量表評(píng)分和定量感覺(jué)檢查在中醫(yī)藥診治2型糖尿病周圍神經(jīng)病變中應(yīng)用的研究進(jìn)展*

趙進(jìn)東，余嬋娟，牛云飛，徐華兵，吳吉萍，刁小川，方朝暉，

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，合肥 230031；3.安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院，合肥 230038）

糖尿病慢性并發(fā)癥中周圍神經(jīng)病變的發(fā)病率較糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病要高，典型的臨床癥狀出現(xiàn)的也早。然由于2型糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）的檢測(cè)方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一，其患病率在10%～96%，差異較大[1]。在DPN中以遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變最多見(jiàn)，表現(xiàn)為雙側(cè)肢體尤其是下肢的疼痛、麻木、感覺(jué)障礙等。非對(duì)稱的可以表現(xiàn)單側(cè)的麻木或疼痛。近端病變主要為一側(cè)下肢近端嚴(yán)重疼痛，甚則進(jìn)展為肌無(wú)力和肌萎縮。局灶病變可以表現(xiàn)為上瞼下垂、面癱、眼球固定等[2]。上述的癥狀、體征嚴(yán)重的影響了DPN患者的生存質(zhì)量。如患者的身體健康指數(shù)、心理健康指數(shù)和身體機(jī)能指數(shù)。為了客觀的評(píng)估DPN臨床治療效果，國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出了神經(jīng)癥狀評(píng)分（NSS）系統(tǒng)、神經(jīng)缺陷評(píng)分（NDS）系統(tǒng)、密歇根神經(jīng)病變篩查（MNSI）系統(tǒng)、多倫多臨床評(píng)分（TCSS）系統(tǒng)等以及無(wú)創(chuàng)的定量感覺(jué)檢查（QST）系統(tǒng)，以期定量判斷[3]。對(duì)于糖尿病患者采用量表評(píng)分來(lái)篩選DPN的患者，測(cè)試非常簡(jiǎn)單，可以被臨床醫(yī)務(wù)工作者廣泛應(yīng)用推廣。無(wú)創(chuàng)的OST系統(tǒng)可以使結(jié)果更加客觀化，同時(shí)避免肌電圖的檢查給患者帶來(lái)疼痛等不適感，增加患者定期評(píng)估DPN的依存性。

1 神經(jīng)癥狀評(píng)分（NSS）系統(tǒng)

NSS包括：感覺(jué)乏力、酸痛為1分，麻木、不同性質(zhì)的疼痛為2分，無(wú)為0分；小腿為1分，足部為2分，其他部位無(wú)分；癥狀僅白天出現(xiàn)為0分，夜晚也出現(xiàn)為1分，夜晚病情加重為2分，若影響睡眠再加1分；若坐或躺可緩解為0分，站立緩解為1分，行走緩解為2分。Boulton AJ等[4]研究顯示NSS系統(tǒng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為輕度DPN的分值為3～4分，中度為5～6分，重度為 7～9分，＜3分為無(wú)。

Bailey等[5]通過(guò)針灸刺激伏兔、上巨虛、沖陽(yáng)、漏谷、陰陵泉等穴位觀察對(duì)DPN的有效性，研究結(jié)果顯示針刺治療組與對(duì)照組比較，可以緩解NSS中的疼痛，灼痛，刺痛感，以及麻木和其他異常感的癥狀。Jeon等[6]觀察選擇八風(fēng)、太沖、足三里、陰陵泉、陽(yáng)陵泉等12個(gè)穴位進(jìn)行針刺，干預(yù)8周后，治療組NSS分由7.99分降為4.95分，但前后對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。胡一俊等[7]選用自擬養(yǎng)陰化瘀通痹方治療DPN患者14 d，研究結(jié)果顯示自擬養(yǎng)陰化瘀通痹方組NSS由治療前4.88分減少到4.29分，與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 神經(jīng)缺陷評(píng)分（NDS）系統(tǒng)

NDS系統(tǒng)為：踝反射單側(cè)正常為0分，減退為1分，缺失為2分；溫度覺(jué)、針刺覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)正常為0分，減弱或缺失均為1分。若雙側(cè)分別合計(jì)分值。Young等[8]研究顯示NDS系統(tǒng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為輕度DPN的分值為 3～5分，中度為 6～8分，重度為 9～10分，＜3分為無(wú)。

Bailey等[5]通過(guò)針灸刺激涌泉、太溪、筑賓、中封、膝關(guān)、陽(yáng)陵泉、光明等穴位觀察對(duì)DPN的有效性，研究結(jié)果顯示治療組與對(duì)照組比較，雖然可以將治療前NDS的5.2分，在治療10周后降為4.9分，但在研究期間發(fā)生變化很不明顯。

3 密歇根神經(jīng)病變篩查（MNSI）系統(tǒng)

MNSI系統(tǒng)的癥狀評(píng)分包括：1）腿部或足部有無(wú)麻木感。2）腿部或足部既往有無(wú)灼痛感。3）足部有無(wú)觸覺(jué)過(guò)敏。4）腿部或足部有無(wú)痙攣感。5）腿部或足部有無(wú)針刺痛。6）當(dāng)被褥接觸皮膚時(shí)有無(wú)疼痛感。7）洗澡時(shí)，能否感知水溫的變化。8）足部既往有無(wú)潰瘍。9）醫(yī)生診斷過(guò)您是否有糖尿病神經(jīng)病變。10）是否會(huì)感到全天疲勞。11）夜間癥狀是否會(huì)更嚴(yán)重。12）走路時(shí)下肢是否受過(guò)傷。13）走路時(shí)能否感覺(jué)到足的存在。14）足部皮膚是否會(huì)干燥并裂開(kāi)。15）既往是否有被截肢手術(shù)。有為1分，無(wú)為0分。MNSI系統(tǒng)的體征評(píng)分包括：?jiǎn)蝹?cè)足外觀正常為0分，有畸形、異常（畸形、干燥、胼胝、感染、開(kāi)裂）為1分；單側(cè)有足潰瘍?yōu)?分，無(wú)為0分；單側(cè)踝反射正常為0分，減退為0.5分，消失為1分；單側(cè)振動(dòng)覺(jué)正常為0分，減退為0.5分，消失為1分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：癥狀評(píng)分≥7分，體征評(píng)分≥2分，即可診斷DPN。

Feldman等[9]研究發(fā)現(xiàn)MNSI系統(tǒng)測(cè)試的靈敏度和特異性分別為80%和95%。Tsai-I等[10]應(yīng)用黃芪桂枝五物湯加減治療DPN 56例，治療12周后，減少M(fèi)NSI 28.05±14.65分，與對(duì)照組比較，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Jin等[11]觀察糖痹方治療DPN患者的臨床療效的研究中將MNSI作為主要療效指標(biāo)。

4 多倫多臨床評(píng)分（TCSS）系統(tǒng)

TCSS系統(tǒng)的癥狀評(píng)分包括：足部疼痛、麻木、針刺感、無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)有為1分，無(wú)為0分。上肢有相似癥狀為1分，無(wú)為0分。其神經(jīng)反射評(píng)分包括：膝反射、踝反射出現(xiàn)反射消失為2分，減退為1分，正常為0分。其感覺(jué)功能評(píng)分包括：針刺痛覺(jué)、觸覺(jué)、溫度覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)中每出現(xiàn)一項(xiàng)異常為1分，無(wú)異常為0分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：≤5分為無(wú)神經(jīng)病變，輕度神經(jīng)病變?yōu)?～8分；中度神經(jīng)病變?yōu)?～11分，重度神經(jīng)病變?yōu)椤?2分。劉鳳等[12]研究發(fā)現(xiàn)TCSS≥6分作為DPN的合適截?cái)帱c(diǎn)，其診斷正確率為76.7%，靈敏度為77.2%，特異度為75.6%。

Fan等[13]在開(kāi)展的糖痹外洗方治療DPN時(shí)選擇了TCSS系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法作為主要的臨床療效觀察指標(biāo)。馬國(guó)慶等[14]應(yīng)用溫針灸治療32例陽(yáng)虛寒凝、絡(luò)脈瘀阻型DPN患者4周后，溫針灸組TCSS評(píng)分為（8.90±3.81）分，與常規(guī)針刺組(12.23±2.97）分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。劉杰等[15]觀察芪桂類方內(nèi)外合治31例氣陰兩虛兼痰瘀阻絡(luò)型DPN患者，臨床有效率的評(píng)價(jià)以TCSS評(píng)分下降≥5分為顯效，評(píng)分下降≥3分為有效，評(píng)分下降＜3分為無(wú)效。治療2、3月后試驗(yàn)組TCSS評(píng)分改善總有效率分別為62.1%、82.8%，與對(duì)照組的總有效率分別為33.3%、56.7%比較，均有顯著性差異。Xie等[16]應(yīng)用刮痧治療60例DPN患者，刮痧治療組治療前TCSS為8.72分，干預(yù)12周后，TCSS為5.24分，研究結(jié)果顯示刮痧能明顯改善DPN患者的癥狀及體征。

5 定量感覺(jué)檢查（QST）系統(tǒng)

定量感覺(jué)檢查（QST）系統(tǒng)的評(píng)估包括：一種無(wú)創(chuàng)的既敏感又特異的感覺(jué)神經(jīng)定量檢測(cè)技術(shù)目前廣泛應(yīng)用于DPN的診斷評(píng)估[17-18]，只需將導(dǎo)電液均勻地涂抹在電極片上，選擇需檢測(cè)神經(jīng)所對(duì)應(yīng)的體表部位通過(guò)檢測(cè)設(shè)備在三種頻率（2kHz、250Hz、5Hz）下測(cè)感覺(jué)電流閾值（CPT）值。如第三腳趾趾背測(cè)量腓淺神經(jīng)、第五腳趾外側(cè)測(cè)量腓腸神經(jīng)。1CPT單位等于0.01 mA。系統(tǒng)根據(jù)結(jié)果會(huì)進(jìn)行評(píng)估及分級(jí)，從而判定患者神經(jīng)是否損傷及損傷階段。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：CPT測(cè)試值分級(jí)為0為正常，1.00～7.00為神經(jīng)損傷早期，7.00～12.00為神經(jīng)損傷中后期。DPN以小纖維受累為主，鄒藝等[19]研究顯示QST系統(tǒng)在DPN診斷中的靈敏度，較肌電圖檢查更高，可以發(fā)現(xiàn)早期的DPN患者。王蕓等[20]觀察復(fù)方丹參滴丸干預(yù)DPN患者6個(gè)月，治療組雙下肢250 Hz、5 Hz時(shí)CPT值較對(duì)照組明顯改善，顯示復(fù)方丹參滴丸可明顯降低DPN患者感覺(jué)神經(jīng)的CPT值，從而改善病情。

6 討論

綜上所述，如果DPN患者中能夠開(kāi)展中醫(yī)證候特點(diǎn)、中醫(yī)證候積分等與以上檢查方法進(jìn)行相關(guān)性分析，探索DPN患者中的哪一證型、哪一癥狀或體征結(jié)合量表評(píng)分或定量感覺(jué)檢查使診斷的敏感性與特異性均得到提升，意義重大。同時(shí)，在中醫(yī)藥運(yùn)動(dòng)療法、中藥、針灸、刮痧等措施的干預(yù)下，臨床癥狀指標(biāo)及量表評(píng)分值或CPT值得到客觀的減少，并在大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中得到驗(yàn)證，這將對(duì)中醫(yī)藥診斷、防治DPN水平的提升具有重要的意義[21]。