論證兼雜、真假的普遍性*

詹 杰，李明珠，趙 文，徐佳君，魏 佳，李 永，王 洋，4，李燦東，4

（1．福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福州 350122；2．福建省中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福州 350122；3．廣州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣州 510006；4．福建中醫(yī)藥大學(xué)李燦東岐黃學(xué)者工作室，福州 350122）

隨著現(xiàn)代疾病譜本身的復(fù)雜性以及運(yùn)用于辨證的表征參數(shù)的多樣性與模糊性，使得單純、典型的證在臨床上日趨少見(jiàn)，而更多地呈現(xiàn)出多證相兼、錯(cuò)雜的形式，甚至出現(xiàn)諸證真假難辨的境地，所以教材所列的固定單一的典型證型并不能滿足臨床辨證的實(shí)際需求。因此，深入研討證的兼雜、真假，尤顯重要。

1 證的兼雜

“證”是中醫(yī)學(xué)特有的診斷學(xué)概念，是對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中某一特定階段的病位、病性等病理本質(zhì)的概括[1]。而因病證具有動(dòng)態(tài)之勢(shì)（即病勢(shì)）[2]，故其變化多端的特點(diǎn)使證變得繁雜多樣，即出現(xiàn)證的相兼與錯(cuò)雜，因而臨床辨證時(shí)務(wù)必詳審細(xì)察。

1.1 證的相兼 證的相兼是指在疾病發(fā)展的某一階段，出現(xiàn)多個(gè)證的相兼存在，但無(wú)寒與熱、虛與實(shí)、表與里等相反或?qū)α⒆C存在的情況[3]。如在八綱中，除陰陽(yáng)兩綱之外的任意三綱（表與里、寒與熱、虛與實(shí)），經(jīng)排列組合可形成表實(shí)寒證、表實(shí)熱證、表虛寒證、表虛熱證、里實(shí)寒證、里實(shí)熱證、里虛寒證、里實(shí)熱證八類證。

而八綱之外的臟腑辨證中，亦常見(jiàn)多證相兼復(fù)合，如根據(jù)《溫?zé)嵴摗罚骸皽匦吧鲜埽紫确阜?，逆?zhèn)餍陌?。”由此可知風(fēng)熱犯肺、肺熱熾盛或痰熱壅肺證常兼有心陰虛、心氣虛或心脈痹阻等，即類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的呼吸道感染后所誘發(fā)的病毒性心肌炎。在臟腑兼病辨證之中，肝胃不和證與肝郁脾虛證亦常相兼，《傷寒論》中第97條：“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。”黃元御在《傷寒懸解》中釋道：“脾臟胃腑，以膜相連，一被木邪，則胃氣上逆，脾氣下陷。脾氣既陷，則肝氣抑遏而克脾土，其痛必在下部，此腹中作痛之故也。胃土既逆……于是心煩而喜嘔吐。胃土逆則邪高，脾土陷則痛下，痛下而邪高，此心煩喜嘔之故也?！币云⑽赶噙B，木土相克，肝郁乘脾則納差腹痛，肝氣橫逆犯胃則善嘔，故臨床常見(jiàn)在肝郁喜太息的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)胃氣不和而嘔吐與脾虛納差腹痛并見(jiàn)的情況。

1.2 證的錯(cuò)雜 證的錯(cuò)雜是指在疾病發(fā)展的某一階段同時(shí)出現(xiàn)了性質(zhì)相反的兩個(gè)證，如寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜、表里同病、燥濕錯(cuò)雜等。不容小覷的是，在各種錯(cuò)雜證中，因?yàn)槊艿碾p方都反應(yīng)了病變的本質(zhì)，故臨證時(shí)當(dāng)須“明辨標(biāo)本，謹(jǐn)察間甚”，遵循“治病必求于本”原則，如此方可“必伏其所主，而先其所因”。

在八綱辨證之中，既要清楚在同一機(jī)體上，常有表里同病、寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜3類證的出現(xiàn)，又要能夠分清他們之間的主次因果、輕重緩急。因此，治療上須分清病性的孰多孰少、病位孰深孰淺、病勢(shì)孰輕孰重，方能為臨床確定治則治法。邢玉瑞[4]指出，病證的輕重不同，施治的方藥及劑量不同。張仲景“麻桂各半湯”“桂枝二越婢一湯”等，即是根據(jù)病性病位病證各部分的輕重比例而設(shè)，充分體現(xiàn)了張仲景在辨證中對(duì)判斷病情輕重的重視。

2 證的真假

一般來(lái)說(shuō)，每個(gè)證都具有相對(duì)的較為固定的證候表現(xiàn)，但在某些較為復(fù)雜的特定疾病或發(fā)展到嚴(yán)重階段時(shí)，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些超乎常規(guī)的征象，這些征象常是與病理本質(zhì)相反的假象。

2.1 寒證、熱證的真假 通常來(lái)說(shuō)，寒證多表現(xiàn)出“冷、白、稀、潤(rùn)、靜”的證候群，而熱證表現(xiàn)為“熱、紅（黃）、稠、干、動(dòng)”。但在某些復(fù)雜疾病中或他們的危重階段，常會(huì)表現(xiàn)出與其寒、熱本質(zhì)相反的“假象”，即所謂的“水極似火”“火極似水”，意即當(dāng)疾病發(fā)展到寒極或熱極的時(shí)候，由于陰寒和陽(yáng)熱的互相格拒、水火難融，從而表現(xiàn)出與病理本質(zhì)相對(duì)立的表征。詳而言之，寒熱真假主要包括真寒假熱和真熱假寒兩種情況。針對(duì)疾病危重階段常出現(xiàn)假寒或假熱的現(xiàn)象，《黃帝內(nèi)經(jīng)》明確指出“微者逆之，甚則從之”的治法，即對(duì)深重復(fù)雜的病證應(yīng)采用從治的方法，順從疾病的假象而治之。如針對(duì)熱極似寒、寒極似熱的病證，應(yīng)分別采用寒因寒用、熱因熱用治法。

2.2 虛證、實(shí)證的真假 實(shí)證以“有余、亢盛、停聚”為特征，虛證以“不足、松弛、衰退”為表現(xiàn)，但在某些復(fù)雜病證中或者處于危重階段時(shí)，常表現(xiàn)出與其病理本質(zhì)相反的“假象”，主要包括真虛假實(shí)和真實(shí)假虛兩種情況。當(dāng)疾病發(fā)展到極虛時(shí)候，由于正氣虛弱，運(yùn)化無(wú)力致局部不通而出現(xiàn)“假實(shí)”之象，此即“至虛有盛候”。當(dāng)疾病發(fā)展到盛實(shí)的時(shí)候，邪氣亢盛致氣血阻滯致局部失榮而出現(xiàn)“假虛”之候，即“大實(shí)有羸狀”。對(duì)于這些表現(xiàn)出與虛、實(shí)本質(zhì)相對(duì)立的表征，臨床當(dāng)明察秋毫，著眼于證的本質(zhì)。

2.3 其他證的真假 除了上述所說(shuō)的較為常見(jiàn)的虛實(shí)寒熱的真假外，也有其他證的真假。如表證、里證的真假鑒別。一般來(lái)說(shuō)，表證多以惡寒發(fā)熱、鼻塞流涕、周身疼痛等體現(xiàn)在肌表淺層的證候?yàn)橹鳎镒C則以臟腑、氣血等機(jī)體內(nèi)在部位的病變?yōu)橹?。然而，在臨床的某些復(fù)雜病證中，常會(huì)表現(xiàn)出與其表、里病理本質(zhì)相反的“假象”。如表證患者由于外感表邪，邪氣外束，常導(dǎo)致里氣壅實(shí)而出現(xiàn)胃氣上逆而噯氣、嘔吐等里證的表現(xiàn)，即《傷寒論》第12條：“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！泵姘c常伴面肌抽搐、舌苔厚膩等里證表現(xiàn)，而無(wú)惡寒發(fā)熱、鼻塞流涕等表證表現(xiàn)，卻表現(xiàn)出了病位在顏面淺表、病因多為感受外風(fēng)等令人易于誤診為表證的假象[5]。

3 證兼雜、真假的普遍性

人處于天地之間，是時(shí)間與空間有機(jī)結(jié)合的生命體，通過(guò)對(duì)自然界相感應(yīng)形成一個(gè)有機(jī)整體。因氣候、地理、個(gè)體的差異，人體對(duì)自然界的反應(yīng)各有差異，所形成的疾病亦表現(xiàn)出多樣性，因而每一疾病發(fā)展演變的過(guò)程便呈現(xiàn)出復(fù)雜性，這決定了證的兼雜和真假的復(fù)雜現(xiàn)象在臨床上普遍存在。另一方面，用于辨證的表征參數(shù)具有多樣性與模糊性，其體現(xiàn)于同一種證在不同個(gè)體上常表現(xiàn)出不同的表征，而不同的表征對(duì)同一個(gè)證則常有不同的診斷貢獻(xiàn)度，使得辨證尤難，而證的兼雜、真假則愈加普遍。

3.1 證兼雜的普遍性 臨床上，單一、典型的證是比較少見(jiàn)的，而復(fù)合甚至互相矛盾的證則較契合臨床實(shí)際。如中醫(yī)學(xué)重視整體觀念，強(qiáng)調(diào)五行生克、臟腑相關(guān)，故某一臟腑病變常會(huì)影響他臟或因他臟而起，所以多臟腑病證相兼較為常見(jiàn)。而在八綱辨證中，表里、寒熱、虛實(shí)、其實(shí)只各自概括一個(gè)方面的病理本質(zhì)，而病理本質(zhì)的各方面其實(shí)是互相聯(lián)系的，如沒(méi)有離開(kāi)寒熱虛實(shí)而獨(dú)立存在的表證和里證。因此，八綱中的任意一證亦是難以單獨(dú)存在的，這使得它們之間必然要存在著相兼錯(cuò)雜的關(guān)系。此外，在六淫辨證中，因“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，常兼邪其他邪氣為患，如風(fēng)寒證、風(fēng)熱證、風(fēng)濕證、風(fēng)水證等不同病性兼雜的情況亦是普遍存在的。此外，證的動(dòng)態(tài)性亦決定了證常兼雜，如李燦東等[6]所云：證是動(dòng)態(tài)變化的，證的動(dòng)態(tài)性主要體現(xiàn)在疾病不同階段證的屬性不同，病程的長(zhǎng)短不同，證的屬性即異，故證的變化與時(shí)間關(guān)系密切。且在疾病過(guò)程中，證可因體質(zhì)、藥物、情志、飲食、調(diào)護(hù)等不同條件作用下發(fā)生變化，如表里的出入，虛實(shí)、寒熱的轉(zhuǎn)化，輕重緩急的變化，因而常有諸證相兼、錯(cuò)雜的現(xiàn)象。

3.2 證真假的普遍性 證的真假除了出現(xiàn)于危重病外，在常見(jiàn)病中亦非少見(jiàn)。如臨床經(jīng)常運(yùn)用甘溫除熱、補(bǔ)土伏火、溫潛陽(yáng)氣等溫補(bǔ)之法治療的發(fā)熱、口瘡、痤瘡、不寐等病，其“上火”的表征多為“假象”，而其本質(zhì)上常為虛寒之證，多為體內(nèi)寒邪過(guò)盛，逼熱升浮于外或寒性凝滯，郁而化熱所致。因此，真寒假熱在臨床上是普遍存在的。此外，真實(shí)假虛現(xiàn)象除了出現(xiàn)在疾病的危重階段外，在復(fù)雜疾病中亦是屢見(jiàn)不鮮。因濕性重濁，故痰濕重的人經(jīng)常有困重乏力等“假虛”的表征。此外，在處理標(biāo)本緩急時(shí)，經(jīng)常運(yùn)用“急則治標(biāo)，緩則治本”的法則來(lái)處理標(biāo)象。然而，標(biāo)象被處理后，有些效果卓著而有些并不佳，效果差的部分可能因?yàn)槭羌傧蟆Ｔ诒桓深A(yù)后感到舒適，健康狀態(tài)發(fā)生變化，如人很疲乏但為假虛證，吃完補(bǔ)藥會(huì)好轉(zhuǎn)一段時(shí)間，但很快反復(fù)，那可能是真實(shí)假虛。因此，虛實(shí)真假在臨床上不乏其例，應(yīng)注意鑒別，以免誤診。

4 小結(jié)

總而言之，由于人體是個(gè)開(kāi)放的復(fù)雜巨系統(tǒng)[7]，即體內(nèi)五臟六腑與形體官竅皆是互相聯(lián)通、密不可分的，且人體的健康狀態(tài)亦受到外界復(fù)雜的空間環(huán)境（自然與社會(huì)環(huán)境等）和瞬息萬(wàn)變的時(shí)間單元（時(shí)辰、節(jié)氣等）的影響，決定了疾病具有復(fù)雜性以及表征的多樣與模糊性，從而導(dǎo)致了證兼雜、真假的普遍存在。因而臨床辨證時(shí)，不應(yīng)機(jī)械地認(rèn)為證是單一、典型的，而應(yīng)明確證常有氣虛、濕熱等諸證的相兼，或有寒熱、虛實(shí)等對(duì)立證的錯(cuò)雜。同時(shí)，要能夠撥云見(jiàn)日，深入剖析，不被證之假象所迷惑。如此，方可疏通由教材理論通往臨床實(shí)踐的橋梁，從而使辨證更加全面、準(zhǔn)確與客觀。