胰腺原發(fā)性神經(jīng)鞘瘤六例病理學(xué)特征

趙汝楠 錢煜平 蔣慧

海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，上海 200433

神經(jīng)鞘瘤又名雪旺細(xì)胞瘤(schwannomas)，最早由Cornil首次報(bào)道，常發(fā)生于頭頸部和四肢[1]，也可發(fā)生于腹膜后[2]等部位。消化系統(tǒng)的神經(jīng)鞘瘤較少，主要發(fā)生于胃[3]。胰腺的神經(jīng)鞘瘤非常罕見[4]，截止2020年4月國(guó)內(nèi)報(bào)道20余例，國(guó)外報(bào)道80余例[5-11]。神經(jīng)鞘瘤鏡下可見典型的A區(qū)(束狀區(qū))和B區(qū)(網(wǎng)狀區(qū))結(jié)構(gòu)且表達(dá)神經(jīng)源性標(biāo)志物S100、ABC、β-tub、NGFR、SOX10。但由于其發(fā)病率極低，同時(shí)缺乏典型的臨床癥狀，術(shù)前較易誤診。本研究回顧性分析胰腺神經(jīng)鞘瘤的病理學(xué)特征，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

資料和方法

一、一般資料

收集海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院2010年10月至2017年9月間胰腺手術(shù)患者檔案資料，通過關(guān)鍵詞“胰腺”、“神經(jīng)鞘瘤”檢索出6例神經(jīng)鞘瘤，由2名病理醫(yī)師共同復(fù)習(xí)相關(guān)臨床資料及病理切片，并電話隨訪6例患者術(shù)后生存情況，隨訪截至2020年1月31日。

二、方法

1．組織病理學(xué)檢查：所有腫瘤切除標(biāo)本均經(jīng)10%甲醛溶液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，連續(xù)切片，常規(guī)蘇木精-伊紅(HE)染色，光鏡觀察組織病理學(xué)改變。

2．蛋白表達(dá)檢測(cè)：采用免疫組織化學(xué)Envision法檢測(cè)間葉標(biāo)志物vimentin和神經(jīng)源性標(biāo)志物S100、ABC、β-tub、NGFR、SOX10及CD34、CD117的表達(dá)。以PBS代替一抗作為陰性對(duì)照，已知該抗體陽性的切片作為陽性對(duì)照。vimentin、S100、ABC、β-tub、NGFR、CD34、CD117表達(dá)以胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽性，SOX10表達(dá)以胞核內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽性?？箆imentin、S100、β-tub、SOX10、CD34、CD117抗體均為即用型抗體?？笰BC、NGFR一抗工作濃度為1∶100。所有一抗均購(gòu)于北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。Haoploy-HRP標(biāo)記的鼠、兔通用二抗為即用型抗體，購(gòu)于上海杰浩生物技術(shù)有限公司。具體操作步驟嚴(yán)格按照試劑說明書進(jìn)行。

結(jié) 果

一、臨床特征及隨訪資料

6例胰腺神經(jīng)鞘瘤患者均無明顯特征性癥狀，其中3例為體檢發(fā)現(xiàn)，2例出現(xiàn)上腹部脹痛或腰痛，1例為行結(jié)腸癌切除術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)。男女發(fā)病率為1∶2，發(fā)病年齡36～76歲，中位年齡48歲。術(shù)前影像學(xué)檢查提示6例均為單發(fā)，腫瘤位于胰頭1例，胰頸2例，胰體2例，胰尾部1例。術(shù)前診斷3例為實(shí)性假乳頭狀腫瘤，2例為漿液性囊腺瘤，1例為黏液性囊性腫瘤。6例患者均行手術(shù)切除，其中1例行腫瘤剜除術(shù)，4例行胰體尾+脾臟切除(1例加行膽囊切除術(shù)，1例加腸粘連松解術(shù))，1例行胰頭十二指腸切除術(shù)。6例患者預(yù)后情況均較好，術(shù)后分別隨訪10、7、6、4、3、3年，均未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

二、病理學(xué)特征

6例胰腺神經(jīng)鞘瘤均為單發(fā)，腫瘤最大徑2～6 cm，平均4.1 cm。腫瘤呈圓形或卵圓形，與周圍組織界清，包膜完整。3例為實(shí)性，3例為囊實(shí)性。切面呈淡黃色，半透明，可伴出血及囊性變。鏡下可見典型的A區(qū)(束狀區(qū))及B區(qū)(網(wǎng)狀區(qū))。束狀區(qū)由短束狀平行排列的雪旺細(xì)胞組成，細(xì)胞核呈梭形(圖1A)；網(wǎng)狀區(qū)由排列疏松、零亂的雪旺細(xì)胞組成，可見微囊形成(圖1B)。腫瘤間可見大而不規(guī)則的厚壁血管。部分腫瘤可見囊性變(圖1C)。部分腫瘤周圍可見淋巴細(xì)胞或淋巴濾泡形成 (圖1D) 。

三、免疫標(biāo)志物的表達(dá)

6例胰腺神經(jīng)鞘瘤腫瘤組織vimentin(圖2A)、S100(圖2B)、ABC、β-tub、SOX10均呈陽性表達(dá)，CD34、CD117均呈陰性表達(dá)；4例NGFR呈陽性表達(dá)，2例陰性表達(dá)。

胰腺神經(jīng)鞘瘤很罕見，它起源于穿過胰腺的自主性交感神經(jīng)或副交感神經(jīng)的神經(jīng)鞘膜上的雪旺細(xì)胞[12-13]。大多數(shù)神經(jīng)鞘瘤無明顯癥狀，部分可出現(xiàn)腹痛、腹脹，腰背部痛，偶見惡心、嘔吐等。神經(jīng)鞘瘤的發(fā)病年齡較廣，從20～87歲，中位年齡56.3歲，無性別差異[5]。該病大多是良性的[14]，極少數(shù)為惡性[10,15]，目前認(rèn)為，惡性神經(jīng)鞘瘤的發(fā)生可能與1型神經(jīng)纖維瘤病(neurofibromatosis type 1，NF1)相關(guān)[10]。

胰腺神經(jīng)鞘瘤的術(shù)前診斷十分重要，直接決定了手術(shù)方式和范圍。目前較常用的診斷方法包括影像學(xué)診斷和EUS-FNA。EUS-FNA可以在術(shù)前獲取腫瘤組織并進(jìn)行病理學(xué)診斷，但由于胰腺位于腹膜后，位置較深，且該操作較難掌握，故難以一次性穿刺得到滿意的腫瘤組織，應(yīng)用上具有一定的局限性[16]。常規(guī)影像學(xué)對(duì)術(shù)前診斷也有很大幫助。CT平掃可見富于細(xì)胞的Antoni A區(qū)，為界限清晰、不均勻、低密度的實(shí)性區(qū)，同時(shí)可見由低細(xì)胞密度的、基質(zhì)黏液樣變性區(qū)構(gòu)成的Antoni B區(qū)，呈密度均勻的囊性區(qū)域[17]。增強(qiáng)CT可通過觀察血管情況幫助判別A或B區(qū)域。富于血管的A區(qū)通?？稍鰪?qiáng)，血管較少的B區(qū)則不增強(qiáng)[17-18]。MRI的T1加權(quán)像，腫瘤組織呈均質(zhì)低密度，T2加權(quán)像呈均質(zhì)高密度影[19]，但由于該腫瘤常伴有出血、鈣化、囊性變等退行性改變，精準(zhǔn)的影像學(xué)診斷難度較大。本研究6例術(shù)前均被誤診為胰腺其他疾病。鑒于影像學(xué)檢查具有一定的局限性，本研究推薦應(yīng)用術(shù)中冷凍病理診斷，以達(dá)到快速精準(zhǔn)診斷的目的。

胰腺神經(jīng)鞘瘤在病理學(xué)上具有較特殊的形態(tài)學(xué)特征。大體觀，腫瘤組織常為孤立性腫塊，界限清楚，有包膜，一般最大徑<5 cm，切面呈多種形態(tài)，可呈實(shí)性灰白色或水腫樣質(zhì)地均勻的包塊，或呈不規(guī)則結(jié)節(jié)，部分可伴有囊性變、出血及鈣化。鏡下腫瘤以神經(jīng)鞘細(xì)胞為主要成分，呈兩種不同的形態(tài)結(jié)構(gòu)。一種是富于細(xì)胞的Antoni A區(qū)，由梭形或卵圓形細(xì)胞構(gòu)成，排列呈柵欄狀、叢狀、編織狀或旋渦狀等結(jié)構(gòu)；另一種是細(xì)胞疏松、排列無序的Antoni B區(qū)，細(xì)胞呈梭形、卵圓形、星狀或小淋巴細(xì)胞樣，疏松排列在水腫或黏液樣基質(zhì)中，局部可見細(xì)的膠原纖維帶。兩種區(qū)域的比例變化不定，一般以A區(qū)為主。腫瘤周圍可見淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。另外，腫瘤內(nèi)還可見厚壁血管，可見泡沫狀的巨噬細(xì)胞或嗜酸性的多角形細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞表達(dá)間葉標(biāo)志物vimentin及神經(jīng)源性標(biāo)志物S100、SOX-10、ABC、β-tub及NGFR。本研究6例神經(jīng)鞘瘤均具有典型的病理學(xué)特征及腫瘤標(biāo)志物表達(dá)，提示行術(shù)中冷凍快速病理診斷即可明確。

由于胰腺神經(jīng)鞘瘤非常少見，病理學(xué)還需與其他梭形細(xì)胞腫瘤進(jìn)行鑒別，包括胃腸道間質(zhì)瘤、孤立性纖維性腫瘤及神經(jīng)纖維瘤等。此外還需與胰腺的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、導(dǎo)管腺癌等鑒別，但它們的病理學(xué)形態(tài)差異較大，較易鑒別。

胰腺神經(jīng)鞘瘤的臨床治療手段主要為外科手術(shù)。根據(jù)影像學(xué)顯示的腫瘤部位及大小選擇相應(yīng)的術(shù)式。目前常用的手術(shù)方式包括胰頭十二指腸切除術(shù)、胰體尾加(或保留)脾臟的切除術(shù)、胰腺節(jié)段切除術(shù)、腫瘤剜除術(shù)等。當(dāng)腫物與周圍組織關(guān)系密切或伴有粘連時(shí)，為避免周圍組織和神經(jīng)的損傷，即使術(shù)中腫瘤包膜不能完整切除或腫瘤次全切除也可達(dá)到治療的目的[20]。由于胰頭十二指腸切除術(shù)的手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷大，難度高，患者術(shù)后恢復(fù)較慢且易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，因此只有當(dāng)腫瘤位于壺腹部、腫瘤阻塞十二指腸乳頭或腫瘤較大且與十二指腸粘連密切或有惡性指征時(shí)才采用該術(shù)式。當(dāng)腫瘤較大且位于脾門時(shí)常采用胰體尾加脾臟切除術(shù)。胰腺神經(jīng)鞘瘤罕見復(fù)發(fā)，因此目前國(guó)際上推薦使用創(chuàng)傷小，且對(duì)周圍組織影響較小的腫瘤剜除術(shù)切除腫瘤，但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤剜除術(shù)的應(yīng)用率較低。李新星等[21]分析了50例胰腺神經(jīng)鞘瘤，其中僅8例進(jìn)行單純腫瘤剜除術(shù)；Suzuki等[17]分析了30例神經(jīng)鞘瘤，其中只有25.7%的患者采用了腫瘤局部切除或剜除術(shù)；本研究6例中僅有1例使用該術(shù)式，其余均進(jìn)行了根治性手術(shù)。因胰腺神經(jīng)鞘瘤術(shù)前診斷的難度較大，應(yīng)用術(shù)中快速冷凍病理檢查可明確病變的性質(zhì)，從而幫助手術(shù)醫(yī)師選擇創(chuàng)傷性更小的腫瘤剜除術(shù)，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突