修復(fù)聯(lián)合正畸治療先天缺牙回顧分析

呂 佳，謝 琳，董作青

先天缺牙是指牙胚形成過(guò)程中未能正常發(fā)育而導(dǎo)致的牙齒部分缺失、牙列不完整，對(duì)患者的面部美觀和生活質(zhì)量都會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重影響。治療成人牙齒錯(cuò)畸形經(jīng)常會(huì)采用修復(fù)正畸聯(lián)合治療方案，通過(guò)正畸治療關(guān)閉間隙、集中間隙或保持間隙，以種植義齒或其他義齒修復(fù)缺失牙[1-3]?，F(xiàn)報(bào)道1例先天缺牙、牙體缺損伴牙列不齊的病例，通過(guò)正畸、種植、修復(fù)、牙周聯(lián)合治療最終取得了滿意的治療效果，探討更加完善的先天缺牙治療方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，25歲，2015年5月于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)口腔科就診，主訴反、牙間隙過(guò)大?；颊咦允?年前曾于外院行23、65以及31、41、42烤瓷固定橋修復(fù)，修復(fù)體咬合不適，牙齦持續(xù)紅腫。患者無(wú)煙酒嗜好及口腔不良習(xí)慣，既往體健，無(wú)重大系統(tǒng)性疾病。圖1顯示患者初診情況。

1.1.1 術(shù)前檢查 ①凹面型；②面部三等分，下頜無(wú)偏斜，上牙弓中線正，下牙弓中線右偏2 mm；③顳下頜關(guān)節(jié)檢查正常，開(kāi)口度、開(kāi)口型正常；④12、22過(guò)小牙，14、15、24、25缺失，無(wú)18、28、38、48，65滯留，41殘根，46面淺齲洞，23、65烤瓷冠，31、41、42烤瓷固定橋；⑤全口衛(wèi)生狀況一般，牙齦局部紅腫，牙石(+)，牙周探診約1.0～2.0 mm，無(wú)牙周袋；⑥右側(cè)磨牙安氏Ⅱ類(lèi)、左側(cè)磨牙中性關(guān)系；⑦前牙13-22反，反覆淺、反覆蓋淺；⑧上頜牙弓間隙10 mm；⑨頭顱側(cè)位片測(cè)量，見(jiàn)表1：1、骨性Ⅲ類(lèi)，上頜發(fā)育不足，下頜發(fā)育過(guò)度；2、下頜平面角為低角；3、上前牙稍唇傾、下前牙直立。

1.1.3 治療計(jì)劃 正畸、種植、修復(fù)、牙周聯(lián)合治療計(jì)劃：①全口牙齒進(jìn)行系統(tǒng)牙周治療；②拆除23、65、31、41、42不良修復(fù)體，拔除41、65殘根，23、31、42制作臨時(shí)修復(fù)體；③使用直絲弓矯正技術(shù)矯正全口牙列；④排齊上、下頜牙列，通過(guò)唇傾上前牙，舌傾下前牙進(jìn)行代償，治療矯治前牙反到淺覆淺覆蓋， 關(guān)閉41拔牙間隙， 集中上頜間隙為14、24種植修復(fù)提供適合間隙，進(jìn)行種植體植入；⑤牙齒排齊后再行修復(fù)治療，11、12、21、22貼面修復(fù)，23、31、42全冠修復(fù)治療，11、21間隙貼面修復(fù)關(guān)閉。

A:曲面斷層片；B：頭顱側(cè)位片；C：面部和口內(nèi)照片

圖1治療前患者檢查情況

Fig.1Pretreatment clinical examination

1.2 治療經(jīng)過(guò)

患者全口牙齒齦上超聲潔治，局部牙齒齦下刮治，3%過(guò)氧化氫沖洗，上碘甘油。牙周治療后2周，46去腐后達(dá)釉質(zhì)層，隔濕干燥，進(jìn)口玻璃離子(3M，美國(guó))充填，調(diào)；拆除患者23、65、31、41、42不良修復(fù)體，去除殘留粘結(jié)劑，制作臨時(shí)冠(DMG Luxatemp-Handmix,德國(guó))；鹽酸甲哌卡因腎上腺素注射液(斯康杜尼，SEPTODONT,法國(guó))局部麻醉下拔除65、41殘根，壓迫止血。

拔牙后2周，進(jìn)行正畸治療。①全口粘結(jié)MBT直絲弓托槽(3M,美國(guó))；②按順序更換鎳鈦圓絲、鎳鈦方絲、不銹鋼方絲等排齊上、下頜牙列；③13與16間、23與26間鎳鈦推簧加力關(guān)閉上前牙間隙；④下前牙鏈狀皮圈關(guān)閉間隙；⑤13和43、23和33間進(jìn)行Ⅲ類(lèi)牽引；⑥因上前牙臨床牙冠較短，前牙矯治為淺覆、淺覆蓋，待磨牙關(guān)系咬合良好、雙尖牙區(qū)間隙適合種植時(shí)，進(jìn)行精細(xì)調(diào)整。

待14、24種植間隙保持穩(wěn)定后，拆除上頜正畸托槽，14、24鹽酸甲哌卡因腎上腺素注射液局部麻醉下，切開(kāi)牙齦，暴露缺牙區(qū)牙槽嵴，預(yù)備種植窩，同期行上頜竇提升術(shù)提升約1.0 mm，14、24分別植入4.5 mm×10 mm奧齒泰種植體(奧齒泰，韓國(guó))各一枚，種植體初期穩(wěn)定性良好，植入初期扭矩均>35N·cm，旋緊覆蓋螺絲(奧齒泰，韓國(guó))，嚴(yán)密縫合牙齦。種植術(shù)6個(gè)月后復(fù)診，全口曲面斷層顯示14、24種植體骨結(jié)合良好，行種植二期手術(shù)。14、24鹽酸甲哌卡因腎上腺素注射液局部麻醉下，切開(kāi)牙齦，卸下覆蓋螺絲，接奧齒泰605愈合基臺(tái)(奧齒泰，韓國(guó))各一枚，具體情況見(jiàn)圖2。2周后14、24硅橡膠(DMG Silagum Putty/Silagum Light,德國(guó))取模，行鈷鉻合金烤瓷冠修復(fù)。拆除31、42臨時(shí)修復(fù)體，11、12、21、22、31、42牙體預(yù)備，排齦，DMG硅橡膠取模，制作臨時(shí)修復(fù)體。因11、12、21、22臨床牙冠過(guò)短，前牙無(wú)法建立正常覆、覆蓋關(guān)系，11、12、21、22用鑄瓷貼面修改牙齒外形和長(zhǎng)度，口內(nèi)試戴調(diào)，Variolink N瓷貼面粘結(jié)套裝(Ivoclar Vivadent,列支敦士登)粘結(jié)，去除多余粘結(jié)劑，31、42鈷鉻合金烤瓷冠修復(fù)，完成修復(fù)過(guò)程。

直絲弓矯治器固定維持上、下頜牙列至修復(fù)完成；壓膜保持器保持。圖2顯示正畸治療結(jié)束時(shí)患者面部和口內(nèi)照片。因正畸牙齒移動(dòng)導(dǎo)致患者11、21間牙齦乳頭增生，影響前牙美觀，修復(fù)治療結(jié)束兩周后，行11、21間牙齦乳頭牙齦修整術(shù)。2017年11月，患者全部治療結(jié)束。治療結(jié)束后面部和口內(nèi)照片見(jiàn)圖3。

1.3 治療效果

判定標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)以下五個(gè)方面[4]：修復(fù)體外形與其同名牙協(xié)調(diào)，符合正常牙齒解剖外形；牙齒覆、覆蓋關(guān)系良好；咬合關(guān)系良好；牙列整齊，語(yǔ)言功能、咀嚼功能良好；牙齦形態(tài)自然協(xié)調(diào)，無(wú)明顯異常。

1.4 治療結(jié)果

表1 治療前患者頭顱側(cè)位片測(cè)量結(jié)果Tab.1 Pretreatment lateral cephalogram and tracing

A：曲面斷層片；B：頭顱側(cè)位片；C：面部和口內(nèi)照片

圖42年后患者隨訪

Fig.4Follow-up after two years

表2 兩年后隨訪頭顱側(cè)位片測(cè)量結(jié)果Tab.2 Lateral cephalogram and tracing after two years’ follow-up

2 討 論

正畸、修復(fù)聯(lián)合治療能有效改善通過(guò)正畸或者修復(fù)單學(xué)科無(wú)法完成的復(fù)雜病例，實(shí)現(xiàn)美觀和功能的有效結(jié)合[7]。修復(fù)和正畸聯(lián)合治療先天缺牙患者，這種聯(lián)合治療既能改善牙列整齊度，為種植牙的植入提供足夠的間隙，預(yù)防義齒種植不當(dāng)引發(fā)的各種問(wèn)題，又能夠保護(hù)活髓，為后期的修復(fù)治療提供更佳的基牙條件，獲得更好的咬合功能和口腔美學(xué)效果，患者的滿意度也更高[8]。

此典型病例中，患者不僅存在前牙散在間隙等美學(xué)缺陷，還存在前牙反、乳牙滯留、不良修復(fù)體等問(wèn)題[9-11]。首先拔除滯留乳牙及殘根，通過(guò)正畸治療排齊天然牙列，然后于雙側(cè)上頜第一前磨牙處行雙側(cè)上頜竇內(nèi)提升同期種植體植入術(shù)，通過(guò)種植修復(fù)恢復(fù)牙列整齊度。因患者牙根長(zhǎng)度中等、臨床牙冠較短，拒絕牙冠延長(zhǎng)術(shù)，正畸治療后前牙仍處于開(kāi)狀態(tài)。為了恢復(fù)正常的前牙覆、覆蓋關(guān)系，防止正畸治療后反復(fù)發(fā)，前牙進(jìn)行了貼面修復(fù)，恢復(fù)正常牙冠長(zhǎng)度，改善了患者的咬合關(guān)系，最大程度地保護(hù)了患者的牙體組織。遺憾的是貼面修復(fù)雖然恢復(fù)了前牙上下頜的正常覆、覆蓋關(guān)系，但因正畸牙齒移動(dòng)過(guò)程中前牙區(qū)預(yù)留的近遠(yuǎn)中間隙不足，前牙貼面修復(fù)寬度較小，外形過(guò)于長(zhǎng)直，與鄰牙的協(xié)調(diào)欠佳。如果正畸治療過(guò)程中提前預(yù)留足夠的貼面修復(fù)間隙，貼面的外形會(huì)更加自然，與鄰牙更加協(xié)調(diào)，會(huì)獲得更好的前牙美學(xué)效果[12-13]。

本研究所采用的正畸、修復(fù)聯(lián)合治療雖獲得了不錯(cuò)的咬合關(guān)系和口腔美學(xué)，但仍存在一些不足之處。在正畸過(guò)程中，受患者依從性差、不按時(shí)復(fù)診等因素影響，醫(yī)生無(wú)法對(duì)牙齦、牙齒、牙槽骨等軟硬組織的變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)和干預(yù)。本病例患者在正畸治療后期未按要求及時(shí)復(fù)診，結(jié)束時(shí)發(fā)現(xiàn)患者因正畸治療關(guān)閉前牙間隙導(dǎo)致前牙牙齦乳頭膨出，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)對(duì)膨出的牙齦乳頭進(jìn)行了牙齦修整，獲得了相對(duì)滿意的“粉色美學(xué)”效果。前牙美學(xué)不僅涉及牙齒外形、牙列整齊度等“白色美學(xué)”因素，牙齦形態(tài)等“粉色美學(xué)”因素也是重要的參考標(biāo)準(zhǔn)[14-18]。正畸治療中牙齒的移動(dòng)可能會(huì)帶來(lái)齦緣位置的變化，需要醫(yī)生隨時(shí)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，才能獲得理想的功能和美學(xué)的治療效果。

本病例患者在聯(lián)合治療結(jié)束后未按要求及時(shí)復(fù)診，2年后復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)患者14種植體近中根部1/3有小面積陰影，是因患者未按時(shí)佩戴正畸保持器，13牙根遠(yuǎn)中移動(dòng)，壓迫14種植體根部近中牙槽骨造成的陰影，口內(nèi)牙冠及牙齦未見(jiàn)明顯異常。建議患者進(jìn)行正畸治療，將13牙根向近中移動(dòng)，減輕對(duì)14種植體根部近中牙槽骨的壓迫，以免影響14種植體骨結(jié)合[19-20]。

因此對(duì)于先天缺牙、牙體缺損伴牙列不齊的復(fù)雜病例，在正畸修復(fù)聯(lián)合治療過(guò)程中應(yīng)隨時(shí)觀察患者軟硬組織變化，各學(xué)科之間及時(shí)溝通調(diào)整治療計(jì)劃，多學(xué)科綜合分析治療方案，治療結(jié)束后亦應(yīng)嚴(yán)密隨訪，督促患者按時(shí)復(fù)診，多學(xué)科綜合治療才能獲得令人滿意的、穩(wěn)定的治療效果[21]。