補(bǔ)齊醫(yī)療衛(wèi)生體系短板

文_李 玲 江 宇

習(xí)近平總書記指出：“總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，針對這次疫情暴露出來的短板和不足，抓緊補(bǔ)短板、堵漏洞、強(qiáng)弱項(xiàng)。”醫(yī)療衛(wèi)生體系是國家的重要基礎(chǔ)設(shè)施，“養(yǎng)兵千日用兵一時(shí)”。這次疫情應(yīng)急過程中暴露的一些問題，實(shí)質(zhì)上是長期以來醫(yī)療衛(wèi)生工作改革和發(fā)展滯后導(dǎo)致的。在打好防疫攻堅(jiān)戰(zhàn)的同時(shí)，一定要按照黨中央的要求，痛定思痛、加快部署、加大力度，真正做到“人民健康優(yōu)先發(fā)展”，補(bǔ)齊補(bǔ)牢醫(yī)療衛(wèi)生體系短板，真正實(shí)現(xiàn)國家長治久安、人民健康生活。

一、疫情暴露出我國醫(yī)療衛(wèi)生工作還存在明顯不足

近年來，我國衛(wèi)生健康工作取得重大成就。但是，此次疫情也暴露出我國衛(wèi)生健康工作長期遺留下來的許多明顯不足和問題。

一是“預(yù)防為主”基本方針落實(shí)不到位?！邦A(yù)防為主”是我國衛(wèi)生健康工作的重要方針，對潛在患者來說，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)是控制疫情最有效、成本最低的方式。我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置還存在明顯的“重醫(yī)療、輕預(yù)防”的傾向。雖然“非典”引起了我國對公共衛(wèi)生的短暫重視，但很快公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)、疾控人員數(shù)等指標(biāo)就連續(xù)下降。公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例從2005年的7.87%下降到2017年的5.85%；目前全國疾控人員不到19萬人，比“非典”時(shí)期下降2萬多人。我國每萬人疾控人員數(shù)僅為1.35人，低于國家編委規(guī)定的1.75人核定值，更遠(yuǎn)低于美國的9.3人和俄羅斯的13.8人。防疫過程中暴露出部分地方的公共衛(wèi)生隊(duì)伍素質(zhì)不高、人才流失比較嚴(yán)重、應(yīng)急能力不強(qiáng)等問題。

二是基層全科醫(yī)生隊(duì)伍嚴(yán)重短缺。黨的十八大以來，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生體系不斷完善，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了每個(gè)社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)有一家公辦衛(wèi)生院（中心），家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不斷推進(jìn)。但由于長期以來欠賬過多以及財(cái)政投入、醫(yī)保投入、編制等方面的限制，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的力量還比較有限，難以按質(zhì)按量完成國家規(guī)定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。特別是家庭醫(yī)生這個(gè)很好的制度設(shè)計(jì)，由于人員嚴(yán)重短缺，實(shí)際上存在大量“假簽約”“簽而不約”的現(xiàn)象。目前我國只有30.9萬名全科醫(yī)師，平均每名全科醫(yī)師要服務(wù)4600多人，而英國一名全科醫(yī)師服務(wù)1600人，古巴一名全科醫(yī)師只服務(wù)500～800人。僧多粥少，導(dǎo)致全科醫(yī)師難以和轄區(qū)居民形成穩(wěn)定、熟悉的關(guān)系。家庭醫(yī)生是遏制疫情的第一道防線，必須盡快下決心補(bǔ)上。

三是分級診療體系尚未健全，大醫(yī)院人滿為患的問題并未解決。2014年12月16日，習(xí)近平總書記在鎮(zhèn)江考察時(shí)就明確提出要求，“要解決好一些大醫(yī)院人滿為患問題”，建立分級診療制度。但這次疫情流行初期，個(gè)別地方卻出現(xiàn)大量普通患者聚集到大醫(yī)院的嚴(yán)重“擠兌”現(xiàn)象，導(dǎo)致疫情交叉?zhèn)鞑?。出現(xiàn)這樣的問題，根源是分級診療制度建設(shè)滯后。2008年到2017年，我國三級醫(yī)院診療人才數(shù)所占比例從37%上升到53%，分級診療目標(biāo)不僅沒有實(shí)現(xiàn)，反而更惡化了。其原因是公立醫(yī)院改革滯后，仍在逐利性軌道上運(yùn)行，導(dǎo)致越來越多優(yōu)質(zhì)資源集中到三級大醫(yī)院。這種支離破碎的狀況還導(dǎo)致醫(yī)院之間的協(xié)作配合不夠，影響建立統(tǒng)一的信息收集、患者有序轉(zhuǎn)移的體制。

四是衛(wèi)生工作片面講求專業(yè)路線，群眾性愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)薄弱。開展“愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)”，衛(wèi)生工作和群眾工作相結(jié)合，是我國獨(dú)特的傳統(tǒng)和優(yōu)勢，2016年全國衛(wèi)生健康大會對此提出了明確要求。近年來，衛(wèi)生工作的專業(yè)化水平不斷提高，但群眾性愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)開展得少了，群眾性衛(wèi)生工作沒有主動(dòng)去占領(lǐng)企業(yè)、社區(qū)、網(wǎng)絡(luò)等群眾集中的地方，許多基層組織和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，不會做群眾性公共衛(wèi)生工作。

五是一些地方的領(lǐng)導(dǎo)干部對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的認(rèn)識仍不到位。部分地方的領(lǐng)導(dǎo)干部貫徹落實(shí)黨中央關(guān)于衛(wèi)生健康工作的要求不到位，對醫(yī)療衛(wèi)生工作還不夠重視，希望通過醫(yī)療衛(wèi)生市場化“甩包袱”拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長。一些干部口頭上說公益性，但思想認(rèn)識還沒有轉(zhuǎn)變，在具體工作中依然信奉“市場萬能論”。有的部門過度強(qiáng)調(diào)發(fā)展“健康產(chǎn)業(yè)”拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長，難以集中精力推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的建設(shè)和改革，甚至對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域也要推向市場。

二、真正把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位

習(xí)近平總書記2016年就作出“把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”“把公益性寫在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的旗幟上，不能走全盤商業(yè)化、市場化的路子”的重要指示。在2020年2月3日中央政治局常委會上他強(qiáng)調(diào)補(bǔ)齊公共衛(wèi)生短板；在中央全面深化改革委員會第十二次會議上他強(qiáng)調(diào)健全公共衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)農(nóng)村、社區(qū)等基層防控能力建設(shè)，加強(qiáng)公共衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，持續(xù)加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)等。

這次疫情深刻警醒人們，沒有全民健康就沒有全面小康，如果醫(yī)療衛(wèi)生工作做不好，不僅不能拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長，反而會給發(fā)展帶來巨大風(fēng)險(xiǎn)和損失。從國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)來看，公益性、公平性的醫(yī)療衛(wèi)生制度是經(jīng)濟(jì)增長的動(dòng)力。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入對GDP有巨大帶動(dòng)效應(yīng)。世界衛(wèi)生組織在2018年6月發(fā)布的報(bào)告《用較少的花費(fèi)拯救生命》中指出，每投資1美元在疾病預(yù)防上，就將在增加就業(yè)、提高生產(chǎn)率以及延長壽命方面為社會帶來至少7美元的回報(bào)。國外學(xué)者研究指出，醫(yī)學(xué)研究的投資回報(bào)率高達(dá)25%，對20世紀(jì)90年代拉丁美洲的研究表明，人均預(yù)期壽命每增加一年，可以實(shí)現(xiàn)人均GDP的0.8%的增長。1980年我國預(yù)期壽命達(dá)到68歲，為當(dāng)時(shí)發(fā)達(dá)國家水平，人民健康水平迅速改善是創(chuàng)造“中國經(jīng)濟(jì)奇跡”的重要原因。

當(dāng)前我國經(jīng)濟(jì)增速下降，一定程度上和人口紅利下降、人力資源水平不高有關(guān)，要轉(zhuǎn)到依靠勞動(dòng)者素質(zhì)的軌道，就要大幅提高醫(yī)療衛(wèi)生投入。當(dāng)前我國健康教育嚴(yán)重不足，全民健康素養(yǎng)水平僅有14%；2.9億高血壓患者、4000萬失能失智人口迫切需要大量專業(yè)照護(hù)力量。經(jīng)過防疫斗爭，全社會一定會有更大共識，要盡快補(bǔ)上這些短板。這次疫情也是一次深刻的全民公共衛(wèi)生教育，能夠引起人們對公共衛(wèi)生的重視，使人們養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，從而提高全民族健康素質(zhì)。這些都將為未來的經(jīng)濟(jì)增長提供動(dòng)力。

三、打一場醫(yī)療衛(wèi)生改革的攻堅(jiān)戰(zhàn)

目前，在打好疫情防控人民戰(zhàn)爭、總體戰(zhàn)、攻堅(jiān)戰(zhàn)的基礎(chǔ)上，打好醫(yī)療改革的攻堅(jiān)戰(zhàn)，是完全具備條件的。醫(yī)改中的重大措施都在局部形成了經(jīng)驗(yàn)，特別是福建省三明市已經(jīng)形成了比較完整的經(jīng)驗(yàn)，可復(fù)制可推廣。只要把當(dāng)前全國各地的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)集中起來、加以整合提高，醫(yī)改的目標(biāo)模式的雛形已經(jīng)出現(xiàn)。只要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、增加壓力、倒排工期，掛牌督戰(zhàn)，迅速行動(dòng)起來，醫(yī)療衛(wèi)生改革一定會有一個(gè)全新面貌。下一階段，建議抓好如下幾件事情。

一是加強(qiáng)對衛(wèi)生健康工作的領(lǐng)導(dǎo)。三明醫(yī)改最重要的經(jīng)驗(yàn)是：加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)”由一位領(lǐng)導(dǎo)分管，設(shè)置獨(dú)立的、高于各部委的醫(yī)改推進(jìn)機(jī)制。建議將現(xiàn)有的各地應(yīng)對疫情領(lǐng)導(dǎo)小組就地轉(zhuǎn)型為衛(wèi)生健康工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由本級黨委、政府主要負(fù)責(zé)同志任組長，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)衛(wèi)生健康領(lǐng)域全局性工作。規(guī)定各級黨委、政府定期專題研究衛(wèi)生健康工作。組建直屬于各級黨委的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革辦公室，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保等部門由一位負(fù)責(zé)人分管。把健康中國建設(shè)納入地方黨委政府考核指標(biāo)，對衛(wèi)生健康投入等重要指標(biāo)可以設(shè)置為一票否決。打造一支既講政治也懂業(yè)務(wù)的衛(wèi)生健康管理隊(duì)伍。對于在衛(wèi)生健康工作中作出突出貢獻(xiàn)的干部，予以表彰和激勵(lì)，在全黨形成你追我趕抓健康的氛圍。

二是抓住醫(yī)務(wù)人員薪酬制度這個(gè)核心，真正啟動(dòng)公立醫(yī)院改革。黨的十八大以來，中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組多次專題部署公立醫(yī)院改革，目前改革的思路已經(jīng)比較明確了，那就是推廣福建三明等地的成功經(jīng)驗(yàn)，通過全面落實(shí)政府對公立醫(yī)院的辦醫(yī)和管醫(yī)的責(zé)任、建立公益性的新制度、建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度、用“兩票制”等辦法減少藥品流通環(huán)節(jié)、凈化流通環(huán)境，實(shí)現(xiàn)堵后門、開前門，扭轉(zhuǎn)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員行為目標(biāo)，讓他們主動(dòng)維護(hù)人民健康、控制醫(yī)療費(fèi)用。

醫(yī)療衛(wèi)生體制恢復(fù)公益性的核心制度是醫(yī)務(wù)人員薪酬制度。國內(nèi)外共同的經(jīng)驗(yàn)是：公立醫(yī)院實(shí)行固定年薪制，年薪水平顯著高于社會平均工資，并根據(jù)勞動(dòng)量拉開必要差距。這樣才能從根本上切斷醫(yī)患之間的經(jīng)濟(jì)利益沖突。當(dāng)前，薪酬制度在全國大部分地方還沒有啟動(dòng)，主要原因是財(cái)政、人力資源社會保障沒有給出有操作性的指導(dǎo)意見，也沒有明確醫(yī)務(wù)人員薪酬支出的來源。只要醫(yī)務(wù)人員的收入還是從醫(yī)院經(jīng)營結(jié)余中支出，就不可能扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院的逐利性。

建議明確規(guī)定：在嚴(yán)格核定編制的基礎(chǔ)上，按照醫(yī)務(wù)人員平均年薪達(dá)到當(dāng)?shù)厣缙焦べY2.5倍、醫(yī)師和藥師達(dá)到3.5倍的水平，確定醫(yī)務(wù)人員平均年薪。醫(yī)務(wù)人員年薪由財(cái)政支出和醫(yī)?；鸸餐袚?dān)。同時(shí)建立競爭性的人事和分配制度。按照三明的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)務(wù)人員薪酬提高之后，只要加強(qiáng)管理，消除藥品使用和診療環(huán)節(jié)的浪費(fèi)、腐敗等費(fèi)用，完全可以實(shí)現(xiàn)“騰籠換鳥”“關(guān)后門、開前門”。但在改革的過渡階段，應(yīng)準(zhǔn)備必要資金確保醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

三是實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)聯(lián)體全覆蓋，并組建全國性公立醫(yī)院集團(tuán)。建立醫(yī)聯(lián)體有兩個(gè)目的：一是實(shí)現(xiàn)分級診療、患者下沉基層；二是實(shí)現(xiàn)全流程、全周期的衛(wèi)生健康服務(wù)。這兩個(gè)目的是相互關(guān)聯(lián)的，必須統(tǒng)籌實(shí)現(xiàn)。

當(dāng)前，大部分醫(yī)聯(lián)體是松散型而不是緊密型的，并沒有實(shí)現(xiàn)分級診療和全流程全周期服務(wù)的內(nèi)生動(dòng)力。主要原因：一是公立醫(yī)院尚未實(shí)現(xiàn)公益性，各級醫(yī)院之間沒有連起來的動(dòng)力；二是行政體制、隸屬關(guān)系復(fù)雜，難以實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物等要素的聯(lián)合。

建議在全國開展流行病學(xué)調(diào)查，根據(jù)居民實(shí)際需要確定公立醫(yī)院布局和結(jié)構(gòu)，打破現(xiàn)有行政隸屬關(guān)系，以市、縣級醫(yī)院為龍頭，組建緊密型醫(yī)聯(lián)體。一個(gè)醫(yī)聯(lián)體為一個(gè)法人，實(shí)現(xiàn)人事、財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)的統(tǒng)一管理。醫(yī)聯(lián)體承擔(dān)所輻射地區(qū)居民的公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、?？漆t(yī)療、康復(fù)等全流程全周期服務(wù)，財(cái)務(wù)實(shí)行預(yù)算制，以鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體主動(dòng)履行預(yù)防為主，把資源下沉到基層和公共衛(wèi)生。

四是集中力量辦大事，培養(yǎng)一支宏大的家庭醫(yī)生隊(duì)伍。我國每萬人全科醫(yī)師數(shù)僅為2.16，是美國的1／7、英國的1／3。在發(fā)展中國家里，古巴在預(yù)期壽命、兒童死亡率等方面優(yōu)于美國，人均醫(yī)療成本卻只是美國的5%，成為全世界的樣板，一個(gè)重要原因是古巴有健全的基層醫(yī)療衛(wèi)生體系和全科醫(yī)師隊(duì)伍。古巴給每120～150個(gè)左右的家庭配置一個(gè)家庭醫(yī)生診所，設(shè)在這些家庭附近。家庭醫(yī)生上午在診所看病，下午到病人家里走訪出診。按照古巴這種配置水平，我國大約需要300萬名家庭醫(yī)生，按照非私營單位職工工資兩倍（每年16.5萬元）為全科醫(yī)師發(fā)年薪，一年只需要5000億元費(fèi)用，僅相當(dāng)于目前每年衛(wèi)生總費(fèi)用的增量，通過取消藥品加成、壓縮增加政府投入，完全有足夠的財(cái)力。實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，不僅將成為基層公共衛(wèi)生的銅墻鐵壁，可以應(yīng)對重大公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)和各種社會風(fēng)險(xiǎn)，而且將帶動(dòng)大量就業(yè)和消費(fèi)。

建議大幅調(diào)整現(xiàn)有目標(biāo)，提高家庭醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量，力爭2030年全國家庭醫(yī)生存量達(dá)到300萬人（目前的規(guī)劃是達(dá)到50萬人），實(shí)現(xiàn)每500人一名家庭醫(yī)生。為此，需要采取一系列超常規(guī)措施。一是新建和擴(kuò)建醫(yī)學(xué)院校，每個(gè)省至少設(shè)置一所全科醫(yī)師大學(xué)，并充分挖掘現(xiàn)有醫(yī)學(xué)院校資源。實(shí)行符合全科醫(yī)師特點(diǎn)的教學(xué)和學(xué)位制度，縮短學(xué)制、突出實(shí)際操作能力，達(dá)到每年新培養(yǎng)20萬全科醫(yī)師的能力。其余部分可通過現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員、退休醫(yī)生轉(zhuǎn)任實(shí)現(xiàn)。二是按照居民實(shí)際需要，大幅提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的額定編制，并根據(jù)編制增加投入，全科醫(yī)生薪酬提高到非私營單位職工工資兩倍，使之成為有吸引力和社會地位的職業(yè)。三是完善家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)機(jī)制。居民社區(qū)和住宅小區(qū)應(yīng)利用公共空間無償為家庭醫(yī)生提供工作和居住空間，基層黨組織、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

五是建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，并實(shí)現(xiàn)覆蓋全國居民和實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。信息不聯(lián)通，患者找不到醫(yī)生、醫(yī)生找不到患者，不利于重大公共衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)對。覆蓋全民的醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，不僅是調(diào)配醫(yī)療衛(wèi)生資源和方便群眾就醫(yī)的有力工具，也是維護(hù)國家安全和生物安全的有力武器，還是拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長和就業(yè)的有力武器。當(dāng)前，我國醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)的突出問題是互聯(lián)互通程度低、缺乏頂層設(shè)計(jì)。

當(dāng)前分級診療之所以難以落實(shí)，一個(gè)重要原因是各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息、業(yè)務(wù)互不連通。信息系統(tǒng)的軟件開發(fā)需要大量初始投入。建議由軍隊(duì)和國有企業(yè)集中力量研發(fā)全國通用的醫(yī)療信息系統(tǒng)，取代現(xiàn)有的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全國各地以及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息互聯(lián)互通。打破各部門、各系統(tǒng)、各地區(qū)的界限，打通預(yù)防、治療、預(yù)約掛號、藥品流通、醫(yī)保收支信息系統(tǒng)之間的藩籬，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。加強(qiáng)公立醫(yī)院藥品招標(biāo)、采購、配送、使用和付費(fèi)過程的信息公開，規(guī)范藥品購銷和使用行為。

六是加快藥品招標(biāo)采購和定點(diǎn)生產(chǎn)步伐。在公立醫(yī)院薪酬制度改革的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)醫(yī)院主動(dòng)采購價(jià)廉物美的藥物，順勢推進(jìn)藥品招標(biāo)采購和定點(diǎn)生產(chǎn)。對于原研藥，力爭通過集中談判，將價(jià)格壓低到穩(wěn)定在世界范圍內(nèi)的較低水平。對于非專利藥，通過談判使價(jià)格穩(wěn)定在保本微利的水平，并推進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)的整合。同時(shí)，為了推進(jìn)自主創(chuàng)新和保障藥品供應(yīng)，組建中國醫(yī)藥工業(yè)集團(tuán)，作為“國家隊(duì)”進(jìn)行醫(yī)藥自主創(chuàng)新，并對于成本過低、市場沒有動(dòng)力生產(chǎn)的藥物以及難以通過談判降低價(jià)格的藥物、罕見病藥物等進(jìn)行定點(diǎn)生產(chǎn)。

七是進(jìn)一步加強(qiáng)愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)制度，形成“健康融入所有政策”的局面。按照黨的十九大關(guān)于增強(qiáng)黨的群眾組織力的要求，把建設(shè)健康社區(qū)、健康企業(yè)、健康單位融入黨的基層組織建設(shè)，把基層黨組織建成促進(jìn)健康優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)斗堡壘，充分發(fā)揮基層黨組織和基層群眾自治組織在宣傳健康政策、聽取群眾呼聲、推動(dòng)健康創(chuàng)建、團(tuán)結(jié)動(dòng)員群眾方面的作用，試點(diǎn)實(shí)行黨團(tuán)員擔(dān)任健康創(chuàng)建志愿者的制度。充分發(fā)揮工會、婦聯(lián)、共青團(tuán)在聯(lián)系基層群眾中的作用，壯大群眾性基層衛(wèi)生健康工作隊(duì)伍。