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    邵長(zhǎng)榮教授治療呼吸系統(tǒng)疾病經(jīng)驗(yàn)舉隅

    2020-12-20 11:52:33朱曉宏
    關(guān)鍵詞:支氣管教授患者

    龔 麗,朱曉宏

    (上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院,上海 200445)

    由于大氣污染、吸煙、工業(yè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展導(dǎo)致的理化因子吸入及人口老齡化,呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率明顯升高。呼吸系統(tǒng)疾病是一種常見病、多發(fā)病,主要病變部位在氣管、支氣管、肺部及胸腔。邵長(zhǎng)榮教授是上海市首批名老中醫(yī),著名的中西醫(yī)結(jié)合呼吸病專家,從事臨床、教學(xué)工作近60年,醫(yī)術(shù)精湛。邵教授擅長(zhǎng)治療肺系疾病,自1962年起對(duì)常見肺部疾病,如肺結(jié)節(jié)、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫以及矽肺等進(jìn)行臨床研究和治療。

    邵教授認(rèn)為哮喘有宿根,日久會(huì)耗傷肺氣累及心腎,重者導(dǎo)致陽(yáng)氣暴脫危及生命。哮喘發(fā)作期要分寒、熱,寒哮選用小青龍湯溫肺化飲,熱哮用白果定喘湯或麻杏石甘湯,再酌情選用疏肝宣肺、通腑逐痰、利濕瀉肺等法。緩解期重視扶正補(bǔ)虛。肺脹是一種久咳致痰瘀夾雜、濁氣交阻的肺病,病重則痰迷心竅、神識(shí)昏迷或心陽(yáng)衰竭陽(yáng)氣外脫。多見于肺氣腫、肺心病,治療當(dāng)以清肺化痰、順氣活血為主,必要時(shí)補(bǔ)腎納氣。肺痿在《素問(wèn)》中提及“肺熱葉焦,則皮毛虛弱急薄,著則生痿躄也”,多見于慢性氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核伴肺不張等。肺痿由久咳傷陰演變而來(lái),多見于陰虛燥熱型體質(zhì),治療多以潤(rùn)肺保津益氣為主。肺癆以正虛發(fā)病為本,外邪癆蟲乘虛而入,一旦感受肺癆蟲,極易轉(zhuǎn)變?yōu)殛幪?。治療上曾用“芩部丹”抗癆殺蟲,同時(shí)養(yǎng)陰清肺。下面筆者將隨邵教授診療過(guò)程中總結(jié)的典型病例進(jìn)行歸納分析。

    1 慢性支氣管炎,阻塞性肺氣腫

    患者男性,65歲,2011年8月8日就診。主訴:反復(fù)咳嗽、咯痰、氣喘6年。有吸煙史,患者冬季發(fā)作頻繁,發(fā)作時(shí)多有咳嗽、咯白黏痰,胸悶、氣急等表現(xiàn);緩解期以氣喘,動(dòng)則加重為主。行胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT),明確診斷為“慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫”。否認(rèn)糖尿病、心腦血管疾病史??滔拢荷袂澹人?,咯白痰,量少,氣喘尤甚,活動(dòng)后加重,口干,腰酸,乏力,大便溏,夜尿4次/晚,寐欠安。舌黯紅胖,苔黃膩,脈細(xì)濡。邵教授考慮患者腎氣虧虛、肝木不平、痰濁阻肺,治宜補(bǔ)腎平肝、化痰平喘。方用三桑腎氣湯加味:桑白皮9 g,桑椹9 g,桑寄生9 g,青皮9 g,陳皮9 g,半夏9 g,射干9 g,胡頹子葉9 g,桑葉 9 g,款冬花 9 g,荊芥 9 g,防風(fēng) 9 g,生白術(shù)12 g,茯苓 12 g,淮小麥 30 g,炙甘草 9 g,大棗 9枚、薏苡仁9 g,砂仁3 g,白豆蔻3 g。每日1劑。服14劑后,咳嗽、咳痰較前減輕;氣急轉(zhuǎn)順,精神好轉(zhuǎn);大便成形,夜尿數(shù)量減少,寐轉(zhuǎn)安。繼續(xù)服用上方加減半月,鞏固療效。

    按語(yǔ):慢性氣管炎是由于感染或非感染因素引起的氣管、支氣管黏膜及周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床以咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)。病理特點(diǎn)是支氣管腺體增生、黏液分泌增多。疾病進(jìn)展可出現(xiàn)終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣道彈性減退,過(guò)度膨脹、充氣和肺容積增大或同時(shí)伴有氣道壁破壞的病理狀態(tài),形成阻塞性肺氣腫,出現(xiàn)呼吸困難。屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“肺脹”的范疇。該類疾病的發(fā)生與發(fā)展,與外邪侵襲和內(nèi)臟虧損有關(guān),特別是和肺、脾、肝、腎等臟腑的功能失調(diào)密切相關(guān)。

    本患者為老年男性,有吸煙史,吸煙能使支氣管上皮纖毛變短、不規(guī)則,纖毛運(yùn)動(dòng)障礙,降低局部抵抗力,削弱肺泡吞噬細(xì)胞的滅菌能力,同時(shí)引起支氣管痙攣,增加氣道阻力,使肺的御外能力減退[1]。外邪易犯肺,肺失宣降,痰濁阻塞胸肺,出現(xiàn)咳嗽、咳痰;病久,耗傷脾氣,水谷無(wú)以化生精微,聚濕生痰;氣血、津液流通需要肝氣的疏泄,久咳常有肝氣不舒的病機(jī)存在;腎主納氣,助肺以行呼吸,腎虛時(shí),吸入之氣不能經(jīng)肺下納于腎,則表現(xiàn)為氣喘,動(dòng)則愈甚;久病不愈,必傷于陰,出現(xiàn)腎陰虧虛。該患者屬于慢性支氣管炎的“遷延期”,邵教授予三桑腎氣湯為主方。方中“三?!敝干0灼ぁ⑸<纳?、桑椹,其中桑白皮瀉肺火與水氣而平喘;桑寄生、桑椹補(bǔ)腎納氣平喘,這三者為主藥。桑葉、荊芥、防風(fēng)解表散邪;陳皮、半夏、白術(shù)、茯苓、炙甘草、大棗、薏苡仁、砂仁、白豆蔻諸藥健脾化痰;射干利咽下氣;胡頹子葉斂肺平喘;款冬花潤(rùn)肺下氣;青皮疏肝理氣、散結(jié)消痰;甘麥大棗湯養(yǎng)心安神。該方宣肺氣以散表邪,和脾胃、降胃氣,通過(guò)“培土生金”[2],使氣血生化有源,阻斷痰濕形成之路;理肝氣,疏通氣血、津液的布散,防止痰飲內(nèi)聚;補(bǔ)腎以納腎氣,助金水相生。邵教授提及此類患者初起脾胃虛弱,需先健脾胃,之后方可補(bǔ)腎,否則脾不運(yùn)化,難以吸收精微。

    2 支氣管哮喘

    患者女性,50歲,2011年8月8日就診。因氣喘30年,加重1月就診,有哮喘病30余年,每年春冬之際必發(fā)作?;颊咴谒翰榉瓮夤δ芎椭夤芗ぐl(fā)試驗(yàn):肺通氣功能正常,支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。予阿斯美、沙丁胺醇等治療,癥狀未見明顯改善??滔拢盒貝灐饧?,咳嗽,痰多色白,時(shí)時(shí)汗出、腰膝酸軟,無(wú)胸痛,納呆,寐欠安,舌苔、苔薄,脈弦。有類風(fēng)關(guān)史。體檢:雙肺呼吸音稍粗,雙下肺可聞及哮鳴音。胸片示:雙肺紋理增多。邵教授考慮患者痰濕阻肺、瘀郁交結(jié),治宜和胃利濕、疏肝解郁、行氣活血。方用二陳湯加味:荊芥9 g,防風(fēng)9 g,赤芍18 g,白芍 18 g,射干 9 g,青皮 9 g,陳皮 9 g,半夏 9 g,竹茹 30 g,車前草 15 g,威靈仙 9 g,淮小麥 30 g,炙甘草 9 g,酸棗仁 9 g,牡丹皮 9 g,川楝子 9 g,懷牛膝12 g,延胡索 9 g,薏苡仁 15 g,豬苓 12 g,茯苓12 g。每日1劑。服14劑后,患者胸悶、氣急癥狀明顯緩解。予原方加疏肝理氣之品鞏固療效。

    按語(yǔ):支氣管哮喘是由多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥,屬于“哮證”范疇。邵教授提出哮喘專主于痰?!疤怠笔侨梭w內(nèi)津液不歸正化而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。痰的產(chǎn)生,主要是由于肺不能布散津液,脾不能運(yùn)化精微,腎不能蒸化水液,以致津液凝聚成痰,伏藏于肺,成為發(fā)病的潛在“宿根”[3]。古人云:“腎為生痰之本,脾為生痰之源,肺為貯痰之器?!毙蜗蟮卣f(shuō)明了肺、脾、腎三臟的功能失調(diào)是造成本病的主要病理基礎(chǔ),而脾腎陽(yáng)虛,特別是腎陽(yáng)衰憊是主要病因,“其標(biāo)在肺,其本在脾腎”是本病的主要特點(diǎn),所以健脾化痰、溫腎納氣是本病治本的關(guān)鍵。

    本患者為中年女性,有類風(fēng)關(guān)史及哮喘史多年。喘有宿根。邵教授認(rèn)為宿根產(chǎn)生的內(nèi)因多為遺傳獲得的先天性痰病體質(zhì);外因多樣。1)春、秋兩季氣候突變,感冒或吸入花粉、煙塵、塵螨、異味氣味。2)飲食不忌,貪食生冷、肥甘、海鮮蟹蝦等發(fā)物。3)情志失調(diào),過(guò)度勞累。痰受到外邪的引觸,痰隨氣升,阻塞氣道,肺氣宣降失常,出現(xiàn)痰鳴、呼吸困難[4]。方中二陳湯是燥濕化痰的基礎(chǔ)方,半夏辛溫性燥,善能燥濕化痰,和胃降逆,為君藥;陳皮理氣行滯,燥濕化痰;君臣相配,體現(xiàn)治痰先理氣,氣順則痰消之意。竹茹與半夏,有化痰、止嘔、安神作用,竹茹性涼而潤(rùn),善以寧神、開郁除煩,凡痰郁而化熱所致的心神不寧、心中悶亂不解者,用之最好;肝氣不舒,郁而化熱,易出現(xiàn)木火刑金的表現(xiàn),故予川楝子、延胡索、牡丹皮、青皮、赤白芍、酸棗仁等疏肝解郁、行氣活血、養(yǎng)血柔肝,使木火刑金的病理基礎(chǔ)得到糾正,保持氣機(jī)通暢,為緩解哮喘創(chuàng)造條件[5]。

    邵教授認(rèn)為女性具有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的特點(diǎn),病機(jī)多有心陰不足,肝氣失和。治療上邵教授喜加用甘麥大棗湯調(diào)節(jié)情志?!督饏T要略論注》:“小麥能和肝陰之客熱,而養(yǎng)心液,且有消煩利溲止汗之功,故以為君。甘草瀉心火而和胃,故以為臣。大棗調(diào)胃,而利其上壅之燥,故以為佐?!彼庪m三味,甘麥大棗湯除補(bǔ)心脾之外還兼治肝,潤(rùn)肺臟,調(diào)肝氣,躁止而病自除也。哮為痼疾,易受外邪誘發(fā),予荊芥、防風(fēng)解表散風(fēng),祛除外因;患者有類風(fēng)關(guān)病史,對(duì)癥予車前草、威靈仙、薏苡仁、豬苓除濕、利關(guān)節(jié);懷牛膝補(bǔ)益肝腎。組方如行軍布陣,只有面面俱到,臨床療效才能有很好的體現(xiàn)。

    3 支氣管擴(kuò)張,陳舊性肺結(jié)核

    患者男性,70歲,2011年8月8日就診。主訴:反復(fù)咳嗽、咯痰、氣喘6年。患者年輕時(shí)曾患有肺結(jié)核,經(jīng)抗癆治療痊愈。近6年來(lái)出現(xiàn)反復(fù)咳嗽,伴咳大量膿痰,偶有咯血??忍翟诔科?、傍晚時(shí)最多,每日可達(dá)200 mL,痰液可分層?;颊邥r(shí)有低熱、盜汗、乏力等表現(xiàn)。曾行胸部CT,提示“支氣管擴(kuò)張,陳舊性肺結(jié)核”??滔拢荷袂澹瑹┰?,咳嗽、咯黃痰,量多、分層,時(shí)有咯血痰,氣喘尤甚,活動(dòng)后加重,口干,腰酸,乏力,消瘦,寐欠安。舌紅,苔黃膩,脈弦有力。邵教授考慮患者表邪內(nèi)郁,少陽(yáng)樞機(jī)不利,以致肺失宣肅,痰飲停聚。治宜平肝清火,化痰解郁。方用柴胡清肺飲加味:鹿銜草12 g,黃芩12 g,連翹9 g,柴胡 9 g,青皮 9 g,陳皮 9 g,夏枯草 12 g,半夏 9 g,竹茹 30 g,白茅根 15 g,蘆根 15 g,仙鶴草 15 g,射干9 g,江剪刀草 9 g,百部 12 g,開金鎖 15 g,平地木12 g,功勞葉 12 g,神曲 9 g,谷芽 9 g,麥芽 9 g,薏苡仁18 g。每日1劑。服14劑后,咳嗽、咳痰較前減輕,已無(wú)咯血;氣急轉(zhuǎn)順,精神好轉(zhuǎn);寐轉(zhuǎn)安。繼續(xù)服用上方加減半月,鞏固療效。

    按語(yǔ):支氣管擴(kuò)張病程較長(zhǎng)。肺和支氣管后天感染是造成支氣管擴(kuò)張的主要病因。幼年患有麻疹、百日咳或肺炎病史,或有肺結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺纖維化等病史,易導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。肺組織慢性炎癥病變,如常見的肺結(jié)核,病灶愈合后形成纖維瘢痕組織,以及肺不張,均可造成支氣管管腔擴(kuò)大。90%患者常有咯血,程度不等。晚期可出現(xiàn)肺心病及心肺功能衰竭的表現(xiàn)。支擴(kuò)屬于中醫(yī)“咳嗽”“肺癰”“咯血”“痰證”等范疇。

    本患者久病不愈,肝氣郁而化火和邪火迫肺的癥狀突出。肝失疏泄,肝火偏旺,木火刑金,灼傷肺絡(luò),而出現(xiàn)肝火肺熱之咯血癥狀。邵教授認(rèn)為治療應(yīng)平肝清火為先,以阻止病情發(fā)展。柴胡清肺飲方中黃芩、連翹、鹿銜草、江剪刀草、夏枯草、功勞葉、開金鎖、平地木清三焦實(shí)熱,瀉肝肺郁熱;柴胡、青皮、陳皮疏肝理氣;射干、百部利咽下氣;白茅根、蘆根涼血、止血;半夏、竹茹、薏苡仁健脾化痰;仙鶴草益氣攝血;谷芽、麥芽補(bǔ)脾胃以杜生痰之源。邵教授認(rèn)為該類患者多有痰熱壅遏的病機(jī),“肺與大腸相表里”,需知曉大便情況,如有大便艱難,需釜底抽薪,通利腸道,以免腑氣不通而加重肺氣之壅塞[6]。

    肺系疾病病位在肺?!胺瓮夂掀っ?,邵教授的方中常用桑葉、荊芥、防風(fēng)等解表散邪,形成對(duì)外的第一道防線。呼吸系統(tǒng)疾病常見咳嗽、氣急,《黃帝內(nèi)經(jīng)》:“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也?!碑?dāng)五臟六腑的病機(jī)影響到肺的宣發(fā)肅降功能的時(shí)候,都可以出現(xiàn)肺系癥狀。此時(shí)需要根據(jù)患者的病機(jī),對(duì)癥治療才能從根本上改善患者的臨床表現(xiàn)。

    邵教授善于運(yùn)用“五行相生理論”來(lái)治療肺系疾病。文中邵教授治療的3個(gè)案例病種不同,每一種疾病在個(gè)體不同階段的治療中治療方法也有差異。典型病案1是慢支、肺氣腫患者,存在腎氣虧虛、肝木不平、痰濁阻肺的病機(jī),治宜補(bǔ)腎為主,疏肝、化痰、平喘為輔。邵教授重視“金降水生”,認(rèn)為肺氣肅降有助于腎藏精、納氣、主水之功,金降腎有生化之源,五行循環(huán)不止,諸癥得以改善;典型病案2是支氣管哮喘患者,哮為痼疾,易受外邪誘發(fā),予解表散風(fēng)為先,治療中重視脾腎之陽(yáng)的維護(hù),予以燥濕化痰、疏肝理氣。治療中邵教授重視“培土生金”,認(rèn)為脾主運(yùn)化,能夠化生氣血,傳輸精微以充肺,肺氣的強(qiáng)弱與脾的運(yùn)化精微有關(guān),故脾氣旺則肺氣充,肺的宣肅功能正常;典型病案3是支氣管擴(kuò)張患者,邵教授認(rèn)為該類疾病以肺熱、肝旺、痰濕為主要病機(jī)。肝氣升發(fā),肺氣肅降,關(guān)系到人體氣機(jī)的升降運(yùn)行?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“肺金制肝木之旺,理也。而肝中火盛,則金受火炎肺,失清肅之令矣。肝木之火愈旺,勢(shì)必橫行無(wú)忌,侵伐脾胃之土,肺之母家受敵,奚能顧金子之困窮。水無(wú)金生則水不能制火,三焦火熾。”治療以清降肺金、疏肝理氣為主,化痰逐濕為輔。

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