心肺復(fù)蘇用藥觀之我見

黃漢超（廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095）

近十年來隨著對心肺復(fù)蘇研究的深入，臨床操作的指南更新越來越快，縱觀2005、2010、2015、2018美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）的心肺復(fù)蘇指南，越來越強調(diào)循環(huán)復(fù)蘇在基礎(chǔ)生命支持的地位和重要性。筆者以此為指導(dǎo)，詳細分析了心跳驟停患者的病理生理學特點，結(jié)合有關(guān)的中西醫(yī)用藥理論，總結(jié)出了一套有意義的心肺復(fù)蘇的用藥經(jīng)驗，將之歸納為“一二三四五六七”法則，不完全統(tǒng)計表明結(jié)合高質(zhì)量的胸外按壓，我們科復(fù)蘇成功率可達40%以上，茲將具體內(nèi)容詳述如下，與同道分享探討。

1 每3 min靜脈推注1 mg腎上腺素

腎上腺素是公認的治療心跳驟停的最重要用藥，能刺激心血管系統(tǒng)的α、β受體，有效恢復(fù)心跳，增強心肌收縮力，提高心排血量，提升血壓。近幾年的心肺復(fù)蘇指南均指出，大劑量腎上腺素對復(fù)蘇的成功率無意義，故從2005年開始指南推薦每3 min用1 mg腎上腺素即可，而且早期（3 min內(nèi)）使用腎上腺素有利于存活率的提升[1]，心跳驟停患者有α受體下調(diào)及脫敏情況[2]，所以一些研究表明同時聯(lián)合應(yīng)用去甲腎上腺素對于提高心肺復(fù)蘇成功率有一定的優(yōu)勢。

2 每3 min靜脈推注2支山莨菪堿（每次20 mg，總量不超過200 mg）

莨菪堿類藥物在心肺復(fù)蘇之中的應(yīng)用存在爭議，部分研究表明，腎上腺素聯(lián)用阿托品后，自發(fā)循環(huán)恢復(fù)率顯著增加[3]，但會降低氧分壓[4]，因此不利于遠期療效，所以現(xiàn)時指南僅推薦在心動過緩之中使用阿托品，但總量不宜超過3 mg。筆者認為莨菪堿類藥物是通過另一途徑激活心臟，提升心率，因此對于心肺復(fù)蘇是有意義的，所以還是主張早期應(yīng)用。莨菪堿家族用于靜脈注射搶救主要有三種藥物：阿托品、山莨菪堿（654-2）、東莨菪堿，其中阿托品兼具有中樞激動作用，654-2不易透過血腦屏障，對中樞幾乎無作用，但對血管痙攣的解痙作用選擇性相對較高，可降低心肌缺血再灌注損傷，而且毒副作用較阿托品少。東莨菪堿與山莨菪堿相似，對中樞則為鎮(zhèn)靜效應(yīng)[5]。時下一些研究也表明，654-2具有減少肺滲出、肺保護作用以及改善神經(jīng)系統(tǒng)的功能，和腎上腺素、納洛酮聯(lián)用更有多種協(xié)同搶救效應(yīng)[6]，較之阿托品更有優(yōu)勢，被認為是一種有前途的心肺復(fù)蘇藥物。關(guān)于用量，現(xiàn)時意見仍未統(tǒng)一，一些研究認為搶救之中莨菪化是654-2起效的關(guān)鍵，故主張在早期大量使用654-2（按照1 mg/kg給藥）[7]，最大劑量可去到4 mg/kg[8]。我們在開始心肺復(fù)蘇時先大劑量用，20 mg/次，用量最大不超過200 mg，若能成功復(fù)蘇，再將654-2用量下調(diào)至0.5 mg/kg·d[9]。

3 每3 min靜脈推注30 mL參附注射液（首次總量300 mL）

參附注射液是中醫(yī)搶救急危重癥的主要搶救藥物，其主要成分是紅參、熟附子，具體含量為每10 mL溶液之中含有人參1 g，熟附子2 g。藥理研究表明參附注射液中的人參皂甙、烏頭生物堿均具有α、β受體激動樣作用，有很好的強心、升壓、擴張冠脈、改善微循環(huán)、提高血氧分壓、減輕缺血再灌注損傷等的功效，并且和腎上腺素等西藥一起使用有協(xié)同作用[10]，還有助于減少升壓藥撤藥后反復(fù)低血壓等的情況[11]，一些研究還表明參附注射液在治療心衰等急癥方面存在一定的量效關(guān)系[12]，因此在急救之中靜脈推注大劑量的參附注射液很有意義。參附注射液在急救應(yīng)用推廣之中也建議每次靜脈推注量可達40 mL，每30 min一次，連用4～8次，成功后改為100 mL/d靜滴。經(jīng)過多年實踐，參附注射液制作工藝成熟，尤其在附子生物堿的水解提取、降毒方面有專門的處理工序，據(jù)報道每毫升參附注射液烏頭堿的檢出僅為0.001 8 mg/mL，遠低于國家頒布的＜0.1 mg/mL標準，近年來還使用指紋圖譜作質(zhì)量監(jiān)控，品質(zhì)有保障，多年來罕有附子中毒及輸液反應(yīng)報道[13]，是安全有效、質(zhì)量可靠的中藥搶救用藥。

4 每3 min靜脈推注4支納洛酮（1.6 mg，總量至16 mg）

納洛酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用還不多，最新版的2015AHA指南推薦納洛酮用于阿片類中毒所導(dǎo)致的心跳呼吸驟停，每次用0.4 mg肌注或者2 mg滴鼻，還沒有常規(guī)使用納洛酮。臨床藥理研究表明，納洛酮是阿片受體的拮抗劑，能快速透過血腦屏障，逆轉(zhuǎn)β-內(nèi)啡肽介導(dǎo)的心肺腦功能抑制，從而促進自主呼吸的恢復(fù)，并使兒茶酚胺釋放增多。除此之外，還有拮抗鈣內(nèi)流、改善腦和脊髓血供、減輕缺血再灌注損傷等的功效。近幾年發(fā)現(xiàn)，納洛酮對心肺復(fù)蘇有很好的協(xié)同搶救作用，有助于縮短循環(huán)、呼吸的恢復(fù)時間[14]。該藥毒副作用小，耐受性好，臨床罕有中毒報道。有一些研究指出及早并大劑量應(yīng)用納洛酮對提高搶救成功率、改善患者預(yù)后很有意義[15]，因而被認為是一種有前途的心肺復(fù)蘇用藥。有報道指出0.1～0.2 mg/kg為常用劑量，無效者可以每3 min重復(fù)，心肺復(fù)蘇成功后可繼續(xù)維持靜滴，劑量太小不足以逆轉(zhuǎn)腦缺血[16]。

5 每3 min靜脈推注5%碳酸氫鈉15 mL（總量至150 mL）

在心肺復(fù)蘇中碳酸氫鈉的使用仍存在爭議，現(xiàn)時指南僅推薦在嚴重的酸中毒或者若有嚴重高鉀血癥時使用，在心搏驟停、心脈復(fù)蘇、自主循環(huán)恢復(fù)后，均不建議常規(guī)使用碳酸氫鈉。病理生理學研究表明，心跳驟停超過5 min，pH值便開始下降，停搏時間超過15 min，pH值大都在7.2以下，我們在臨床搶救中也發(fā)現(xiàn)，大部分心肺復(fù)蘇患者從院前至急救室完成抽血檢查時間均在15 min以上，首次血氣分析回復(fù)pH在6.5～7.0左右，多為6.8，而二氧化碳結(jié)合力（TCO2）多在10 mmol/L以下、堿剩余（base excess，BE）多為-8～-12，有明確的糾酸指征。在酸性環(huán)境下，兒茶酚胺類血管活性藥物會失活，同時血管平滑肌對血管活性藥無應(yīng)答[17]，一些臨床報道也顯示，在心肺復(fù)蘇過程中補堿有利于提高心肺復(fù)蘇的成功率和腦功能保護[18]，所以筆者認為在初期心肺復(fù)蘇中糾酸是很有必要的。根據(jù)不同的補堿公式計算：[正常BE（mmol/L）－測定BE（mmol/L）]×體重（kg）×0.4，或者（正常TCO2－實測TCO2）×體重（kg）×0.5，測出大部分正常體重的成年患者需要的補堿量在250～360 mL之間。因為5%的碳酸氫鈉為高張溶液，過多、過快地輸注高鈉液體可能會加重電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致一過性高鈉血癥，過快地糾酸會導(dǎo)致二氧化碳分壓升高，從而加重腦水腫，并會使氧離曲線左移，影響氧的釋放等系列問題，故先予一半的補堿量，并分次推注，這樣對內(nèi)環(huán)境、滲透壓、氧離曲線的影響會相對較小。

6 6個中藥封包溫灸四肢末及頸腹

現(xiàn)時越來越重視微循環(huán)在急危重癥中的應(yīng)用，有的研究[19]認為微循環(huán)直接體現(xiàn)了整體循環(huán)灌注的好壞。有些臨床研究[20]發(fā)現(xiàn)，一些急危重癥患者即使用了去甲腎上腺素等升壓藥，平均動脈壓、心臟指數(shù)、肺動脈高壓等指標得以改善，但存活率卻始終得不到有效提高，進一步分析發(fā)現(xiàn)這些患者在血管密度、血管灌注指數(shù)等微循環(huán)監(jiān)測指標中并沒有得到同步的改善，組織局部的氧利用障礙情況依然得不到糾正，這也是為什么患者的生存率不能得到顯著提高的一個重要因素，因此宏觀動力學指標改善并不能作為休克復(fù)蘇的可靠指標，現(xiàn)時提倡要宏觀和微觀同時監(jiān)測。一般認為，微循環(huán)可以從尿量、甲皺微循環(huán)、舌下微循環(huán)以及血氣分析中的乳酸、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）等指標進行判斷[21]，筆者認為，除了舌下循環(huán)外，微循環(huán)的最佳觀測點為四肢末梢，可以從肢末溫度、肢末毛細血管充盈時間兩個指標進行判斷，這和國外某些研究[22]有一致性，從中醫(yī)角度來看，肢末為陽氣生發(fā)之源，溫四肢有助于生陽氣，所以在心肺復(fù)蘇中我們常規(guī)會用院內(nèi)自制的中藥封包（由吳茱萸、菟絲子、紫蘇子、萊菔子、補骨脂等溫熱辛散的中藥材組成）在微波爐加熱后溫四肢末以改善局部血液循環(huán)；第五個封包放在頸后的大椎穴，大椎穴為督脈上的要穴，《針灸甲乙經(jīng)》稱之有“三陽督脈之會”，溫灸此處既可通行督脈，又可流走陽經(jīng)，特別是對扶陽、升陽很有幫助；最后一個封包放在腹部臍下，相當于氣海、關(guān)元、中極、神厥等部位，也即丹田，中醫(yī)認為，奇經(jīng)八脈之中沖任督脈都起源于丹田處的胞宮，熱封包放于此處，有助于刺激沖任督脈，調(diào)整氣血，而且現(xiàn)時研究還表明溫灸神厥還有固脫、強心的功效，有助于急危重癥的救治[23]，從西醫(yī)角度來看，神厥穴在肚臍正中，為小腸、橫結(jié)腸交界之處，后有腹主動脈，兩旁有腎臟，熱敷此處有助于改善內(nèi)臟組織灌注。

7 7個復(fù)蘇穴位

7個復(fù)蘇穴位分別為神門（雙側(cè)）、內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、太淵（雙側(cè)）、水溝、百會、膻中、涌泉（雙側(cè)）。臨床急救操作時膻中穴平刺，其余穴位直刺，并輔以補法運針36次，一般重復(fù)2～3次效果較佳。內(nèi)關(guān)、神門、太淵、涌泉分別為少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、手太陰肺經(jīng)、足少陰腎經(jīng)的原穴、井穴或絡(luò)穴，為該經(jīng)經(jīng)氣起源以及交匯處，現(xiàn)代研究表明內(nèi)關(guān)、神門和太淵均有助于改善心肌缺血[24-25]；因為心陽根植于腎陽，針刺涌泉不僅有助激活腎氣，也有助于刺激末梢微循環(huán)；水溝、百會是傳統(tǒng)的急救要穴，近年來研究[26]表明，兩穴對催醒、腦保護很有意義；膻中穴是八會穴之中的氣會，有調(diào)節(jié)氣機的功效，現(xiàn)代動物實驗研究[27]更表明，針刺膻中穴能有效提升心跳驟停大鼠的心肺復(fù)蘇的成功率，將針平刺留在膻中穴不僅安全，而且按壓時便可重點按摩該穴位，強化刺激。

8 結(jié)語

心肺復(fù)蘇包括早期心肺復(fù)蘇和高級心肺復(fù)蘇，其中早期心肺復(fù)蘇主要是指呼吸和循環(huán)復(fù)蘇，而高級心肺復(fù)蘇包含一系列機器的支持和冰帽降溫等腦復(fù)蘇處理。重溫心跳驟?；颊叩牟±砩硖攸c，發(fā)現(xiàn)這類患者存在心腦灌注不足、微循環(huán)障礙、內(nèi)環(huán)境紊亂幾個問題[28]，這幾點互為因果，心跳驟停后會導(dǎo)致微循環(huán)障礙，微循環(huán)障礙會導(dǎo)致酸中毒、高鉀血癥等內(nèi)環(huán)境紊亂情況，反過來隨著酸中毒程度的加深，心跳將越難以恢復(fù)，因此心肺復(fù)蘇無論在何階段，都應(yīng)通盤考慮，把這三個因素都盡可能予以解決。我們有限的臨床實踐反饋表明，越能早期進行腦復(fù)蘇、越能早期解除微循環(huán)障礙和糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，心肺復(fù)蘇的成功率也越高，也有利于后期治療，正基于此，筆者提出了新的心肺復(fù)蘇用藥觀，將之整理為“心肺復(fù)蘇的一二三四五六七”，實踐表明“一二三四五”步用藥的時間約為4 min，時間較為緊湊，用藥連貫，而且參附注射液輔料主要為不含鈉的注射用水，5%的碳酸氫鈉為高滲液體，兩者用量接近2︰1，混合后濃度接近3%，在40 min內(nèi)推注近400 mL這樣的液體也有助于糾正休克[29]，并且減少腦水腫概率[30]，“六七”兩部旨在通過外治法改善微循環(huán)情況。目前一些研究還表明，腹部提按同樣有助于體循環(huán)灌注，其效果甚至不亞于胸外按壓[31]，故一些專家指出如胸外按壓有禁忌（例如有肋骨骨折），可用腹部按壓代替，也即所謂的“胸路不通走腹路”[32]。所以第六步封包熱敷腹部臍旁時還可以進行按壓，如能同時結(jié)合規(guī)范、持續(xù)不斷地胸外按壓，會否更有助于提高早期心肺復(fù)蘇的成功率，值得進一步研究。