肩胛骨動力障礙的康復治療對肩關節(jié)功能的影響

鄧思敏 陸宇瑤 陳廣輝 彭園園 孫凌瑜

肩胛骨動力障礙（Scapular Dyskinesis，SD）為肩胛骨的動/靜態(tài)位置或運動模式的改變［1］。肩胛骨作為肩關節(jié)解剖學和功能學的重要組成部分，當發(fā)生SD 時肩關節(jié)的功能效率降低，同時與凍結肩相互作用，加劇肩關節(jié)功能障礙［2-3］。本文實驗組在對照組常規(guī)治療的基礎上根據(jù)研究對象是否存在SD 及其Kibler 具體分型，進行各型個性化的軟組織貼扎技術糾正SD，同時評定兩組康復治療前后Constant-Murley 肩關節(jié)功能評分（Constant Murley scale，CMS），觀察SD 的康復治療對肩關節(jié)功能的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2017 年9 月-2018 年8 月間在中山大學附屬東華醫(yī)院康復醫(yī)學、骨科就診的80 位凍結肩患者，且符合入選標準。入組標準：①符合《臨床診療指南—骨科分冊》肩關節(jié)周圍炎（凍結肩）的診斷標準［4］；②單側肩關節(jié)疾??；③患側肩關節(jié)的活動范圍，外展時大于30°，前屈時大于60°；④年齡在20 歲到60 歲之間；⑤病程在1 年以內；⑥三位臨床醫(yī)生視、觸診結果均一致時；⑦入選者本人簽署知情同意書。排除標準：①雙側肩關節(jié)功能障礙的患者，患側肩關節(jié)的活動范圍，外展小于30°，前屈小于60°；②專業(yè)的投擲運動員；③心、肺、肝、腎等重要臟器的功能減退或衰竭者；④脊柱畸形（側彎、后凸等）者；⑤上肢制動的患者；⑥有肩胛骨骨折、腫瘤等病史的患者；⑦1 年內有肩關節(jié)脫位或肩部手術史者；⑧1 月內有頸部或上肢直接外傷史者；⑨下肢活動受限長期拄拐病人。

采用將上述研究對象分為研究組及對照組，每組40例。研究組年齡（45.95±9.36）歲，身高（160.60±4.44）厘米，體重（55.93±6.22）千克，男性6 例、女性34 例，均為右側優(yōu)勢手，5 例參加運動，患側為右側33 例、左側7 例；對照組年 齡（42.45±9.13）歲，身 高（163.30±4.16）厘 米，體 重（56.11±8.09）千克，男性6 例、女性34 例，均為右側優(yōu)勢手，12 例參加運動，患側為右側31 例、左側9 例，兩組年齡、身高、體重、性別等一般資料組間差異均無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。

兩組研究對象康復治療前Yes or No 分型比較差異無顯著性意義（P＞0.05），詳見表1。兩組研究對象康復治療前Kibler 具體分型比較差異無顯著性意義（P＞0.05），詳見表2，具有可比性。

表1 康復治療前兩組Yes or No 分型

表2 康復治療前兩組Kibler 具體分型

1.2 研究方法按患者就診號隨機雙盲，將80 位研究對象隨機分為實驗組和對照組，各40 例，均采用在安靜、室溫為25℃左右的環(huán)境下，暴露研究對象雙側的肩胛骨，三位臨床醫(yī)生依次立于研究對象的正后方，在靜息位上采用視診基礎上的三步觸診法［5］，先評定Yes or No 分型，存在SD 時，再評定Kibler 的具體分型。兩組均采用常規(guī)治療，實驗組在此基礎上根據(jù)Kibler 具體分型個性化使用軟組織貼扎技術改善軟組織的柔韌性及平衡肩胛骨相關的肌肉力量，糾正SD，同時評定兩組治療前后CMS 評分，此評分法包括4 個方面，疼痛程度方面為15 分、日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）方面為20 分、肩關節(jié)活動度（range of motion，ROM）方面為40 分和肌力方面為25分，總分100 分，其中肩痛程度和日常生活部分由患者根據(jù)主觀感受進行自填，肩關節(jié)活動度和肌力由醫(yī)師客觀測量后填寫，結果評定為CMS≥90 分為治愈、CMS 在70-89 分之間為顯效、CMS 在46-69 之間為有效、CMS≤45 分 為無效。

1.3 統(tǒng)計學分析采用SAS9.13 版統(tǒng)計學軟件包進行數(shù)據(jù)分析，本文所得計量資料以（±s）表示，計量資料兩組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料兩組間的比較采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前CMS 評分比較見表3。

2.2 兩組患者治療后CMS 評分比較見表4。

表3 兩組患者治療前CMS 評分比較

表4 兩組患者治療后CMS 評分比較

3 討 論

SD 為肩胛骨運動和位置的改變，肩關節(jié)的位置、運動、穩(wěn)定、肌肉機能和運動控制很大程度上依靠肩胛骨的參與，解剖學上，肩胛骨是盂肱關節(jié)和肩鎖關節(jié)的構成部分，是肱骨和鎖骨/中軸骨的連接結構；生理學上，它是起始肌肉的穩(wěn)定基礎，可維持盂肱關節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定和產(chǎn)生手臂的運動；力學上，肩胛骨和肱骨之間的合力運動稱為肩胛盂肱節(jié)律，其為手臂運動所需要的。SD 與肩部疾病之間的因果關系目前尚不明確，但SD 能影響肩關節(jié)功能，促使肩部疾病的發(fā)生發(fā)展，因此在肩部疾病的診療過程中需對肩胛骨進行評定。

SD 的評定主要分為實驗室和臨床兩大類。實驗室評定，常采用各種復雜精密的儀器對肩胛骨在肢體各種功能活動中的運動軌跡進行捕捉［15］。目前臨床上SD 的評定主要通過視覺評定等主觀方法，缺乏能廣泛使用于臨床的客觀易行的評定方法?？紤]到肩胛骨表面覆蓋的肌肉及軟組織，一些研究發(fā)現(xiàn)單純視覺評定SD 的信度較低，Huang等［17］的研究顯示采用視覺觸診結合法可有效提高SD 評定的信度。

本文選擇的研究對象為凍結肩患者，采用視診基礎上的三步觸診法，首先判斷患者的Yes or No 分型，Yes 型即患者存在SD，No 型即患者不存在SD，通過評定Yes or No分型，可初步了解患者SD 的發(fā)生率，本文在康復治療前研究組SD 的發(fā)生率為82.5%，對照組SD 的發(fā)生率為70%，兩組研究對象康復治療前Yes or No 分型比較差異無顯著性意義（P＞0.05）。當患者存在SD 時再評定其具體Kibler 分型，研究組康復治療前I 型為10 例、II 型6 例、III 型17 例，對照組康復治療前I 型為11 例、II 型6 例、III 型11 例，兩組研究對象康復治療前Kibler 具體分型比較差異無顯著性意義。同時，兩組患者治療前CMS 評分比較差異無顯著性意義，因此具有可比性。

凍結肩主要表現(xiàn)為疼痛及其活動受限，兩組均采用了常規(guī)治療，藥物治療及其手法治療能有效地緩解患者的疼痛及其改善主被動關節(jié)活動度，因此兩組治療后CMS 評分與治療前比較差異有顯著性意義。研究組在常規(guī)治療的基礎上根據(jù)Kibler 具體分型個性化使用軟組織貼扎技術，其為非侵入性治療，主要包括白貼和肌內效貼，由于白貼彈性差而固定效果佳主要用于穩(wěn)定關節(jié)，因此本文采用肌內效貼治療，其通過體位擺放、貼布剪切形狀、錨點、拉力、貼扎方向，借皮膚彈性回縮來調整肌筋膜，使肌肉機能正?；Ｍㄟ^軟組織貼扎技術的使用，能有效地改善軟組織的柔韌性，平衡肩胛骨相關肌肉的力量，穩(wěn)定肩胛骨的位置，改善肩胛骨的運動模式，從解剖上、生理學上、力學上提高肩關節(jié)的功能效率。本文研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后兩組間CMS 評分比較差異有顯著性意義，研究組優(yōu)于對照組，研究證實在常規(guī)治療的基礎上糾正SD 能有效地改善肩關節(jié)功能。