上前牙美學(xué)區(qū)即刻種植的研究現(xiàn)狀

張邃， 何東寧

山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院，山西 太原（030001）

傳統(tǒng)的種植治療為拔除患牙后需要等待數(shù)月后植入種植體，但是拔牙后牙槽嵴的吸收有可能會降低剩余骨量［1］，影響種植體植入至理想位置，最終未能達到最佳的修復(fù)效果。在上前牙區(qū)，由于其唇側(cè)骨板菲薄，其吸收會更加顯著［2］。進而導(dǎo)致種植體唇腭向位置偏差，影響最終的美學(xué)效果［3］。另一方面，縮短拔牙與種植體植入之間的等待時間以及減少手術(shù)次數(shù)也是臨床患者的主要訴求，因此有學(xué)者提出了即刻種植，即在牙齒拔除的同時將種植體立即植入新鮮拔牙窩的種植方式，其具有減少手術(shù)次數(shù)和整體治療時間、充分利用現(xiàn)有骨量、具有理想的美學(xué)效果等優(yōu)點［4-5］。然而，即刻種植同樣存在本身固有的缺點，由于拔牙窩的存在，創(chuàng)口關(guān)閉較困難；由于種植體的尺寸與拔牙窩不匹配，較難達到良好的初期穩(wěn)定性；并且存在軟組織退縮的風險［3］。本文就上前牙美學(xué)區(qū)即刻種植成功率與存留率、適應(yīng)證及其擴展、手術(shù)要求、即刻種植即刻修復(fù)、并發(fā)癥及其防治等方面作一簡單綜述，為臨床提供參考。

1 即刻種植的成功率與存留率

成功率是指按照嚴格的成功標準，對所有符合成功標準的種植體數(shù)量與所有種植體數(shù)量相比較而得出的，而存留率則是指一定時間內(nèi)種植體仍存在于頜骨內(nèi)并行使功能但不一定符合成功標準的情況，二者并不相同［6］。Lang 等［7］對即刻種植的存留率進行了評估，結(jié)果顯示即刻種植2 年的存留率為98.4%，4 年的存留率為97.5%。其他學(xué)者的研究顯示了相似的結(jié)果，即刻種植的5 年成功率為97.96%，存留率為98.25%，并且即刻種植和早期種植的存留率相似［8］。由于目前尚缺乏統(tǒng)一的成功標準，多數(shù)臨床研究均采用存留率作為評價標準。上前牙區(qū)作為美學(xué)區(qū)，其成功率應(yīng)有更高的標準，如不包括任何生物、機械、美學(xué)并發(fā)癥。 所以，上前牙區(qū)的即刻種植應(yīng)根據(jù)成功率來評估，而非存留率。

2 即刻種植的適應(yīng)證及其擴展

2.1 適應(yīng)證

根據(jù)ITI 的共識和推薦的臨床程序，即刻種植的適應(yīng)證包括：①牙拔除后唇側(cè)骨壁完整，厚度≥1 mm；②牙齦為厚齦生物型；③拔牙位點無急性感染；④拔牙位點根方和腭側(cè)有足夠的骨量以利于種植體獲得良好的初期穩(wěn)定性。對上頜前牙區(qū)唇側(cè)骨壁的CBCT 研究顯示只有約15%的牙齒唇側(cè)骨壁大于1 mm［9］。對498顆擬行即刻種植的上前牙研究發(fā)現(xiàn)，上前牙的平均厚度約0.5～0.6 mm［10］。而當唇側(cè)骨壁厚度小于1 mm 時，則會發(fā)生明顯的進行性骨吸收［11］。可見在上前牙區(qū)滿足上述適應(yīng)證的患者非常少，這也限制了即刻種植在臨床中的應(yīng)用。

2.2 適應(yīng)證的擴展

薄齦型比厚齦型更易出現(xiàn)牙齦退縮，從而導(dǎo)致美學(xué)并發(fā)癥［12］。對于薄齦型患者，以往并不建議行即刻種植。有學(xué)者提出的牙片屏障技術(shù)則為薄齦型患者提供了另一種選擇，其通過在種植體的頰側(cè)保留部分牙根，進而保存種植體唇側(cè)靠近牙齦區(qū)域的牙周組織［13］。相對于其他用于保留骨組織和軟組織的技術(shù)，牙片屏障技術(shù)理論上可減少甚至避免唇側(cè)骨組織及軟組織的吸收改建，進而維持軟硬組織的外形輪廓［14］。有研究回顧分析了使用牙片屏障技術(shù)的128 例患者，4 年存留率為96.1%，與傳統(tǒng)即刻種植和延期種植無明顯區(qū)別［15］。但是此技術(shù)現(xiàn)仍存在爭議，文獻報道成功應(yīng)用此技術(shù)的臨床結(jié)果僅為3～5 年的觀察結(jié)果［13］，其長期效果尚不明確，并且由于種植體周圍保留牙片具有一定感染風險，因此牙片屏障技術(shù)的應(yīng)用條件比較嚴格，并不適用所有美學(xué)區(qū)的種植病例。

對于有缺損的牙槽嵴即刻種植則更具有挑戰(zhàn)性，有研究者提出即刻牙槽嵴修復(fù)技術(shù)，使用上頜結(jié)節(jié)處采集的自體皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨移植到即刻種植位點的唇側(cè)和鄰面骨缺損處即刻重建缺損［16］。由于自體骨的良好生物學(xué)特性，其有益于加速在受損的牙槽嵴區(qū)域的硬組織愈合和種植體骨結(jié)合。此外，研究者進一步提出“三層移植”，從上頜結(jié)節(jié)采集的帶有結(jié)締組織的皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨復(fù)合體使得唇側(cè)骨和軟組織受損拔牙窩得到即刻重建，同時對18 例患者進行了58 個月隨訪，最終美學(xué)效果和組織穩(wěn)定性達到了滿意的效果［17］。但是即刻牙槽嵴修復(fù)技術(shù)同樣存在比較高的并發(fā)癥風險，并具有較高的技術(shù)敏感性，需要經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成。

對于牙周和根尖周存在感染的患者，由于細菌的存在可能干擾愈合過程，因此曾被認為是即刻種植的禁忌證［18］。但臨床研究發(fā)現(xiàn)牙周感染區(qū)域的即刻種植也能獲得較好的臨床效果，3 年存留率達到98.66%，與正常位點即刻種植無明顯區(qū)別［19］。對無癥狀根尖周炎位點的即刻種植進行研究，對比了拔牙時肉芽組織去除和保留行即刻種植的效果，最終種植體存留率為100%，兩組間無顯著性差異［20］。由此可見，對于無癥狀的根尖周炎亦可行即刻種植，但由于觀察時間有限，還需進一步對反應(yīng)性軟組織進行臨床和組織學(xué)研究，并不能作為臨床常規(guī)推薦。

隨著口腔種植材料的發(fā)展，種植技術(shù)的提高，許多不滿足條件的病例也可通過即刻種植獲得理想的治療效果，在一定程度上擴展了即刻種植的適應(yīng)證。

3 即刻種植的手術(shù)要求

3.1 微創(chuàng)拔牙

在即刻種植拔牙時應(yīng)采用微創(chuàng)拔牙技術(shù)，以最小的創(chuàng)傷拔除牙齒，不破壞菲薄的唇側(cè)骨壁，最大限度保留牙周組織。使用牙周膜分離器切斷牙周韌帶可達到微創(chuàng)目的，并可減輕患者的不適。但因其同樣是使用楔力，因此應(yīng)避免向唇側(cè)施力，減小對唇側(cè)骨壁的影響［21］。此外，目前已有牙根牽引裝置應(yīng)用于臨床，如Benex 拔牙系統(tǒng)。通過對25 例上前牙無法保留的患者行Benex 微創(chuàng)拔牙，不翻瓣即刻種植，平均隨訪52 個月，均達到良好的骨結(jié)合，并且粉紅美學(xué)評分（pink esthetic score，PES）與術(shù)前無統(tǒng)計學(xué)差異。相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)相較于后牙區(qū)，前牙區(qū)應(yīng)用Benex 拔牙成功率更高，對牙槽骨的損傷最?。?2］，但該方法需依靠鄰牙，因此也存在較大的局限性。

3.2 手術(shù)切口

即刻種植時需要考慮翻瓣還是不翻瓣，在上前牙區(qū)，唇側(cè)骨壁主要由束狀骨構(gòu)成［10］，內(nèi)部無骨髓質(zhì)，所以血供僅來源于牙周膜和外側(cè)的黏骨膜，拔牙后首先失去牙周膜來源的血供，而此時若采取翻瓣，也會失去僅剩的黏骨膜血供，進而促進唇側(cè)骨壁的吸收。翻瓣手術(shù)會破壞唇側(cè)骨壁的血液供應(yīng)，對黏膜邊緣退縮是一個促進因素［23］。因此對于上前牙區(qū)，許多學(xué)者推薦最小翻瓣或者不翻瓣的情況下行即刻種植，其優(yōu)勢是可以最大限度地保留軟組織的結(jié)構(gòu)，使其最接近拔牙前的狀態(tài)［24］。在對39 例患者行上前牙不翻瓣即刻種植的回顧性研究中，34 例患者達到了較為滿意的美學(xué)效果，提示不翻瓣可能有利于維持唇側(cè)軟組織的水平［3］。

3.3 種植體的選擇及植入位置

在即刻種植中不同形態(tài)的種植體對種植體的初期穩(wěn)定性也有一定影響，以往認為錐柱狀和根形種植體可能達到更好的初期穩(wěn)定性，但研究發(fā)現(xiàn)即刻種植時不同形狀的種植體間并未見明顯差異［25］。而關(guān)于直徑的選擇，起初大多傾向于選擇較粗的種植體以適應(yīng)拔牙窩的大小，但長期觀察發(fā)現(xiàn)越來越多的病例出現(xiàn)唇側(cè)骨質(zhì)吸收后種植體的暴露。在6 只比格犬中即刻種植4.1 mm 的種植體，12 周后頰側(cè)垂直骨吸收量為（2.1±0.4）mm［26］。有研究者采用3.25 mm 的種植體進行了類似的實驗，頰側(cè)骨吸收為（0.8 ± 0.3）mm［27］，提示采用較細直徑的種植體進行即刻種植可減少頰側(cè)牙槽骨的吸收。在正確的三維方向上植入種植體是獲得美學(xué)治療效果的關(guān)鍵因素之一，Buser 等［28］提出了“安全帶”和“危險帶”的概念，唇腭向安全帶位于理想外形高點的腭側(cè)，寬約1.5～2.0 mm，危險帶則位于安全帶的唇腭側(cè)；而近遠中向危險帶位于接近鄰牙根面的區(qū)域，寬1.0～1.5 mm，中間則為安全帶。在三維上注重安全帶可使種植體位于理想位置，進而獲得具有長期穩(wěn)定的美學(xué)種植修復(fù)效果。

3.4 種植體周圍骨缺損的處理

在即刻種植時，由于種植體的外形與拔牙窩不一致，種植體周圍常常存在不規(guī)則的缺損區(qū)，也稱為跳躍間隙。一項研究發(fā)現(xiàn)跳躍間隙內(nèi)植入去蛋白牛骨基質(zhì)（deproteinized bovine bone mineral，DBBM）和在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用膠原膜，可降低水平向的骨吸收，并建議避免使跳躍間隙小于2 mm［29］。臨床實驗結(jié)果也顯示間隙植骨可減少牙槽嵴的吸收［30］。關(guān)于即刻種植同期間隙植骨的隨機對照試驗顯示在使用植骨材料的位點頰側(cè)骨吸收減少1.1 mm，而在未植骨處吸收為1.6 mm，因此在即刻種植時使用骨替代材料可減少唇側(cè)骨壁的水平吸收［31］。Noelken 等［32］隨機 對照試驗也顯示使用DBBM 充填跳躍間隙可以獲得更好的美學(xué)效果。

4 即刻種植即刻修復(fù)

對于即刻種植，采用種植體埋入式可以有效防止愈合過程中外界對創(chuàng)口的干擾，促進傷口的愈合，尤其對于一些需要同期引導(dǎo)骨再生的病例。但由于存在軟組織缺損，達到創(chuàng)口的初步愈合非常關(guān)鍵，即刻種植即刻修復(fù)［33］既可以達到關(guān)閉創(chuàng)口的作用，又可以對周圍的軟組織以支撐作用，獲得較好的美學(xué)效果。通過對比不翻瓣即刻種植后對唇腭向組織厚度的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)植骨及臨時修復(fù)同時進行時唇腭向厚度變化量最?。?4］?？梢姽且浦埠团R時修復(fù)體對維持軟組織形態(tài)具有重要作用。Yang 等［35］研究顯示，對于唇側(cè)骨壁厚度0.5～1 mm 時，術(shù)后軟組織變化量與唇側(cè)骨壁厚度大于1 mm 時相似，建議行即刻修復(fù)。由此可見，美學(xué)區(qū)的即刻種植，只要條件允許，應(yīng)盡量采用即刻臨時修復(fù)或使用個性化愈合基臺，以對牙齦軟組織進行引導(dǎo)和塑形，最大限度維持原有形態(tài)。

5 并發(fā)癥及其防治

即刻種植也有并發(fā)癥，天然牙拔除后行即刻種植最常見的并發(fā)癥包括：種植體植入位置不佳；愈合后角化齦寬度不足；牙齦退縮造成美學(xué)效果欠佳［36］。故在植入時盡量使用理想的診斷蠟型和數(shù)字化外科導(dǎo)板來定位，如因骨量不足而無法準確植入種植體，則應(yīng)通過引導(dǎo)骨再生進行骨增量后種植［37］。在種植體植入同時或之后通過瓣的復(fù)位和結(jié)締組織移植可獲得足夠的角化組織。若因植入位置偏向唇側(cè)和角化齦帶過窄引起的牙齦退縮，則應(yīng)在術(shù)前提前預(yù)防，如：牙槽嵴頂略偏腭側(cè)做切口，植入位點唇腭向適宜，植體穿出牙齦的位置位于舌面隆突，采用小直徑種植體避免距唇側(cè)骨壁過近。若已發(fā)生牙齦退縮，小于2 mm 的種植體周圍牙齦退縮可采用冠向復(fù)位瓣+上皮下結(jié)締組織移植的方法來修復(fù)［38］。

綜上所述，美學(xué)區(qū)即刻種植已成為常規(guī)治療手段應(yīng)用于臨床，隨著口腔種植學(xué)的不斷發(fā)展，即刻種植的理念也在不斷更新。其適應(yīng)證在不斷擴大，但同時對于即刻種植后軟組織的長期穩(wěn)定性還存在爭議。而近年來通過應(yīng)用結(jié)締組織移植、即刻臨時修復(fù)、一次性安放永久基臺等措施，即刻種植獲得了長期美學(xué)效果。隨著數(shù)字化外科和修復(fù)流程的進步，即刻種植的應(yīng)用將更加普遍。