹瀉2個(gè)月，伴低熱3 d入院。2個(gè)月前患者因精神緊張、環(huán)境及飲食改變,出現(xiàn)間斷右下腹隱痛、腹瀉，稀水樣便,偶有黏液血便,每日3～5次,有餐后腹痛、痛后腹瀉、瀉后緩解的特點(diǎn),伴腹脹,食欲下降,乏力、消瘦,體質(zhì)量減輕約5 kg，3 d前出現(xiàn)低熱(37.3～37.5℃)遂就診我院。無(wú)結(jié)核病史及相關(guān)接觸史。查體:體溫37.5℃,脈搏90/min,呼吸18/min,血壓100/60 mmHg。體質(zhì)量指數(shù)16.2 kg/m2。意識(shí)清楚,慢性病容,精神萎靡,消瘦外觀。心、肺檢查無(wú)異常；腹平軟,右下腹輕壓痛，無(wú)反跳痛,肝脾肋下未觸及,移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音5/min。查血白細(xì)胞10.13×109/L,血紅蛋白108 g/L,血小板387×109/L;便常規(guī)示隱血試驗(yàn)(+),紅細(xì)胞103/HP,白細(xì)胞105/HP,膿細(xì)胞(++)。肝功能檢查示丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶40 U/L,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶28 U/L,總膽紅素5.2 μmol/L,總蛋白66.1 g/L,白蛋白32.5 g/L,白蛋白/球蛋白0.92。腎功能檢查示尿素2.61 mmol/L。結(jié)腸鏡檢查示插鏡至回盲部,回盲瓣紅腫僵硬,有小息肉,舒縮欠佳,回盲瓣口狹窄,內(nèi)鏡不能通過(guò),盲腸黏膜不平有充血及潰瘍,全結(jié)腸見(jiàn)多處橫形、縱形及不規(guī)則深潰瘍,部分腸段黏膜充血、水腫、出血,散在息肉,潰瘍間見(jiàn)正常黏膜,局部腸段似有狹窄,病變以回盲部、升結(jié)腸改變?yōu)橹?。腸鏡下取病變活組織送病理檢查。臨床考慮Crohn?。恳訡rohn病收入院，予依諾沙星每日0.4 g、替硝唑每日200 ml、氫化可的松每日200 mg、復(fù)方氨基酸每日250 ml靜脈滴注及美沙拉嗪腸溶片1.0 g每日4次口服抗感染、免疫調(diào)節(jié)和營(yíng)養(yǎng)支持等治療,病情一度好轉(zhuǎn),腹痛、腹瀉減輕,熱退，但第3天午后又發(fā)熱(38.2℃),予安痛定退熱。此時(shí)腸鏡病理檢查回報(bào)示結(jié)核性炎伴壞死及潰瘍形成，抗酸染色示結(jié)核分枝桿菌(+)。確診為腸結(jié)核，立即停止之前治療,予異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四聯(lián)抗結(jié)核治療,患者體溫漸降至正常，腹部癥狀改善,精神和飲食可,體質(zhì)量增加，6個(gè)月后停藥。隨訪1年，復(fù)查腸鏡示原發(fā)灶消失、可見(jiàn)愈合后瘢痕形成，患者無(wú)任何不適。

2 討論

2.1臨床特點(diǎn) 腸結(jié)核以青壯年發(fā)病為主，患者多有貧血、低蛋白血癥及體質(zhì)量減輕等營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)，與結(jié)核病消耗及進(jìn)食少有關(guān)[5]。本組3例為中青年，病初血紅蛋白100～108 g/L，體質(zhì)量均減輕。腸結(jié)核臨床表現(xiàn)多樣,以反復(fù)腹痛(多為右下腹)、腹瀉、低熱、體質(zhì)量減輕,食欲缺乏、盜汗為主,其次為腹脹、嘔吐、便秘[6]。本組3例均有間斷右下腹隱痛、體質(zhì)量減輕，2例病程中發(fā)熱并伴腹瀉；主要體征為腹部壓痛、腹部腫塊、腹膜刺激征、腹腔積液征。生育期婦女患腸結(jié)核時(shí)閉經(jīng)及月經(jīng)紊亂癥狀較突出，但本組無(wú)女性；腸結(jié)核患者腹痛性質(zhì)多為陣發(fā)性隱痛,部位以右下腹及臍周多見(jiàn)[7]，本組3例均為陣發(fā)性隱痛且皆發(fā)生于右下腹；發(fā)熱以中低熱為主，且多發(fā)于午后，本組3例中2例病程中發(fā)熱，均為低熱，且發(fā)熱時(shí)間大多在午后；腹瀉多為每日3～5次糊狀便或稀水便,無(wú)膿血,少數(shù)腸出血，本組3例中2例伴腹瀉，每日2～5次，偶見(jiàn)血便。

腸結(jié)核感染途徑主要為肺結(jié)核患者吞咽含有結(jié)核分枝桿菌的痰液；其次為血行播散，腹腔、盆腔結(jié)核病直接蔓延及淋巴管逆行播散[8]，本組3例應(yīng)為吞咽含有結(jié)核分枝桿菌的痰液所致。結(jié)核分枝桿菌侵入腸道后主要累及腸壁淋巴組織，以回盲部及末端回腸受累為多，空腸及近端回腸受累較少見(jiàn)，本組例1病變部位為回盲部，例2病變部位為回盲部、升結(jié)腸及乙狀結(jié)腸，例3病變部位為回盲部、升結(jié)腸。

2.2診斷及鑒別診斷 目前臨床診斷腸結(jié)核大多結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)或內(nèi)鏡檢查結(jié)果，以及活組織病理檢查結(jié)果；此外，紅細(xì)胞沉降率及PPD試驗(yàn)為腸結(jié)核非特異性檢查項(xiàng)目，對(duì)本病診斷價(jià)值不大，但紅細(xì)胞沉降率增快及PPD(+)可提示結(jié)核活動(dòng)，仍可作為本病重要的輔助診斷手段[9]。

筆者復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為具有以下特征者應(yīng)考慮腸結(jié)核：①有結(jié)核病史或肺結(jié)核密切接觸史或現(xiàn)患腸外結(jié)核；②青壯年有腹痛、腹瀉或便秘,有右下腹壓痛、腹部腫塊,伴發(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀；③結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)回腸末端或結(jié)腸不規(guī)則或環(huán)形潰瘍形成；④擬診Crohn病，治療效果不佳且癥狀反復(fù)發(fā)作甚至加重[10]。

臨床上腸結(jié)核和Crohn病常難以鑒別,二者臨床特點(diǎn)及內(nèi)鏡下表現(xiàn)有很大的相似性，易導(dǎo)致相互誤診。一般來(lái)說(shuō)午后發(fā)熱是結(jié)核病最常見(jiàn)表現(xiàn),但Crohn病也可出現(xiàn)類(lèi)似癥狀,甚至Crohn病患者發(fā)熱出現(xiàn)率還高于腸結(jié)核患者，且紅細(xì)胞沉降率與PPD試驗(yàn)在二者鑒別中也無(wú)特異性,僅可作為輔助鑒別診斷手段，本文例1即紅細(xì)胞沉降率與PPD試驗(yàn)均未發(fā)現(xiàn)異常。二者鏡下均可表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、節(jié)段性改變、腸腔狹窄、假性息肉、黏膜橋、回盲瓣受累。對(duì)于臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、內(nèi)鏡及病理檢查仍難鑒別腸結(jié)核或Crohn病者則有必要加行T-SPOT.TB，T-SPOT.TB可鑒別腸結(jié)核與Crohn病等非腸結(jié)核疾病，較PPD試驗(yàn)診斷腸結(jié)核的敏感度、特異度更高[11]。此外，對(duì)于此類(lèi)難以確診患者還可行診斷性抗結(jié)核治療，若治療3～6周后有效有助于診斷[12]。筆者回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)腸結(jié)核多伴有腸外結(jié)核灶，本組例2即發(fā)現(xiàn)雙肺粟粒性結(jié)核灶，且腸結(jié)核可在病變腸壁或腸系膜淋巴結(jié)找到結(jié)核分枝桿菌或干酪樣壞死，而Crohn病則不能找到。

2.3病例分析 本文例1為中年男性，因間斷右下腹隱痛、體質(zhì)量減輕就診，病程中無(wú)發(fā)熱、咳嗽、盜汗、腹瀉、口腔潰瘍，右下腹輕壓痛,查血紅蛋白降低，PPD試驗(yàn)(-)，胸部X線及腹部彩色多普勒超聲等影像學(xué)檢查均未見(jiàn)異常，腸鏡檢查示回盲部顆粒樣不規(guī)則隆起，潰瘍形成(呈環(huán)形)，腸鏡病理檢查示黏膜慢性炎伴少許壞死組織，綜合以上初步診斷為Crohn病，予美沙拉嗪腸溶片聯(lián)合左氧氟沙星治療，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)貍魅静?zhuān)科醫(yī)院行T-SPOT.TB試驗(yàn)(+)，并行異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯(lián)診斷性抗結(jié)核治療，病情很快好轉(zhuǎn)，方確診為大腸結(jié)核。

例2為中年男性，因食欲不振、間斷右下腹隱痛、腹瀉5個(gè)月,午后低熱7 d入院，否認(rèn)結(jié)核病史及相關(guān)接觸史,右下腹輕壓痛,查血紅蛋白降低(102 g/L),腸鏡檢查示回盲部、升結(jié)腸及乙狀結(jié)腸見(jiàn)節(jié)段性的不規(guī)則、大小不等的多發(fā)潰瘍,血紅細(xì)胞沉降率增快(22 mm/h)，結(jié)合腸鏡病理檢查結(jié)果不能除外Crohn病，予柳氮磺吡啶聯(lián)合潑尼松治療，原有熱型被打亂,以Crohn病難以解釋,因此考慮結(jié)核病，行胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)粟粒性肺結(jié)核病灶,加行結(jié)腸病理組織抗酸染色示結(jié)核分枝桿菌(+)，遂修正診斷為腸結(jié)核,予異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四聯(lián)抗結(jié)核治療病情明顯好轉(zhuǎn)。

例3為青年男性，因間斷右下腹隱痛、腹瀉2個(gè)月,伴低熱3 d就診，無(wú)結(jié)核病史及相關(guān)接觸史,入院時(shí)體溫37.5℃，體質(zhì)量減輕，查體右下腹輕壓痛，查血紅蛋白低下(108 g/L)，便隱血試驗(yàn)(+)，腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)回盲部、升結(jié)腸病變，臨床以Crohn病收入院，予抗感染、免疫調(diào)節(jié)、營(yíng)養(yǎng)支持等治療病情一度好轉(zhuǎn)，腹痛、腹瀉減輕及熱退，但第3天午后又出現(xiàn)中度熱，待腸鏡病理檢查回報(bào)方確診腸結(jié)核，予異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四聯(lián)抗結(jié)核治療病情明顯好轉(zhuǎn)。

2.4誤診原因分析

2.4.1流行病學(xué)特點(diǎn)不明確：近年結(jié)核病發(fā)病率雖有提高，但腸結(jié)核發(fā)病率仍較低，且具有散在、偶發(fā)的特點(diǎn)，發(fā)病地域及人員無(wú)特異性，導(dǎo)致臨床醫(yī)生警惕性不高；加之本文3例均無(wú)結(jié)核病史及相關(guān)接觸史，接診醫(yī)生慣性思維，首先考慮常見(jiàn)病、多發(fā)病，導(dǎo)致誤診的發(fā)生。

2.4.2臨床表現(xiàn)無(wú)特異性：腸結(jié)核臨床表現(xiàn)多樣，主要以腹痛、腹瀉、低熱、消瘦、食欲缺乏、腹脹、嘔吐和便秘為主，常與Crohn病難以鑒別，尤其是以右下腹疼痛為主要表現(xiàn)就診者，本組均有間斷右下腹隱痛。部分腸結(jié)核患者結(jié)核中毒癥狀不典型，無(wú)發(fā)熱，本文例1即無(wú)發(fā)熱，導(dǎo)致病初接診醫(yī)生未考慮到結(jié)核病可能。有文獻(xiàn)報(bào)道Crohn病也可出現(xiàn)午后發(fā)熱癥狀，甚至發(fā)熱比例還要高于腸結(jié)核(69.4% vs 28.6%)[13]。本文例2和例3病初均有發(fā)熱，接診醫(yī)生考慮Crohn病并發(fā)細(xì)菌感染亦可出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，因而初期診斷為Crohn病。

2.4.3內(nèi)鏡表現(xiàn)多樣性：腸結(jié)核鏡下表現(xiàn)與Crohn病極其相似，難以區(qū)分。二者鏡下均可表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、節(jié)段性改變、腸腔狹窄、假性息肉、黏膜橋、回盲瓣受累，典型的腸結(jié)核內(nèi)鏡下表現(xiàn)為回盲部黏膜充血、水腫,潰瘍形成(常呈環(huán)形、邊緣呈鼠咬狀),而Crohn病鏡下可見(jiàn)病變呈節(jié)段性分布,為裂隙潰瘍,潰瘍周?chē)つふ；蛟錾戍Z卵石樣[14]。本文例1腸鏡檢查示回盲部顆粒樣不規(guī)則隆起，潰瘍形成(呈環(huán)形)；例2腸鏡下除可見(jiàn)末段回腸環(huán)形潰瘍,尚可見(jiàn)較多不規(guī)則潰瘍病變及多發(fā)假性息肉形成,且上述病變呈典型節(jié)段性分布,病變間結(jié)腸黏膜基本正常；例3腸鏡檢查示回盲瓣紅腫僵硬,有小息肉,回盲瓣口狹窄,盲腸黏膜不平有充血及潰瘍,全結(jié)腸見(jiàn)多處橫形、縱形及不規(guī)則深潰瘍,部分腸段黏膜充血、水腫、出血,散在息肉,潰瘍間見(jiàn)正常黏膜。3例上述表現(xiàn)均符合Crohn病病變節(jié)段性分布的特點(diǎn)，加之內(nèi)鏡醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，缺乏鑒別診斷的能力，造成診斷錯(cuò)誤，而臨床醫(yī)生盲從內(nèi)鏡醫(yī)生診斷而導(dǎo)致誤診的發(fā)生。

2.4.4病理標(biāo)本取材陽(yáng)性率低：腸鏡病理檢查是腸結(jié)核確診的關(guān)鍵，但有文獻(xiàn)報(bào)道其診斷敏感度及特異度不高，原因多為取材陽(yáng)性率低[15]。腸結(jié)核病變部位多位于黏膜下層，導(dǎo)致腸鏡下反復(fù)活組織病理檢查陽(yáng)性率較低。本文例1即是如此，因腸鏡檢查取材陽(yáng)性率低，造成病理檢查結(jié)果傾向于Crohn病，遂導(dǎo)致誤診的發(fā)生；而例2、例3未發(fā)生此結(jié)果，待腸鏡病理檢查結(jié)果回報(bào)方確診或疑診腸結(jié)核。

2.4.5未及時(shí)行胸部影像學(xué)檢查：有文獻(xiàn)指出部分腸結(jié)核患者有腸外轉(zhuǎn)移結(jié)核灶，以肺部居多[16]。本文例2即具有，但因接診醫(yī)生病初未考慮結(jié)核病可能，沒(méi)能及時(shí)行胸部影像學(xué)檢查，導(dǎo)致未及時(shí)發(fā)現(xiàn)腸外(肺部)轉(zhuǎn)移結(jié)核灶，待腸鏡病理檢查結(jié)果回報(bào)及相應(yīng)治療效果不佳后，行胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)雙肺粟粒性結(jié)核灶,并加行結(jié)腸病理組織抗酸染色示結(jié)核分枝桿菌(+)，方確診腸結(jié)核。

2.5防范誤診措施

2.5.1加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)腸結(jié)核認(rèn)識(shí)：加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)腸結(jié)核相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，熟知本病的臨床特點(diǎn)、診斷及鑒別診斷要點(diǎn)。對(duì)無(wú)明顯原因腹痛、腹瀉、大便習(xí)慣改變、腹部腫塊者，在詢(xún)問(wèn)病史的同時(shí)，應(yīng)特別注意是否伴有低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀，考慮到腸結(jié)核的可能，必要時(shí)行進(jìn)一步的針對(duì)性檢查。

2.5.2熟練掌握腸結(jié)核內(nèi)鏡下特點(diǎn)：腸結(jié)核的典型內(nèi)鏡特點(diǎn)是環(huán)形潰瘍，潰瘍周?chē)つこ适笠?；Crohn病的特征性?xún)?nèi)鏡表現(xiàn)是縱性潰瘍、黏膜呈鋪路石樣改變，腸腔狹窄，且病變呈節(jié)段性分布特點(diǎn)。內(nèi)鏡及臨床醫(yī)生應(yīng)熟知二者的內(nèi)鏡下特點(diǎn)，仔細(xì)閱片，認(rèn)真鑒別。當(dāng)部分患者內(nèi)鏡表現(xiàn)無(wú)特異性、診斷困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)送病理檢查以確診。

2.5.3提高腸鏡下活組織病理檢查檢出率：腸鏡活組織病理檢查找到干酪樣壞死性肉芽腫及抗酸桿菌染色陽(yáng)性是診斷腸結(jié)核的重要方法，特異性較高。但常規(guī)活組織病理檢查標(biāo)本受取材深度及標(biāo)本數(shù)量的影響，陽(yáng)性率較低，常給確診帶來(lái)一定困難。腸鏡檢查時(shí)在潰瘍底部和邊緣及增生組織頂部深鑿式大量取材，或反復(fù)多次取材，可極大提高腸鏡病理檢查陽(yáng)性率[17]。

2.5.4必要時(shí)行診斷性抗結(jié)核治療：對(duì)于疑診腸結(jié)核且診斷困難者應(yīng)在患者和(或)其家屬知情同意的原則下行診斷性抗結(jié)核治療，待治療3～6周后癥狀緩解，復(fù)查腸鏡示病灶減小或消失，可明確診斷腸結(jié)核[18]。

總之，腸結(jié)核與Crohn病臨床特點(diǎn)及內(nèi)鏡下表現(xiàn)極其相似，加之部分腸結(jié)核患者結(jié)核中毒癥狀不典型，極易相互誤診。臨床及內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腸結(jié)核認(rèn)識(shí)，仔細(xì)問(wèn)診及閱片，熟知其鑒別診斷要點(diǎn)，必要時(shí)行內(nèi)鏡病理檢查和(或)診斷性抗結(jié)核治療，以降低其臨床誤診率，及時(shí)確診，改善患者預(yù)后。