神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)從理論到實(shí)踐的飛躍

王寧

在神經(jīng)外科整體取得巨大進(jìn)步的過(guò)程中，神經(jīng)外科危重癥醫(yī)學(xué)是重要的參與者并起到非常關(guān)鍵性的作用。從國(guó)際視角回顧，神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)的建立與發(fā)展經(jīng)歷了一百多年的歷程，已經(jīng)建立了完整的理論并形成了規(guī)范化的臨床實(shí)踐[1]。相比較而言，我國(guó)則只有近20年的歷史，神經(jīng)重癥的許多理論還沒(méi)有落實(shí)到臨床實(shí)踐中。

一、神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)是隨著神經(jīng)外科專業(yè)化分工逐漸形成的學(xué)科

神經(jīng)外科各亞專業(yè)學(xué)科的逐漸形成是神經(jīng)外科學(xué)近年來(lái)長(zhǎng)足發(fā)展的標(biāo)志之一。在我國(guó)大型神經(jīng)外科中心，以疾病類型為主形成的亞專業(yè)，包括顱腦創(chuàng)傷、腦血管病、顱內(nèi)腫瘤、脊柱脊髓、小兒神經(jīng)外科、功能神經(jīng)外科等，以治療技術(shù)手段為主形成的血管內(nèi)介入、神經(jīng)內(nèi)窺鏡等，這些亞專業(yè)的神經(jīng)外科醫(yī)生專注于神經(jīng)系統(tǒng)性質(zhì)基本相同、或者解剖部位特殊的某一類疾病，從病理生理的基礎(chǔ)、解剖學(xué)研究以及獨(dú)特手術(shù)技術(shù)的運(yùn)用，可以給予神經(jīng)外科某一疾病提供系統(tǒng)性的治療，達(dá)到當(dāng)代最佳的治療效果。這些亞專業(yè)的形成，在精準(zhǔn)、精確治療的時(shí)代，極大地提升了復(fù)雜的神經(jīng)外科疾病臨床診療水平。在神經(jīng)外科這種專業(yè)化發(fā)展的進(jìn)程中，也形成了以治療神經(jīng)外科各種疾病類型中的危重癥、圍手術(shù)期高危病人的神經(jīng)外科危重癥專業(yè)，這一亞專業(yè)的主要工作范圍包括重型顱腦損傷、重癥動(dòng)脈瘤性下腔出血、自發(fā)性腦出血、急性腦血管閉塞等急重癥，也包括鞍區(qū)、顱底、腦干的巨大腫瘤，高分級(jí)腦血管畸形、高齡或者伴有原發(fā)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的神經(jīng)外科病人圍手術(shù)期，以及神經(jīng)外科術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥的病人[1]。神經(jīng)外科危重癥專業(yè)的目標(biāo)，就是降低神經(jīng)外科危重癥病人的死亡率，提高治愈率，使得高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、高齡病人的手術(shù)以及有嚴(yán)重并發(fā)癥的病人，獲得良好的預(yù)后。

二、神經(jīng)外科危重癥的觀念、理論與臨床實(shí)踐之間仍需架起一座橋梁

神經(jīng)外科危重癥理念與實(shí)踐仍存在巨大的鴻溝。一方面，神經(jīng)外科危重癥在臨床中的重要作用雖然已形成了共識(shí)，但我國(guó)神經(jīng)重癥病房及團(tuán)隊(duì)建設(shè)與實(shí)際需求仍有巨大的差距。我國(guó)人口基數(shù)龐大，需要治療的神經(jīng)外科危重癥病人數(shù)量較大。神經(jīng)腫瘤、脊柱脊髓、功能性神經(jīng)外科疾病等病人可以跨地域選擇醫(yī)療單位，而神經(jīng)外科危重癥病人主要依賴于一定地理范圍內(nèi)的神經(jīng)外科單位進(jìn)行救治。只有為數(shù)不多的大城市神經(jīng)外科中心建立了設(shè)備先進(jìn)、團(tuán)隊(duì)完整的神經(jīng)外科危重癥病房，與神經(jīng)外科整體發(fā)展不匹配。我國(guó)各地市、醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院，大多數(shù)神經(jīng)外科更注重先進(jìn)影像系統(tǒng)、導(dǎo)航設(shè)備、手術(shù)顯微鏡、內(nèi)鏡等器材的裝備與建設(shè)，而對(duì)專門(mén)的神經(jīng)外科重癥病房配置和醫(yī)生護(hù)士團(tuán)隊(duì)建設(shè)關(guān)注不夠，這是阻礙神經(jīng)外科重癥發(fā)展的現(xiàn)實(shí)障礙。另一方面，神經(jīng)外科重癥的醫(yī)生接受了神經(jīng)外科重癥的許多概念與理念，如隆德概念、顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測(cè)、腦灌注壓(CPP)的調(diào)節(jié)以及壓力反應(yīng)指數(shù)(PRx)、低溫治療、多模態(tài)神經(jīng)重癥監(jiān)測(cè)等[2-4]，都是國(guó)際和國(guó)內(nèi)神經(jīng)外科重癥學(xué)術(shù)交流中的熱點(diǎn)話題。遺憾的是，迄今為止，這些具有基礎(chǔ)理論性質(zhì)的研究成果，或者單中心臨床研究有效的治療方法，鮮有大樣本的、多中心的隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果來(lái)證實(shí)其有效性，同時(shí)，這些大多數(shù)來(lái)自于對(duì)顱腦創(chuàng)傷的基礎(chǔ)研究與實(shí)踐，是否在重癥出血性、缺血性腦血管病及其他類型重癥中同樣適用？因此，專業(yè)醫(yī)生需要在對(duì)神經(jīng)重癥基礎(chǔ)理論深刻理解的基礎(chǔ)上，通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究設(shè)計(jì)、規(guī)范化地在臨床進(jìn)行驗(yàn)證，對(duì)其適應(yīng)證、禁忌證以及臨床療效和療法相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行客觀評(píng)估，才能得出具有循證學(xué)依據(jù)的結(jié)果。

三、神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)向?qū)嵺`的飛躍需要持續(xù)努力

神經(jīng)外科學(xué)的發(fā)展史對(duì)神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有極大的啟示。1957年美國(guó)加州大學(xué)的Theodore Kurze醫(yī)生首次將顯微鏡應(yīng)用到神經(jīng)外科手術(shù)中，1958年Raymond Donaghy在美國(guó)伯靈頓創(chuàng)建了世界上第一個(gè)顯微神經(jīng)外科培訓(xùn)中心，1965年Gazi Yasargil教授師從Donaghy學(xué)習(xí)顯微外科技術(shù)。Yasargil將顯微神經(jīng)外科技術(shù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，持續(xù)培訓(xùn)全世界的神經(jīng)外科醫(yī)生學(xué)習(xí)顯微神經(jīng)外科技術(shù)；在神經(jīng)解剖學(xué)方面，建立了以腦池分離開(kāi)放為手術(shù)通道的微創(chuàng)技術(shù)；出版了系列的顯微神經(jīng)外科學(xué)專著，開(kāi)創(chuàng)了顯微神經(jīng)外科的新時(shí)代，Yasargil成為具有非凡影響力的神經(jīng)外科世紀(jì)偉人。神經(jīng)內(nèi)鏡專業(yè)的發(fā)展同樣如此，二十多年前神經(jīng)內(nèi)鏡開(kāi)始在神經(jīng)外科應(yīng)用時(shí)還存在質(zhì)疑，大多數(shù)也僅僅是作為手術(shù)中觀察術(shù)野的工具，獨(dú)立由內(nèi)鏡完成的手術(shù)很少，而當(dāng)今許多神經(jīng)外科手術(shù)可以由內(nèi)鏡獨(dú)立完成，垂體瘤更是成為首選內(nèi)鏡手術(shù)的疾病。可以說(shuō)，神經(jīng)內(nèi)鏡已成為神經(jīng)外科不可或缺的亞專業(yè)[5]。從顯微神經(jīng)外科、血管內(nèi)介入技術(shù)、內(nèi)鏡神經(jīng)外科的發(fā)展史，可以看到理論向?qū)嵺`的飛躍，需要不斷地研究學(xué)習(xí)本專業(yè)的知識(shí)與技術(shù)，豐富專業(yè)的理論基礎(chǔ)，不斷地對(duì)醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)，擴(kuò)大專業(yè)隊(duì)伍，不斷地進(jìn)行臨床實(shí)踐、從實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，最終成為一個(gè)成熟的亞專業(yè)。據(jù)本人的不完全檢索，國(guó)內(nèi)近年來(lái)發(fā)表了涉及神經(jīng)外科重癥疾病相關(guān)的專家共識(shí)近30篇，但大多數(shù)內(nèi)容沒(méi)有國(guó)內(nèi)的專業(yè)研究，說(shuō)明我們的臨床實(shí)踐還有較大差距。神經(jīng)外科重癥專業(yè)與神經(jīng)外科其他專業(yè)的診斷方法、干預(yù)手段雖有些不同，但學(xué)科發(fā)展的方式與方法具有一致性。因此，將神經(jīng)外科重癥理論向臨床實(shí)踐的飛躍，還需要從本學(xué)科其他亞專業(yè)汲取成功的經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)努力。

在我國(guó)，神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的重要性及作用，已經(jīng)得到各醫(yī)院管理者和神經(jīng)外科權(quán)威專家的廣泛認(rèn)知，具備了建設(shè)發(fā)展這一專業(yè)的行政基礎(chǔ)。專門(mén)從事神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)的臨床醫(yī)生肩負(fù)著學(xué)科進(jìn)步的直接責(zé)任，在臨床中應(yīng)以卓越的工作，使得危重癥病人有良好的預(yù)后，從而使其成為神經(jīng)外科中不可或缺的亞專業(yè)。神經(jīng)外科重癥，在不斷擴(kuò)大自身團(tuán)隊(duì)的同時(shí)，要精誠(chéng)合作，開(kāi)展多中心的交流與臨床研究，驗(yàn)證與豐富基礎(chǔ)理論，并以中國(guó)自身大量的臨床實(shí)踐，產(chǎn)出具有較高國(guó)際水平的臨床規(guī)范，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論向臨床實(shí)踐的跨越。