眶周皺紋非手術(shù)療法的治療進(jìn)展★

崔婷婷，王 敏，唐 杰，徐 丹

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，云南 昆明 650032）

人體外貌的衰老不可避免，受到自身機(jī)體年齡的增長(zhǎng)及紫外線照射等外界環(huán)境因素影響。眶周出現(xiàn)皺紋表明衰老拉開了序幕，很大程度上影響了美觀。隨著年紀(jì)的增長(zhǎng)，膠原蛋白不斷流失，彈性纖維排列紊亂，重復(fù)的表情運(yùn)動(dòng)也影響了皺紋的產(chǎn)生。18歲左右外眥部皺紋首先出現(xiàn)，逐漸進(jìn)展，35歲后皺紋明顯[1]?？煞譃殪o態(tài)皺紋和動(dòng)力性皺紋，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活水平逐漸提高，人們對(duì)美的需求也不斷增長(zhǎng)，在新的一波抗衰老熱戰(zhàn)中，出現(xiàn)了“凍齡”這個(gè)詞語(yǔ)，人們希望延緩歲月的流逝在身上出現(xiàn)的痕跡。隨著關(guān)于眶周皺紋的研究不斷深入，治療方法大量涌現(xiàn)，而傳統(tǒng)的手術(shù)治療大多操作復(fù)雜、創(chuàng)傷較大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等，且可能引起一系列并發(fā)癥，因此本研究主要綜述目前眶周皺紋的非手術(shù)療法。

1 點(diǎn)陣激光

點(diǎn)陣激光的原理為局灶性光熱作用，形成數(shù)十個(gè)微治療區(qū)（Microscopic treatment zone,MTZ），MTZ可啟動(dòng)自我修復(fù)，膠原重排，并加快四周正常組織的修復(fù)，減少熱損傷。眶周皺紋，為美國(guó)食品藥品管理局首次批準(zhǔn)的點(diǎn)陣激光可以治療的人體部位。鐘文聞等[2]指出，點(diǎn)陣激光可有效治療眶周皺紋，收緊眼部肌膚，患者基本可耐受眶周治療導(dǎo)致的疼痛。點(diǎn)陣激光根據(jù)波長(zhǎng)對(duì)水吸收的高低不同可分為剝脫性和非剝脫性，剝脫性包括波長(zhǎng)為10 600nm的二氧化碳激光、2 940nm的鉺釔鋁石榴石（Er：YAG）激光等；非剝脫性點(diǎn)陣激光包括1 540nm鉺玻璃（Er：glass）激光、1 440nm Nd：YAG激光等。

1.1 剝脫性點(diǎn)陣激光

1.1.1 二氧化碳點(diǎn)陣激光 二氧化碳點(diǎn)陣激光可產(chǎn)生高能激光脈沖，穿透真皮層，使組織瞬間氣化，促進(jìn)膠原蛋白產(chǎn)生。馬中林[3]對(duì)72例眶周皺紋患者進(jìn)行了二氧化碳激光治療，發(fā)現(xiàn)隨著治療次數(shù)的增加，細(xì)紋改善效果更好。目前臨床對(duì)于二氧化碳點(diǎn)陣激光能量參數(shù)的選擇尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)采用YILIYA-10 600AH超脈沖二氧化碳點(diǎn)陣激光治療儀，當(dāng)治療參數(shù)是50mJ/cm2，8%的治療密度時(shí)具有較好的遠(yuǎn)期療效，而且安全性較高，可作為眶周皺紋治療的首選參數(shù)[4]，這與嚴(yán)婷婷、廣維等[5、6]文獻(xiàn)結(jié)果相一致，對(duì)臨床有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義，可進(jìn)一步關(guān)注。

1.1.2 Er:YAG點(diǎn)陣激光 Er:YAG激光對(duì)水有較強(qiáng)的親和力，對(duì)組織可進(jìn)行精確的剝脫，且殘留熱損傷較少。Trelles[7]對(duì)30例患者僅進(jìn)行一次治療，93%患者細(xì)紋改善明顯。目前常用的Er:YAG激光可通過(guò)調(diào)整脈沖寬度與能量，提供三種不同的連續(xù)治療模式，從而產(chǎn)生不同程度的深層熱效應(yīng)，治療強(qiáng)度1、2、3級(jí)，分別對(duì)應(yīng)的深層熱效應(yīng)深度為50μm、100μm、150μm，這種長(zhǎng)脈沖模式可使組織氣化與凝固同步進(jìn)行，其臨床療效與二氧化碳點(diǎn)陣激光相當(dāng)[8]。

1.2 非剝脫性點(diǎn)陣激光 1 540nm Er:glass非剝脫性點(diǎn)陣激光近年來(lái)發(fā)展迅速，在治療眶周皺紋等皮膚問(wèn)題方面逐漸顯出優(yōu)勢(shì)[9]。1 540nm激光介質(zhì)為鉺玻璃，作用于水分子，可使膠原重塑，達(dá)到治療皺紋的作用。祈薇、莊美平等[10、11]研究發(fā)現(xiàn)1 540nm非剝脫性點(diǎn)陣激光治療可有效改善眶周皺紋，提高皮膚彈性，且并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降，安全性較高。非剝脫激光單次的療效相對(duì)剝脫性點(diǎn)陣激光差，因此常需多次治療，但治療后皮膚愈合時(shí)間縮短，安全性比剝脫性點(diǎn)陣激光高，并發(fā)癥少，受到了無(wú)數(shù)愛美者的青睞。

2 皮秒激光

皮秒激光是最新激光技術(shù)之一，引入中國(guó)市場(chǎng)時(shí)間不長(zhǎng)，但臨床治療效果顯著，引起了眾多臨床醫(yī)生及學(xué)者的普遍關(guān)注，目前主要有532nm、755nm及1 064nm皮秒激光。皮秒激光具有超短脈寬，其原理主要是光機(jī)械作用，當(dāng)作用于靶組織時(shí)，可釋放極高的能量使靶細(xì)胞氣化，并減少周圍正常皮膚的損傷，刺激成纖維細(xì)胞的增生，產(chǎn)生一系列促使皮膚再生的物質(zhì)如膠原蛋白、彈力纖維及黏蛋白等。Weiss、高昆等[12、13]研究發(fā)現(xiàn)用755nm皮秒激光治療可明顯減少皺紋，且并發(fā)癥較少，患者自身感覺較為舒適，易于接受，幾乎不需要停工，適合目前現(xiàn)代社會(huì)快節(jié)奏、不誤工的美容需求。關(guān)于532nm以及1 064nm的皮秒激光文獻(xiàn)報(bào)道較少，目前并不能明確其治療效果，需要更多的研究證明。

3 強(qiáng)脈沖光

強(qiáng)脈沖光（Intense pulsed light,IPL）是一種脈沖方式發(fā)射的寬譜光，其波長(zhǎng)分布范圍較大，由高強(qiáng)度光源經(jīng)聚焦、濾過(guò)后產(chǎn)生。IPL光選擇性是指不同部位的皮膚組織可有針對(duì)性地吸收不同波長(zhǎng)的光，光熱作用是指皮膚組織對(duì)溫度變化也產(chǎn)生不同的反應(yīng)，產(chǎn)生熱刺激，使彈力纖維與膠原纖維再生重組[14]，因此可有效改善皺紋等皮膚問(wèn)題[15]。和激光的固定脈寬不同，IPL的脈寬是連續(xù)并且可隨意愿調(diào)節(jié)的，且具有脈沖延遲作用，可冷卻作用部位的靶組織，使得治療更加安全有效。另外，不同的膚色建議調(diào)整不同的強(qiáng)度，最好從低能量開始，逐漸適應(yīng)后緩慢增加。

4 光動(dòng)力療法

光動(dòng)力療法（Photodynamic therapy,PDT）是一種基于光敏劑在光活化作用下產(chǎn)生活性氧而達(dá)到治療作用的新的治療方法。5-氨基酮戊酸（5-Aminolevulinic acid,5-ALA）是光動(dòng)力治療的常用藥物，其作為前體藥物，本身不具有光敏活性，經(jīng)過(guò)皮膚角質(zhì)層進(jìn)入靶組織，在細(xì)胞內(nèi)很快轉(zhuǎn)化，產(chǎn)生具有光敏活性的物質(zhì)即原卟啉Ⅸ（ProtoporphyrinⅨ, PpⅨ）。PDT應(yīng)用的光源種類很多，包括紅藍(lán)光、IPL、脈沖染料激光（PDL）等。光敏劑的有效激發(fā)波段與光源的波長(zhǎng)匹配時(shí)可以達(dá)到較好的治療效果。IPL波長(zhǎng)范圍涵蓋了PpⅨ的吸收峰，是光動(dòng)力療法理想的治療光源。Yang等[16]進(jìn)行的半臉對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明，IPL-光動(dòng)力療法可改善皮膚屏障，治療皺紋，且效果較單純應(yīng)用IPL更為明顯。有學(xué)者建議為了減少疼痛等不良反應(yīng)，可以先用較小的初始的功率，再采用較大的功率照射，而其治療效果并沒有受到明顯影響。Kosaka等[17]提出減少不良反應(yīng)的方法，即應(yīng)用較低濃度、縮短敷藥時(shí)間，如5%ALA，敷藥時(shí)間2h。為了進(jìn)一步增加光動(dòng)力療法的效果，研究新型光敏劑及光源是有必要的。

5 射頻

射頻是一種電磁波，通過(guò)高頻交流變化引起，電磁波作用于皮膚中的帶電粒子產(chǎn)生熱能，使真皮層逐漸升溫，膠原纖維收縮使皮膚緊致，并在隨后的時(shí)間持久地促進(jìn)膠原重塑。和激光的選擇性光熱作用不同的是，射頻穿透力較強(qiáng)，可立體均勻作用于皮膚全層，持續(xù)加熱皮膚組織。射頻不應(yīng)用光源，而使用電流加熱真皮組織，避免能量被表皮的黑色細(xì)胞吸收，可以有效避免色素沉著[18]，適用于所有膚色。隨著療程的增加，其效果更加明顯，但應(yīng)注意必要的療程間隔，因其療程較長(zhǎng)，相對(duì)來(lái)說(shuō)對(duì)靜態(tài)與細(xì)小皺紋治療效果較好，對(duì)動(dòng)態(tài)及中重度皺紋治療效果一般[19]。目前除了單級(jí)射頻，逐漸出現(xiàn)雙極、多極及各種點(diǎn)陣射頻等，極大程度地減少了皮膚損傷，呈現(xiàn)了良好的應(yīng)用前景。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為射頻的連續(xù)作用為（3～6）個(gè)月，但少數(shù)報(bào)道可以達(dá)到（18～22）個(gè)月，目前求美者的需求逐漸增加，但維持時(shí)間仍然難以滿足需要，如何延長(zhǎng)其效果維持時(shí)間是今后研究的重要課題。

6 微聚焦超聲

微聚焦超聲要應(yīng)用特殊的探頭，將超聲的能量集聚于皮下組織的微小聚焦點(diǎn)，使周圍的蛋白在極少的毫秒時(shí)間內(nèi)迅速被加熱至65℃，產(chǎn)生熱凝固促使皮膚收縮，立即產(chǎn)生提拉效果。而在之后持續(xù)一年左右，通過(guò)不斷熱刺激導(dǎo)致膠原合成和重塑，使提拉過(guò)程持久有效，但對(duì)皺紋程度輕微至中等的年輕對(duì)象往往效果更佳[20]。研究發(fā)現(xiàn)微聚焦超聲治療的效果在（3～6）個(gè)月時(shí)逐漸達(dá)到高峰，之后效果漸弱，因此建議在首次治療后（6～12）個(gè)月可進(jìn)行再次治療。超聲的熱效應(yīng)比射頻更加明顯，較高的溫度意味著對(duì)膠原組織的加熱效果更好，但意味著疼痛更為明顯，因此治療眶周較薄皮膚時(shí)需要尤其注意治療強(qiáng)度，防止損傷。

7 注射填充療法

7.1 A型肉毒毒素 A型肉毒毒素在除皺藥物中應(yīng)用廣泛，主要針對(duì)動(dòng)力性皺紋，也可起到收縮毛孔的作用。A型肉毒毒素是一種神經(jīng)毒素，作用于周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢，抑制突觸前膜乙酰膽堿的釋放，松弛局部肌肉而發(fā)揮除皺效果。然而，在神經(jīng)失活后，神經(jīng)軸突芽伴隨生成，再次誘導(dǎo)啟動(dòng)神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)機(jī)制，并在（3～6）個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)，因此單純注射A型肉毒毒素的效果持續(xù)時(shí)間較為有限[21]，和激光等聯(lián)合應(yīng)用可保持遠(yuǎn)期效果。

7.2 透明質(zhì)酸 透明質(zhì)酸又稱玻尿酸，是皮膚表皮及真皮的主要基質(zhì)成分之一，可與蛋白質(zhì)結(jié)合形成凝膠，并具有促進(jìn)水分進(jìn)入細(xì)胞間隙、保持皮膚彈性的作用[22]。由于皮膚內(nèi)膠原蛋白、彈性纖維、透明質(zhì)酸的丟失，導(dǎo)致皺紋不斷產(chǎn)生，因此，注射透明質(zhì)酸可有效改善皺紋。但是透明質(zhì)酸可被皮膚吸收，其保持效果較短，常為（3～6）個(gè)月，需重復(fù)注射才能維持。臨床應(yīng)用上常依據(jù)患者眶周皺紋的嚴(yán)重程度分級(jí)，注射不同的深度。

7.3 自體納米脂肪移植 納米脂肪是將從人體自身提取的脂肪進(jìn)行機(jī)械乳化等得到的。因?yàn)槭菑牟∪松眢w中提取制備，具有生物兼容性，不存在排斥問(wèn)題。納米脂肪是一種懸浮液，顆粒較小，不包含較大的脂肪團(tuán)塊，因此注射于皮膚較薄的區(qū)域如眶周，也不會(huì)出現(xiàn)凹凸不平等影響美觀的現(xiàn)象。經(jīng)研究，納米脂肪移植可改善眶周靜態(tài)細(xì)紋及膚色暗沉，但是由于脂肪的存活率不高，需要重復(fù)注射，以及需要行抽脂手術(shù)，令很多人望而卻步。

7.4 自體富血小板血漿或濃縮生長(zhǎng)因子 富血小板血漿（Platelet-rich plasma,PRP）內(nèi)具有多種生長(zhǎng)因子，可以誘導(dǎo)膠原蛋白的再生，促進(jìn)細(xì)胞和基質(zhì)增殖，實(shí)現(xiàn)對(duì)皺紋組織的修復(fù)。羅夢(mèng)瑤等[23]研究結(jié)果顯示注射PRP后，長(zhǎng)期隨訪檢測(cè)對(duì)比可發(fā)現(xiàn)細(xì)紋變化明顯，皺紋數(shù)量逐漸減少，深度變淺。王昕等[24]通過(guò)注射濃縮生長(zhǎng)因子對(duì)30例眶周皺紋患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)眶周皺紋改善明顯，不存在無(wú)效病例。值得臨床進(jìn)一步關(guān)注。

8 中胚層療法

中胚層療法（Mesotherapy）又可稱美塑療法，目前常使用特殊的“注射槍”，在特定部位的中胚層注入合適的產(chǎn)品，增加成纖維細(xì)胞活性，促進(jìn)膠原蛋白的產(chǎn)生。注射主要是指把不同的產(chǎn)品強(qiáng)化滲透入皮膚，而不是常規(guī)的穿刺，因此有效地避免了創(chuàng)口，目前常用的產(chǎn)品主要包括童顏針（如左旋聚乳酸）、透明質(zhì)酸、維生素、生長(zhǎng)因子、肉毒毒素、氨基酸、抗氧化物質(zhì)（如苯乙酮、泛醌）等。這些產(chǎn)品通常天然可吸收，進(jìn)入人體不產(chǎn)生排斥。針對(duì)眶周皺紋的美塑配方日新月異，需要注意的是要選擇合適的位置深度、合理的治療療程及療程間隔，盡量減少藥物的用量，混合的產(chǎn)品不超過(guò)3種。目前美塑療法的發(fā)展迅速，往多元化、更精準(zhǔn)、更高效邁進(jìn)，伴隨著醫(yī)美科技的發(fā)展，整合將會(huì)是發(fā)揮它們最優(yōu)功效的最佳途徑[25]。

9 小結(jié)

眶周皺紋對(duì)外觀影響較大，因此引起人們的廣泛重視，常應(yīng)用點(diǎn)陣激光、射頻、微聚焦超聲及中胚層療法等治療靜態(tài)細(xì)紋，但對(duì)皺紋較嚴(yán)重的患者效果欠佳；肉毒素起效快，對(duì)于動(dòng)力性皺紋效果較好，但持續(xù)時(shí)間短，單一治療的手段常常難以達(dá)到預(yù)期的效果，常聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)合兩種或多種治療方法。面對(duì)不同的人群和皺紋的不同程度，選擇個(gè)體化的治療，使其優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，減少并發(fā)癥和治療療程，縮短恢復(fù)時(shí)間，并充分考慮患者期望值。目前臨床報(bào)道中，不斷涌現(xiàn)了多種聯(lián)合治療的方法，比如射頻聯(lián)合點(diǎn)陣激光，射頻聯(lián)合生長(zhǎng)因子，點(diǎn)陣激光聯(lián)合肉毒毒素、微聚焦超聲、富血小板血漿，強(qiáng)脈沖光聯(lián)合光動(dòng)力療法，強(qiáng)脈沖光聯(lián)合生長(zhǎng)因子等，在臨床實(shí)踐中得到了很好的應(yīng)用，前景光明，臨床及學(xué)術(shù)研究中可對(duì)聯(lián)合應(yīng)用的方法進(jìn)行進(jìn)一步探討和驗(yàn)證。