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    上頜恒尖牙萌出障礙的研究進(jìn)展

    2020-12-20 13:00:52金玲玲阮文華
    口腔醫(yī)學(xué) 2020年2期
    關(guān)鍵詞:腭側(cè)尖牙切牙

    金玲玲,阮文華

    上頜恒尖牙位于雙側(cè)口角處,其功能包括:支撐面部軟組織,維持人的面部外形;穿刺和撕裂食物;因其粗壯的牙根,被作為理想的基牙。除第三磨牙外,上頜恒尖牙是最易阻生的恒牙,國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道其發(fā)病率在1%~3%,女性明顯多于男性[1-3]。上頜恒尖牙阻生常導(dǎo)致鄰牙牙根吸收,牙列不齊,咬合紊亂及埋伏牙囊腫的形成[4-5]。下面本文將介紹上頜恒尖牙的萌出時(shí)間、路徑及其阻礙因素,為尖牙阻生或異位萌出的病因研究、早期預(yù)測(cè)及其干預(yù)治療提供參考。

    1 人類牙齒的萌出特點(diǎn)

    牙齒萌出以牙齒突破牙齦并出現(xiàn)在口內(nèi)作為標(biāo)志。根據(jù)研究發(fā)現(xiàn),人類牙齒的萌出時(shí)間具有性別差異,女孩的牙齒萌出時(shí)間明顯早于男孩[6]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)牙齒成熟與骨成熟的先后順序影響牙齒的萌出,如下頜第三磨牙周圍骨質(zhì)的成熟早于牙齒,會(huì)導(dǎo)致第三磨牙的阻生[7]。一般情況下,當(dāng)牙齒牙根達(dá)到其長(zhǎng)度的2/3時(shí),牙齒會(huì)突破牙齦萌出于口內(nèi)。但當(dāng)出現(xiàn)病理情況,如高IgE綜合征(hyper-IgE syndrome),即使牙齒牙根完全發(fā)育也不會(huì)萌出[8-9]。

    此外,許多學(xué)者認(rèn)為牙齒和牙槽骨的成熟與骨成熟相關(guān),因此,可以通過腕骨片和頸椎發(fā)育階段來判斷牙齒的萌出時(shí)機(jī)[10]。

    2 導(dǎo)致上頜恒尖牙萌出障礙的因素

    2.1 導(dǎo)致上頜恒尖牙萌出障礙的全身因素

    高IgE綜合征又稱Job’s綜合征,是一種嚴(yán)重的原發(fā)性免疫缺陷病,除了肺部感染等臨床癥狀外,還常伴有一些牙齒異常,包括乳牙滯留、恒牙牙胚缺失、繼承恒牙阻生等。Esposito等對(duì)高IgE綜合征病例進(jìn)行總結(jié),發(fā)現(xiàn)高IgE綜合征患者還常合并包括上頜恒尖牙在內(nèi)的恒牙的阻生[12]。James等也報(bào)道1例Job’s綜合征患者,左上恒尖牙阻生[13]。少汗性外胚層發(fā)育不良(即Christ-siemens-touraine syndrome)也常伴有牙齒錐形根、牙發(fā)育不良、延遲萌出甚至牙先天缺失[14]。顱鎖不全綜合征和唐氏綜合征在口腔內(nèi)也有諸多表現(xiàn),如牙齒大小形態(tài)數(shù)目異常及牙齒阻生[15-17]。另外,唇腭裂患兒的尖牙阻生發(fā)病率也明顯高于普通人群[18-19]。

    2.2 導(dǎo)致上頜恒尖牙萌出障礙的局部因素

    2.2.1 硬組織障礙 Servais等對(duì)比單側(cè)上頜尖牙阻生患者的CBCT中顯示的雙側(cè)頜骨密度表明,阻生側(cè)頜骨密度高于非阻生側(cè)[20],因此我們猜想頜骨骨質(zhì)密度過高將阻礙牙齒的萌出。同時(shí)有研究表明,頜骨過早發(fā)育成熟也將阻礙尖牙萌出[21]。另外,位于上頜恒尖牙萌出道上的多生牙和牙瘤等也會(huì)引起尖牙的萌出障礙,其阻萌機(jī)制顯而易見[22-23]。

    2.2.2 其他牙發(fā)育或萌出異常 Herrera-Atoche等對(duì)860例12~39歲正常和上頜尖牙阻生患者進(jìn)行研究,結(jié)果表明其他牙齒發(fā)育異常在上頜尖牙阻生組中占51.92%,對(duì)照組占20.17%,因此認(rèn)為上頜尖牙阻生和4種其他牙齒發(fā)育異常(過小牙、錐形牙、其他牙齒阻生和位置調(diào)換)相關(guān)[24]。Bertl等的研究也表明尖牙腭側(cè)阻生與上頜側(cè)切牙牙根長(zhǎng)度和寬度存在顯著的相關(guān)性[25]。其后許多學(xué)者研究也支持這一觀點(diǎn)[26-27]。此外,有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)上頜側(cè)切牙和第二前磨牙的不發(fā)育和上頜尖牙阻生顯著相關(guān)[29]。但Mercuri等提出尖牙唇側(cè)阻生與其他牙齒發(fā)育異常無顯著相關(guān)性[28]。

    2.2.3 牙量骨量發(fā)育不調(diào) Arboleda-Ariza等比較了上頜尖牙阻生患者與無尖牙阻生正畸患者CBCT影像的上頜牙弓寬度,得到單側(cè)或雙側(cè)上頜尖牙阻生患者的牙弓寬度明顯比正常個(gè)體窄[30]。也就是說牙量骨量的不調(diào)是尖牙阻生的病因之一。Bizzarro等也發(fā)現(xiàn)上頜尖牙唇側(cè)異位的患者牙弓寬度明顯比正常人窄[31]。而Hong的研究則發(fā)現(xiàn),上頜尖牙異位患者的牙槽骨及牙列寬度與正常組無明顯差異[26]。另外,有研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于牙列中重度擁擠的患者,第一前磨牙萌出時(shí)間早于尖牙,牙列擁擠發(fā)生可能性更大。因?yàn)榧庋烂瘸鐾碛诘谝磺澳パ啦焕诶锰嫜篱g隙來調(diào)整牙列擁擠度。然而,也有學(xué)者研究表明尖牙腭側(cè)異位患者相較于對(duì)照組患者,其牙弓沒有更擁擠,甚至擁擠程度低于對(duì)照組[28]。因此,牙量骨量不調(diào)是否影響尖牙阻生,還需進(jìn)一步研究。

    2.2.4 乳牙根尖周病 Lappin觀察發(fā)現(xiàn),恒尖牙阻生患者的乳尖牙常會(huì)滯留,伴隨牙根未吸收,結(jié)合當(dāng)時(shí)普遍認(rèn)為的乳尖牙牙根吸收機(jī)制(即恒尖牙牙囊接近乳尖牙牙根,引起乳尖牙牙根吸收),于是猜想乳尖牙未吸收是尖牙阻生的原因。另一方面,許多研究表明拔除乳尖牙能促進(jìn)尖牙萌出,也支持Lappin的猜想[32]。然而,Becker則提出,上頜恒尖牙發(fā)育異常,致使其無法接近乳尖牙牙根,從而導(dǎo)致乳尖牙牙根未吸收,而不是乳尖牙牙根不吸收導(dǎo)致了上頜恒尖牙的滯留。同時(shí),Becker還發(fā)現(xiàn)乳尖牙的根尖周肉芽腫和根尖周囊腫會(huì)導(dǎo)致恒尖牙的阻生,但是一旦去除病變組織,恒尖牙能發(fā)生自我調(diào)整,甚至完全萌出正常位置[33]。

    3 上頜恒尖牙萌出理論

    根據(jù)上頜恒尖牙在頜骨內(nèi)的位置,可將上頜恒尖牙的阻生類型分為上頜恒尖牙的唇側(cè)阻生和腭側(cè)阻生。兩種阻生類型的表現(xiàn)及其病因有很大差異。關(guān)于上頜恒尖牙的唇側(cè)阻生,到目前為止學(xué)者們均認(rèn)為牙列擁擠是其主要病因[34]。而對(duì)于上頜恒尖牙的腭側(cè)阻生,由于其病因機(jī)制復(fù)雜,目前被大家所接受的主要有三種學(xué)說:側(cè)切牙引導(dǎo)理論、遺傳理論及序列理論。這些學(xué)說在一定程度上解釋了恒尖牙萌出及其障礙的機(jī)制,尚有待于進(jìn)一步研究。

    3.1 引導(dǎo)理論

    大約50年前,Miller和Bass通過對(duì)就診患者的觀察發(fā)現(xiàn),側(cè)切牙先天缺失的患者,其尖牙腭側(cè)阻生的發(fā)病率高于普通人群,并認(rèn)為可能與尖牙失去側(cè)切牙牙根遠(yuǎn)中面的引導(dǎo)有關(guān)[35-36]。此后許多學(xué)者的研究結(jié)果驗(yàn)證了這一點(diǎn),如Becker和Chaushu將尖牙腭側(cè)阻生患者與同一地理區(qū)域正常人群進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)腭側(cè)阻生患者中側(cè)切牙正常的患者比例占50%,而剩下50%患者的側(cè)切牙表現(xiàn)為先天缺失,錐形根或過小牙,正常人群中側(cè)切牙正常的人數(shù)占93%[33]。此外,Miller認(rèn)為即使側(cè)切牙為過小牙或牙根形態(tài)呈錐形,也能為引導(dǎo)尖牙正常萌出提供足夠的牙根長(zhǎng)度;而Becker和其他學(xué)者的研究否定了這一點(diǎn)[26,36-38]。

    此外,Becker還發(fā)現(xiàn)側(cè)切牙未發(fā)育的尖牙腭側(cè)異位更容易發(fā)生在對(duì)側(cè),而側(cè)切牙發(fā)育不全和牙根呈錐形根的患者,異位更容易發(fā)生在相鄰尖牙[33]。并且我們可以看到,大多數(shù)尖牙腭側(cè)異位的病例,其鄰接切牙發(fā)育正常。這些現(xiàn)象無法用引導(dǎo)理論來解釋,因此引入了遺傳理論。

    3.2 遺傳理論

    學(xué)者們發(fā)現(xiàn),尖牙的腭側(cè)異位很少單獨(dú)發(fā)生,而是伴隨著遺傳決定的牙齒異常,如上頜側(cè)切牙的發(fā)育不全和/或未發(fā)生,或其他牙齒的未發(fā)育。有研究發(fā)現(xiàn)上頜尖牙腭側(cè)異位的患者,其出現(xiàn)恒牙未發(fā)生的發(fā)病率是尖牙位置正常組的6倍,而其上頜牙弓和頜骨的寬度與正常組無明顯差異[26]。所以遺傳理論認(rèn)為,尖牙腭側(cè)異位是由遺傳決定的牙齒發(fā)育異常引起的發(fā)育紊亂。對(duì)牙發(fā)育不全患者進(jìn)行家族性研究,揭示其MSX1/MSX2同源區(qū)域基因發(fā)生突變。在牙齒發(fā)育初始,這些突變基因在牙體硬組織中表達(dá),引起牙齒發(fā)育紊亂[39]。有學(xué)者認(rèn)為,尖牙腭側(cè)異位不僅與基因決定的牙齒異常相關(guān),還具有明顯的性別差異,家族聚集特點(diǎn)和種族間的差異[40]。然而Becker則認(rèn)為,無論哪種遺傳疾病,它發(fā)病特點(diǎn)應(yīng)該存在對(duì)稱性,也就是說遺傳決定的牙齒發(fā)育異常應(yīng)該左右同時(shí)發(fā)生,而不僅僅局限于一側(cè)[33]。

    因此,遺傳理論解釋了部分流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果。但尖牙腭側(cè)異位的病因是側(cè)切牙引導(dǎo)的局部影響因素決定還是根據(jù)遺傳理論的遺傳決定仍不明確。因此,有學(xué)者提出將側(cè)切牙引導(dǎo)理論和遺傳理論相結(jié)合的序列理論。

    3.3 序列理論(sequential hypothesis)

    Sajnani等[41]通過分析533例患者全景片中上頜尖牙的形態(tài)和分布、性別和牙齡等,提出上頜恒尖牙萌出過程的序列理論。序列理論在不同階段結(jié)合了側(cè)切牙引導(dǎo)理論和遺傳理論,為上頜恒尖牙萌出過程提供了一個(gè)序列的解釋。它認(rèn)為,遺傳和外在因素,尤其是側(cè)切牙的引導(dǎo),在上頜恒尖牙發(fā)育的不同階段起重要作用,決定尖牙是否能順利萌出。

    上頜恒尖牙牙胚在4~5個(gè)月開始發(fā)育,此時(shí)其高懸于上頜竇前壁,眶底下方。大約3歲左右,下移到低于眼眶且高于鼻底的位置,位于鼻腔和上頜竇之間。在這個(gè)階段,異位的恒側(cè)切牙不會(huì)影響恒尖牙的萌出,而主要的影響因素是遺傳,其減少了牙齒在垂直平面上向面的萌出潛力[42]。大約6歲時(shí),尖牙牙尖位于鼻底水平,牙冠位于乳尖牙牙根的腭側(cè)近中和恒側(cè)切牙的唇側(cè)。隨著側(cè)切牙的發(fā)育,尖牙牙冠可能移動(dòng)到恒側(cè)切牙的腭側(cè)[41]。此時(shí),如果側(cè)切牙發(fā)育不全或?yàn)檫^小牙導(dǎo)致空間過度,或恒尖牙缺乏垂直向的移動(dòng)潛力,恒尖牙可能會(huì)異位萌出。當(dāng)孩子發(fā)育到8、9歲時(shí),上頜尖牙在鄰近側(cè)切牙牙根的引導(dǎo)下,長(zhǎng)軸由近中傾斜開始趨向于與面中線平行,并在9歲時(shí)達(dá)到與面中線平行[41]。因此不能否認(rèn),側(cè)切牙在上頜尖牙阻生中的有著巨大影響。

    4 結(jié) 論

    上頜恒尖牙具有相對(duì)較高的發(fā)病率,為1%~3%,其阻生常導(dǎo)致鄰牙牙根吸收,牙列不齊,咬合紊亂及埋伏牙囊腫的形成。上頜恒尖牙的萌出機(jī)制仍然不明,被廣泛接受的主要是側(cè)切牙引導(dǎo)理論、遺傳理論、序列理論,但都只停留在與其流行病調(diào)查結(jié)果相符的猜想階段。關(guān)于上頜恒尖牙阻生和異位萌出的病因目前尚不明確,已知的病因包括局部的硬組織障礙、乳牙根尖周病、牙量骨量不調(diào)、多生牙、牙瘤、側(cè)切牙發(fā)育異常,和全身的遺傳因素、纖維病、內(nèi)分泌失調(diào)等。因此,需要進(jìn)一步研究上頜恒尖牙的萌出過程及其阻生或異位萌出的病因,從而為恒尖牙阻生或異位萌出的早期預(yù)測(cè)及阻斷性治療提供參考。

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