深圳市院外心臟驟停流行病學(xué)特點(diǎn)及復(fù)蘇效果分析

許波 何晴 朱虹 侯劍鋒 周強(qiáng)

院外心臟驟停（out-of-hospitalcardiac arrest：OHCA）發(fā)生率高，生存率極低，是造成死亡的重要原因之一。在過去幾十年里，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association：AHA）提出的的早期識(shí)別和啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)、即時(shí)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation：CPR）以及早期除顫的基礎(chǔ)生命支持（BLS）理念表明：充分實(shí)現(xiàn)生存鏈的潛能對(duì)提高患者存活率至關(guān)重要［1］。本研究參照Utstein 模式，收集2017 年1 月至2019 年5 月深圳市發(fā)生OHCA 并行CPR 的患者臨床資料，回顧性分析本地區(qū)OHCA 患者的流行病學(xué)特征，并以院外生存鏈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)為依據(jù)，探索影響本地區(qū)OHCA 患者院前復(fù)蘇成功率的因素。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集2017 年1 月至2019 年5 月深圳市急救中心120 指揮調(diào)度系統(tǒng)派單出診的1893例OHCA 患者，所有患者均符合國(guó)際CPR 指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)專業(yè)院前急救人員現(xiàn)場(chǎng)處置。

1.2 研究方法（1）相關(guān)定義CA 診斷標(biāo)準(zhǔn)是意識(shí)突然喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音消失，呼吸停止或嘆氣性呼吸，面色蒼白或發(fā)紺，瞳孔散大固定。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)參照Utstein 模式注冊(cè)登記表，啟動(dòng)登記程序的OHCA 行CPR 患者，所有患者均接受院前BLS 基礎(chǔ)生命支持，且知情同意，經(jīng)院前急救人員基礎(chǔ)和高級(jí)醫(yī)療服務(wù)后轉(zhuǎn)送到各醫(yī)院急診科。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)臨終期；呼吸心跳停止時(shí)間超過30 分鐘；明顯死亡；無法判斷OHCA 時(shí)間及臨床資料不完整。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以自主循環(huán)恢復(fù)（restoration of spontaneous circulation，ROSC）為評(píng)價(jià)復(fù)蘇有效的指征，（1）自主心跳恢復(fù)或心電監(jiān)護(hù)顯示有效心律，包括竇性、交界性及加速性室性自主心律；（2）可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)；（3）在自主呼吸或機(jī)械通氣的條件下，用藥物或不用藥物維持收縮壓＞60 mmHg（8.0 kPa），以上三項(xiàng)中有一項(xiàng)并持續(xù)超過30 秒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0 系統(tǒng)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對(duì)一般資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 深圳市OHCA 一般情況及流行病學(xué)特征見表1。

2.2 深圳市OHCA 院外生存鏈關(guān)鍵環(huán)節(jié)復(fù)蘇效果分析見表1。

3 討 論

我國(guó)OHCA 事件年發(fā)病率約為3.5-41.8/10萬，存活率僅僅為1%-7%，存活出院率更是低至0.02%［2-5］。在深圳，隨著建特區(qū)近40 年，人口老化的問題逐漸浮現(xiàn)，OHCA 的發(fā)病率也在上升及存在年輕化的傾向。雖然隨著心肺復(fù)蘇研究的進(jìn)展，復(fù)蘇成功率得到了一定的提高，但與丹麥、美國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍有很大差距。本研究結(jié)果顯示：深圳市OHCA 患者男性發(fā)病率為73.16%，平均年齡（54.17±20.01）歲較年輕，發(fā)生場(chǎng)所以住所為主，其中心源性疾?。?9.51%）為主要病因，初始心律以ASY 為主。

研究發(fā)現(xiàn)ROSC 組與無效組在OHCA 發(fā)生地點(diǎn)、可能病因上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ROSC 組更多發(fā)生地點(diǎn)為公共場(chǎng)所，且心源性猝死的病因更高。這與傳統(tǒng)研究結(jié)果一致，其原因可能與公共場(chǎng)所更容易被目擊，獲得現(xiàn)場(chǎng)目擊者CPR 的機(jī)會(huì)更多有關(guān)。而心源性O(shè)HCA 更多表現(xiàn)為室性心律失常，通過高質(zhì)量的CPR、早期電擊除顫易恢復(fù)自主循環(huán)，其預(yù)后遠(yuǎn)比非心源性O(shè)HCA 要好。

急救反應(yīng)時(shí)間是評(píng)價(jià)一個(gè)城市或地區(qū)醫(yī)療急救系統(tǒng)是否完善或高效的重要指標(biāo)［6］。本研究發(fā)現(xiàn)ROSC 組的急救反應(yīng)時(shí)間明顯少于復(fù)蘇無效組。特別在當(dāng)前目擊者CPR 率低的情況下，縮短急救反應(yīng)時(shí)間、爭(zhēng)取黃金急救時(shí)機(jī)，對(duì)提高復(fù)蘇成功率至關(guān)重要。

現(xiàn)場(chǎng)目擊者實(shí)施CPR 與AED 是本次研究中另一個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的流行病學(xué)特征。在我國(guó)，許多針對(duì)猝死的回顧性調(diào)查顯示，現(xiàn)場(chǎng)CPR 實(shí)施率僅0.2%-0.3%，是全世界平均水平（2%）的1/10 左右。同西方發(fā)達(dá)國(guó)家比較，在OHCA 防治方面我們的重點(diǎn)缺陷之一是目擊者CPR 率低，究其原因主要有三：首先，是目擊者缺乏基本急救知識(shí)，其次，是第一目擊者發(fā)現(xiàn)OHCA 患者到醫(yī)務(wù)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)的平均時(shí)間長(zhǎng)，已經(jīng)錯(cuò)過最佳搶救時(shí)機(jī)。第三，先進(jìn)的急救設(shè)備與科學(xué)技術(shù)（如自動(dòng)體外心肺復(fù)蘇按壓器、呼吸球囊、自動(dòng)體外除顫儀等）目前尚未廣泛應(yīng)用到現(xiàn)場(chǎng)目擊者對(duì)OHCA 患者的救治中去。此外擔(dān)心不受法律保護(hù)、害怕承擔(dān)責(zé)任也是影響目擊者CPR 的因素之一。針對(duì)上述原因，一是構(gòu)建“政府主導(dǎo)、各部門（行業(yè)）縱橫聯(lián)動(dòng)、醫(yī)務(wù)人員為主力培訓(xùn)導(dǎo)師、全民參入”的公眾急救培訓(xùn)體系［7］，面向社區(qū)與家庭、學(xué)校、企事業(yè)單位，優(yōu)先對(duì)特殊人群如保安、網(wǎng)格員、消防、交警、在校師生及高危人群家屬等開展初級(jí)救護(hù)員急救認(rèn)證普及。二是在公眾場(chǎng)所大力推進(jìn)公眾除顫（PAD）計(jì)劃，對(duì)易發(fā)生OHCA 的人流密集場(chǎng)所全面投放AED，加大宣傳力度，積極鼓勵(lì)社會(huì)力量參與急救。三是建設(shè)院前醫(yī)療急救分級(jí)調(diào)度系統(tǒng)（MPDS），調(diào)度員在急救派車的同時(shí)通過電話指導(dǎo)病患家人或旁觀者CPR，填補(bǔ)呼救后救護(hù)車到達(dá)前的黃金急救空檔期，實(shí)現(xiàn)急救前移。四是完善一鍵可查的“AED 地圖”，市民打開“騰訊地圖”或在微信小程序搜索欄輸入“AED 導(dǎo)航”就可顯示附近的AED，根據(jù)導(dǎo)航提示即可前往取到。同時(shí)將AED 有關(guān)信息納入120 調(diào)度子系統(tǒng)，120 接到報(bào)警信息，會(huì)告知報(bào)警人附近最近的AED 位置，讓患者盡快得到有效搶救。通過以上對(duì)策我們?cè)噲D探索一種新的院前急救模式，將單純由醫(yī)護(hù)人員參與的院前急救模式，轉(zhuǎn)變?yōu)槌跫?jí)救護(hù)員——醫(yī)護(hù)人員的二級(jí)救護(hù)模式，以提高OHCA 患者的院前救治成功率。

本研究結(jié)果顯示院前早期氣管插管對(duì)提高復(fù)蘇成功率沒有影響，這與美國(guó)的研究結(jié)果基本一致［8］。但并不意味著不需要積極進(jìn)行通氣，對(duì)于OHCA 患者，仍需尋找有效的通氣措施。同時(shí)提示院前急救人員應(yīng)將更多精力放在BLS 基礎(chǔ)生命支持上，尤其是即時(shí)不間斷的高質(zhì)量按壓。

綜上所述，由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)、自然環(huán)境、生活條件、行為方式等不同，OHCA 的流行病特點(diǎn)有所差異，掌握本地區(qū)OHCA 的流行病學(xué)特征對(duì)于完善院外生存鏈的各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、提前院前復(fù)蘇成功率、構(gòu)筑全民急救體系有著深遠(yuǎn)的意義。本研究采用了國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)的心肺復(fù)蘇Utstein 模式注冊(cè)登記表，使結(jié)果更具可比性。但研究仍存在一定局限性，收集的病例數(shù)量有限，沒有大型的流行病學(xué)調(diào)查資料支持，其結(jié)果可能存在偏倚。僅為本地區(qū)單中心的研究；未能對(duì)出院存活率、長(zhǎng)期生存率、神經(jīng)功能預(yù)后等情況作進(jìn)一步研究。