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    腸腔預(yù)減壓術(shù)在腔鏡治療結(jié)腸癌性梗阻一期切除吻合中的應(yīng)用

    2020-12-20 13:12:09張平彭曉鋒王建銳林建濤林峻嶺陳金欣
    嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志 2020年3期
    關(guān)鍵詞:腸腔灌洗腸管

    張平 彭曉鋒 王建銳 林建濤 林峻嶺 陳金欣

    惡性腸梗阻又稱(chēng)癌性腸梗阻,多見(jiàn)于結(jié)直腸癌患者。在治療惡性腸梗阻的多種手段中,手術(shù)治療仍然是惡性腸梗阻最為有效的治療手段[1]。近年來(lái),有學(xué)者利用腹腔鏡完成腸梗阻手術(shù)治療,取得滿(mǎn)意的臨床效果,為了保證腹腔鏡手術(shù)的效果,術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的管理是必不可少的環(huán)節(jié)[2]。術(shù)中運(yùn)用腸腔預(yù)減壓術(shù)可以為腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)造更大的操作空間。術(shù)中結(jié)腸灌洗(ICI)是最常見(jiàn)的腸腔減壓術(shù),不僅清除腸道內(nèi)的各種積存物,減輕腸腔內(nèi)壓力,而且使擴(kuò)張的腸管收縮,從而達(dá)到結(jié)腸一期切除吻合的目的。本文通過(guò)分析廣東省陸豐市人民醫(yī)院普通外科自2017 年1 月至2019 年1 月收治的56 例惡性結(jié)腸梗阻患者的臨床資料,總結(jié)腸腔預(yù)減壓術(shù)在腹腔鏡外科手術(shù)治療急性惡性結(jié)腸梗阻的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料本組56 例中男35 例,女21 例;年齡32-78 歲,平均年齡(48±12)歲。入院前腸梗阻時(shí)間3-6d,均有腹痛腹脹、肛門(mén)停止排氣排便等癥狀,部分病例同時(shí)有惡心、嘔吐、發(fā)熱、脫水等表現(xiàn)。56 例均為結(jié)腸癌引起低位腸梗阻,其中升結(jié)腸癌17 例,結(jié)腸肝曲癌6 例,橫結(jié)腸癌5 例,結(jié)腸脾曲癌8 例,降結(jié)腸癌8 例,乙狀結(jié)腸癌12 例。腫瘤大體形態(tài):腫塊型20 例、浸潤(rùn)型15 例、潰瘍型21例。組織學(xué)分類(lèi):腺癌40 例,粘液癌10 例,未分化癌6 例;Dukes 分期:A 期8 例,B 期31 例,C 期15例,D 期2 例。

    1.2 治療方法患者入院后考慮為腸梗阻,均行腹部立位X線(xiàn)平片、超聲或CT 檢查,表現(xiàn)為低位或閉襻性結(jié)腸梗阻,部分病例可見(jiàn)腹部腫塊。經(jīng)24-36 h 保守治療后,對(duì)腸梗阻仍不見(jiàn)緩解或進(jìn)行性加重者,急診在全麻下行腹腔鏡探查術(shù)。對(duì)于右半結(jié)腸癌梗阻,我們采用的步驟是:(1)行腔鏡探查;(2)取下腹部正中一長(zhǎng)約5 cm 切口;(3)距回盲部10.0 cm 回腸處進(jìn)行小腸減壓,后將吸引管經(jīng)回盲辦置入盲腸行結(jié)腸減壓,關(guān)閉回腸減壓口,臨時(shí)閉合腹部切口建立氣腹;(4)腹腔鏡下行右半結(jié)腸游離、淋巴結(jié)清掃及血管根部結(jié)扎;(5)將右半結(jié)腸從腹部切口拉出體外,切除右半結(jié)腸,行回結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合。對(duì)于左半結(jié)腸癌梗阻,我們采取的步驟是:(1)行腹腔鏡探查;(2)在下腹部作一繞臍切口,長(zhǎng)約5 cm;(3)距回盲部20 cm 回腸處進(jìn)行小腸減壓,后將吸引管經(jīng)回盲辦置入盲腸行結(jié)腸減壓;(4)臨時(shí)關(guān)閉回腸減壓口及腹部切口建立氣腹,腹腔鏡下行左半結(jié)腸游離、淋巴結(jié)清掃及血管根部結(jié)扎;(5)將左半結(jié)腸從腹部切口拉出體外,切除左半結(jié)腸;(6)將0.9%生理鹽水從回腸原減壓孔灌入,至結(jié)腸近心端斷端排出;(7)一期吻合結(jié)腸;(8)略擴(kuò)大右下腹Trocar 口,將末端回腸自Trocar 口拉出體外,利用原回腸減壓口回腸造瘺。術(shù)中均行結(jié)腸一期切除吻合術(shù),吻合口旁置引流管。術(shù)后每日擴(kuò)肛2 次至腸功能恢復(fù),繼續(xù)抗感染、支持和對(duì)癥治療。

    2 結(jié) 果

    本組患者腹腔內(nèi)均有淡黃色混濁腹水,量約250-1000 ml 不等;梗阻近端腸壁充血水腫、腸管極度擴(kuò)張,最粗直徑達(dá)12 cm,以升結(jié)腸為著,并延及小腸。所有病例均施行一期切除吻合術(shù);所有手術(shù)均在腔鏡下完成,無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。治愈56 例,無(wú)圍手術(shù)期死亡。發(fā)生吻合口瘺3 例(5.4%),均為左半結(jié)腸癌術(shù)后,經(jīng)保守治療治愈。出現(xiàn)切口感染3 例(5.4%),經(jīng)清創(chuàng)換藥后痊愈;無(wú)腹腔內(nèi)感染及其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,無(wú)再次手術(shù)病例。所有患者均痊愈出院,住院時(shí)間15d 以?xún)?nèi)者38 例,16-20 d 12 例,超過(guò)20d 6 例。

    3 討 論

    右半結(jié)腸行一期腫瘤切除腸吻合已被普遍接受,阻礙左半結(jié)直腸癌并急性腸梗阻一期手術(shù)的主要原因:(1)術(shù)前無(wú)法做到充分的腸道準(zhǔn)備,一期切除吻合后存在吻合口瘺的危險(xiǎn)高;(2)分期手術(shù)存在許多弊端,甚至手術(shù)間隔期間腫瘤還會(huì)繼續(xù) 進(jìn) 展,延 誤 根 治 切 除 的 機(jī) 會(huì)[3,4]。Dudley 和Racliffe 于1980 年首次提出在梗阻性左半結(jié)直腸癌根治術(shù)中采用ICI、一期切除癌腫、一期吻合腸管的方法,并取得較好臨床療效[5]。隨著急救措施的完善、廣譜抗生素的應(yīng)用、術(shù)中腸道清潔、腹腔污染的處理等方面的進(jìn)展,許多人傾向于對(duì)左半結(jié)腸破裂患者行一期修復(fù)手術(shù)[6]。本研究在處理右半結(jié)腸癌梗阻時(shí),先在患者下腹部開(kāi)一5cm的小口,通過(guò)擴(kuò)張腸管進(jìn)行腸腔減壓后再行腔鏡手術(shù);對(duì)于左半結(jié)腸癌梗阻,則在距離回盲部20cm小腸處行減壓后在腹腔鏡下切除左半結(jié)腸腫瘤,最后一期吻合結(jié)腸。我們體會(huì)到腸腔預(yù)減壓術(shù)的優(yōu)點(diǎn):(1)明顯緩解腸管擴(kuò)張,為腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)造空間;(2)通過(guò)灌洗,將結(jié)腸內(nèi)的糞便、積液及大量細(xì)菌除去,達(dá)到常規(guī)術(shù)前腸道準(zhǔn)備的效果,且0.9%氯化鈉溫鹽水也有利于腸道功能的恢復(fù)。另外,我們也注意到灌洗過(guò)程中沖洗液壓力不可過(guò)大,動(dòng)作需輕柔,避免損傷腸管;術(shù)中要做到灌洗徹底,重視無(wú)菌、無(wú)瘤觀(guān)念,避免腹腔污染。本研究結(jié)果顯示:通過(guò)腸腔預(yù)減壓術(shù),56 例患者均在腔鏡下完成結(jié)腸一期切除吻合術(shù),無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹;無(wú)圍手術(shù)期死亡。術(shù)后并發(fā)癥較少,僅有吻合口瘺及切口感染各3 例,無(wú)腹腔內(nèi)感染及其他嚴(yán)重并發(fā)癥,所有患者最終均痊愈出院。

    綜上所述,腸腔預(yù)減壓能夠有效清除梗阻部位上端的腸腔積氣、積液及積糞,為腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)造更大的操作空間,同時(shí)具有改善腸管血運(yùn)、減輕腸管水腫、減少毒素吸收的優(yōu)點(diǎn),為腹腔鏡下結(jié)腸一期吻合手術(shù)創(chuàng)造了有利條件,避免了傳統(tǒng)的大切口剖腹手術(shù),具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),建議臨床應(yīng)用與推廣。

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