宏、中、微“三觀并用”的中醫(yī)狀態(tài)辨識(shí)模式探討

夏淑潔，吳長汶，李燦東（福建中醫(yī)藥大學(xué)：中醫(yī)證研究基地，福建省中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350）

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的主要特點(diǎn)之一，只有辨證準(zhǔn)確才可能有好的治療效果，因而如何辨證一直受到中醫(yī)界的廣泛重視[1-3]。在數(shù)千年的臨床實(shí)踐中，創(chuàng)造了多種辨證方法，為指導(dǎo)臨床實(shí)踐做出了重要貢獻(xiàn)[4]。但隨著研究的逐步深入與中醫(yī)“證”的內(nèi)涵不斷完善，傳統(tǒng)的宏觀辨證在臨床應(yīng)用中的不足之處也日益凸顯。針對(duì)辨證的客觀與規(guī)范問題，近年來發(fā)展的證素辨證、微觀辨證等也進(jìn)一步完善了中醫(yī)辨證體系[5-7]。但面對(duì)證的多維與復(fù)雜性，單一層面的分析難以概括其全部特征，因而需要系統(tǒng)多維的綜合分析體系。據(jù)此，我們團(tuán)隊(duì)在傳統(tǒng)辨證的基礎(chǔ)上，將系統(tǒng)科學(xué)中的“狀態(tài)”引入到中醫(yī)學(xué)范疇，并融入系統(tǒng)工程原理與數(shù)據(jù)挖掘等科技手段，從宏觀、中觀、微觀多個(gè)層面構(gòu)建中醫(yī)狀態(tài)辨識(shí)模式，為從新的角度促進(jìn)中醫(yī)“辨證”系統(tǒng)的發(fā)展與完善提供依據(jù)。

1 傳統(tǒng)辨證的概述

傳統(tǒng)辨證屬于宏觀辨證，其過程大致可概括為在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，通過對(duì)望、聞、問、切所收集的臨床信息進(jìn)行分析、綜合，即四診合參，從而得出診斷性的結(jié)論[8]。常用的辨證方法主要有八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、氣血津液辨證、病因辨證、衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證等，該八種辨證方法產(chǎn)生、發(fā)展于不同歷史時(shí)期，各自具有不同的適用范圍和特點(diǎn)。目前，較為認(rèn)可的觀點(diǎn)是臟腑辨證、氣血津液辨證常用于內(nèi)傷雜??；六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證常用于外感??；經(jīng)絡(luò)辨證常用于針灸療法中的辨證和結(jié)合其他辨證方法用于內(nèi)傷與外感??；病因辨證和八綱辨證常不能單獨(dú)用于各種疾病的辨證論治，往往與臟腑辨證結(jié)合使用。本質(zhì)上說，傳統(tǒng)的辨證方法是建立在宏觀認(rèn)識(shí)問題的基礎(chǔ)上，容易把握事物的共性，著重運(yùn)用運(yùn)動(dòng)、整體的觀點(diǎn)認(rèn)識(shí)人和疾病的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)因人、因時(shí)、因地制宜，故在宏觀、定性、動(dòng)態(tài)方面的研究有獨(dú)到之處，基本把握住了疾病的本質(zhì)。

但傳統(tǒng)辨證方法仍有一定的局限性。首先，繁雜性。因辨證方法較多，針對(duì)同一證候不同的辨證方法，其結(jié)論也不同，面對(duì)繁多分類，往往給學(xué)習(xí)者帶來困惑。其次，主觀性。中醫(yī)辨證主要憑借醫(yī)者感官獲取病例信息，其主觀性較大。同時(shí)，單純通過醫(yī)者以司外揣內(nèi)的方式認(rèn)識(shí)疾病，加上醫(yī)者的思維與水平不一，會(huì)增加診斷病證的主觀臆測(cè)，且會(huì)對(duì)無證可辨的疾病產(chǎn)生遺漏。再者，模糊性。中醫(yī)學(xué)許多概念都是以定性或半定量為主，診斷相關(guān)的癥狀如頻率、嚴(yán)重程度、證候的輕重、轉(zhuǎn)歸等都是相對(duì)模糊的概念，如四診中“微熱”“低熱”“壯熱”等都具有模糊性的特征。由此可見，傳統(tǒng)辨證過程中的規(guī)范、客觀、量化是亟待解決的關(guān)鍵問題。

2 證素辨證的發(fā)展

“證素辨證”最先由朱文鋒教授[9]提出，“證素”即證的要素，包括位置和部位，為通過對(duì)證候的辨識(shí)而確定的病理本質(zhì)。朱教授指出，任何病變都可以進(jìn)行證素辨別，收集各種病理信息均是為了辨別證素。每個(gè)規(guī)范的證名都是由證素組合而成，治法方藥主要是針對(duì)證素而定。不管八綱辨證、臟腑辨證、病因辨證、衛(wèi)氣營血辨證等，其實(shí)質(zhì)和核心都在于辨別病變的位置和部位。該方法創(chuàng)新地借助數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，研制出了針對(duì)證候信息的“加權(quán)求和浮動(dòng)閾值”模型算法，辨證知識(shí)庫則采用“雙層頻權(quán)剪叉法”，并結(jié)合文獻(xiàn)調(diào)研、專家咨詢等方法獲取，最終分別提取了證候?qū)ψC素和證型的診斷權(quán)值，構(gòu)建了中醫(yī)辨證量化統(tǒng)一體系，從而將辨證過程中經(jīng)驗(yàn)性、模糊定性的判別轉(zhuǎn)為較清晰、客觀的數(shù)據(jù)。該模型核心思想是“根據(jù)證候，辨別證素，組成證名”，其為中醫(yī)一體化量化診斷模型的研究開辟了新天地，并且在對(duì)問題做出簡化的同時(shí)亦兼顧了中醫(yī)證的兼雜等普遍存在的現(xiàn)象，達(dá)到了執(zhí)簡馭繁的目的。

但是，原有的證素辨證模型依然存在一些不足：首先，證素辨證模型中個(gè)體人健康狀態(tài)參數(shù)十分有限，大多局限于中觀層面的四診參數(shù)，遠(yuǎn)不能全面反映個(gè)體人整體健康狀態(tài)全貌。其次，證候?qū)ψC的貢獻(xiàn)度以及采用“雙層頻權(quán)剪叉法”解決權(quán)值的學(xué)習(xí)問題尚有待進(jìn)一步完善，且模型的診斷準(zhǔn)確率未經(jīng)過大樣本臨床數(shù)據(jù)的驗(yàn)證與校正。再者，因證素辨證采用的是各證候?qū)ψC素的診斷權(quán)值相加，對(duì)于無癥可辨，但患者機(jī)體已出現(xiàn)隱匿性病變時(shí)尚缺乏解決的方法，例如尿常規(guī)示：尿蛋白++，這種理化指標(biāo)實(shí)際是機(jī)體病變的一種反映，但是如何將其合理納入中醫(yī)證素辨證范圍，如何賦予它們一個(gè)中醫(yī)證的含義是需要深入研究的問題。

3 微觀辨證的補(bǔ)充

“微觀辨證”是對(duì)中醫(yī)宏觀辨證的深化和擴(kuò)展，沈自尹[10]首次在《微觀辨證和辨證微觀化》一文中明確提出“微觀辨證”這一新概念。它指在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查、病理組織檢查、基因檢查等先進(jìn)技術(shù)，從細(xì)胞水平、分子水平、基因水平等較深層次上辨別證，為臨床診治提供一定客觀依據(jù)。首先，微觀指標(biāo)可彌補(bǔ)既往中醫(yī)某些疾病的診治不足，對(duì)于有些病輕暫無明顯臨床癥狀的疾病如高血壓、糖尿病以及恢復(fù)期癥狀不明顯的疾病，借助現(xiàn)代檢測(cè)方法，通過微觀辨證可發(fā)現(xiàn)其潛在證候；其次，可提高臨床診斷的準(zhǔn)確性，在分析中醫(yī)證候的病理基礎(chǔ)時(shí)，可將現(xiàn)象與本質(zhì)、功能與結(jié)構(gòu)統(tǒng)一起來以揭示證的本質(zhì)，有利于中醫(yī)診斷的客觀化、規(guī)范化；最后，有助于臨床的客觀評(píng)價(jià)，中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)在于療效，但其療效評(píng)價(jià)體系多以主觀感覺性指標(biāo)為主，增加客觀的微觀指標(biāo)將有助于中醫(yī)證的療效評(píng)價(jià)體系的科學(xué)制定[11-13]。

然而，微觀辨證畢竟是根植于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上而發(fā)展起來的新方法，難以避免存在固有的機(jī)械性與不足。當(dāng)今許多證的生物學(xué)研究多采用還原分析法，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相應(yīng)的生物學(xué)指標(biāo)與中醫(yī)證的相關(guān)性出發(fā)，把證歸結(jié)于某一指標(biāo)的異常，并試圖以此為突破點(diǎn)來找到探尋證實(shí)質(zhì)的科學(xué)內(nèi)涵，卻在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)很難找到關(guān)于證的特異性指標(biāo)[14]。究其原因，這與中醫(yī)證本屬宏觀范疇，具有高維度，任何一個(gè)微觀指標(biāo)都難以全面闡釋證的本質(zhì)，只能從一個(gè)側(cè)面說明部分問題，故應(yīng)該用多組相關(guān)的指標(biāo)來綜合動(dòng)態(tài)分析，這樣才能對(duì)各種“證”的認(rèn)識(shí)更趨全面。

4 中醫(yī)狀態(tài)辨識(shí)的提出

中醫(yī)藥以復(fù)雜的生命系統(tǒng)為對(duì)象，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及大量數(shù)據(jù)的累積，證的內(nèi)涵不斷在豐富，單用傳統(tǒng)辨證、證素辨證或微觀辨證均難以全面詮釋證的真正的本質(zhì)，如何基于系統(tǒng)的、多維的角度找出辨證的內(nèi)在規(guī)律？此外，在醫(yī)學(xué)模式向“健康模式”轉(zhuǎn)變的時(shí)代，又如何發(fā)揮中醫(yī)“治未病”優(yōu)勢(shì)，補(bǔ)充既往對(duì)“潛證”或“亞健康”把握的缺失，實(shí)現(xiàn)宏觀辨證與微觀辨證的融合，以建立可貫穿全生命周期的動(dòng)態(tài)、個(gè)性化中醫(yī)辨識(shí)體系？

針對(duì)上述關(guān)鍵問題，以狀態(tài)為切入點(diǎn)，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，以宏、中、微三觀表征參數(shù)為基礎(chǔ)，借助于系統(tǒng)工程原理與數(shù)據(jù)挖掘等技術(shù)，將為中醫(yī)“證”的辨識(shí)提供新的方法借鑒[15]。其中，“狀態(tài)”作為健康認(rèn)知的邏輯起點(diǎn)，是結(jié)構(gòu)與功能的統(tǒng)一體，它對(duì)生命過程中某一階段生命特征進(jìn)行綜合概括，即無論健康或是疾病都是在內(nèi)、外因素的作用下，人體陰陽、臟腑、氣血等的不同狀態(tài)。而這種機(jī)體的狀態(tài)可通過外部的表征反映出來，如癥狀、體征、理化指標(biāo)等，稱為狀態(tài)表征，狀態(tài)表征經(jīng)轉(zhuǎn)化可用的量化的參數(shù)來描述，通過適當(dāng)?shù)乃惴Ｐ涂傻玫较鄳?yīng)的狀態(tài)要素（程度、部位、性質(zhì)）[16]。中醫(yī)狀態(tài)從整體水平上，可分為未病態(tài)、欲病態(tài)、已病態(tài)及病后態(tài)四類，其中證屬于中醫(yī)狀態(tài)中的“已病狀態(tài)”?；谥嗅t(yī)狀態(tài)可以實(shí)現(xiàn)對(duì)生命全周期整體、動(dòng)態(tài)的辨識(shí)，既可彌補(bǔ)以往宏觀辨證或證素辨證只針對(duì)已病狀態(tài)（即“證”），而忽略對(duì)欲病狀態(tài)（即“潛證”）的診治，又可為中西醫(yī)結(jié)合辨證提供橋梁，以促進(jìn)從系統(tǒng)、多維角度辨識(shí)中醫(yī)疾病[17]。

5 “三觀并用”中醫(yī)狀態(tài)辨識(shí)體系

與中醫(yī)狀態(tài)相關(guān)的，用以描述狀態(tài)表征的參數(shù)或變量，稱為狀態(tài)表征參數(shù)，其是判斷和辨別狀態(tài)的主要依據(jù)，因而，它在中醫(yī)狀態(tài)辨識(shí)中具有重要的意義[18]。從理論上講，與中醫(yī)狀態(tài)相關(guān)的表征參數(shù)是復(fù)雜多樣的，任何單一的參數(shù)均難以全面、準(zhǔn)確地描繪機(jī)體的中醫(yī)狀態(tài)，因而必須盡可能全面地獲取與中醫(yī)狀態(tài)相關(guān)的表征參數(shù)，而參數(shù)的選擇應(yīng)遵循可行性、科學(xué)性、整體性的原則。

5.1 宏觀參數(shù)

宏觀參數(shù)是指與中醫(yī)狀態(tài)相關(guān)的天時(shí)、地理、氣候等參數(shù)?！叭艘蕴斓刂畾馍?，四時(shí)之法成”，中醫(yī)歷來重視人與自然環(huán)境的聯(lián)系，認(rèn)為晝夜、季節(jié)、地理等對(duì)人體的生理、病理有一定的影響，例如《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》有言:“朝則人氣始生，病氣衰，故曰旦慧……”提及疾病一天中旦慧、晝安、夕加、夜甚的基本變化規(guī)律，這可能對(duì)狀態(tài)要素程度的分析提供參考；又如長夏多濕，長夏發(fā)病易感濕邪，故這可對(duì)狀態(tài)要素中病性為“濕”提供依據(jù)等。概括來說，宏觀參數(shù)主要包括“天、地、時(shí)”三部分[15]。其中“天”主要包括氣候特點(diǎn)、天氣現(xiàn)象、氣象要素（如氣溫、氣壓、濕度、日照等）、空氣質(zhì)量等；“地”主要包括地域地形、海拔、植被、土壤、水源等；“時(shí)”主要包括節(jié)氣、日期、晝夜、時(shí)辰、時(shí)差等。上述中，有關(guān)“時(shí)”的參數(shù)內(nèi)容可以通過就診時(shí)間、發(fā)病時(shí)間等來確定，有關(guān)“天”和“地”的參數(shù)內(nèi)容則需要參考或借助各相關(guān)管理部門發(fā)布的數(shù)據(jù)。

5.2 中觀參數(shù)

中觀參數(shù)，指人類日常生活所接觸到與健康相關(guān)的生物、心理等表征參數(shù)。其中，四診采集的癥狀與體征表征，為傳統(tǒng)辨證中最為常見也是最核心的表征參數(shù)，它分別從四個(gè)不同方面收集疾病的表征信息，為進(jìn)一步探求疾病的本質(zhì)提供參考。而社會(huì)環(huán)境及心理因素也可影響個(gè)體狀態(tài)，例如，長期壓力過大、情緒緊張，就易出現(xiàn)肝郁氣滯從而導(dǎo)致各種病證；又如良好的社會(huì)環(huán)境，可使人精神振奮，樂觀積極，有利于身心健康。概括來說，中觀參數(shù)主要包括“生、心、社”三個(gè)部分的參數(shù)[15]：“生”主要包括傳統(tǒng)四診采集的信息、性別、年齡、體質(zhì)量表等；“心”主要包括各種心理測(cè)評(píng)量表，包含智力、人格、性格、心理狀態(tài)等各方面的量表，如艾森克人格問卷、韋氏智力測(cè)驗(yàn)、心理適應(yīng)性量表等；“社”主要包括社會(huì)環(huán)境、工作環(huán)境、生活條件、家庭環(huán)境、人際關(guān)系、社會(huì)適應(yīng)力等。中觀參數(shù)的采集主要依靠醫(yī)生的四診和個(gè)人的自評(píng)等方法來獲取。

5.3 微觀參數(shù)

微觀指標(biāo)，主要是通過現(xiàn)代技術(shù)手段采集的生物學(xué)指標(biāo)等。微觀參數(shù)與傳統(tǒng)四診信息同為機(jī)體狀態(tài)的一種反映。目前許多研究從人體的不同層次和水平去闡明證候內(nèi)在結(jié)構(gòu)、代謝、功能諸方面的物質(zhì)基礎(chǔ)，并發(fā)現(xiàn)某些指標(biāo)與特定證具有相關(guān)性，因而可作為中醫(yī)狀態(tài)辨識(shí)的依據(jù)之一。例如，患者血脂高，對(duì)痰濕的診斷可能有一定的意義；尿潛血陽性，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)尿血診斷的不足。概括來說，微觀參數(shù)主要包括“理、化、病”三個(gè)部分的參數(shù)[15]：“理”是指采用物理檢查的方法采集的參數(shù)，主要包括B超、X線等影像資料；“化”是指采用化學(xué)檢測(cè)的方法采集的參數(shù)，主要包括血常規(guī)、血生化、免疫學(xué)檢驗(yàn)、尿常規(guī)、分子生物學(xué)指標(biāo)等；“病”主要指人體組織的活檢的病理檢查報(bào)告等，上述表征內(nèi)容均可從現(xiàn)代診療儀器中獲得。然而，應(yīng)用微觀參數(shù)時(shí)須重視中醫(yī)思維，可賦予微觀參數(shù)以中醫(yī)學(xué)含義，并從多方位分析，從而建立具有中醫(yī)特色的微觀參數(shù)體系，以延伸中醫(yī)傳統(tǒng)四診的范圍。

5.4 “三觀并用”狀態(tài)辨識(shí)模型

以中醫(yī)思維為前提，將證素辨證與微觀辨證方法相結(jié)合，以“狀態(tài)”為切入點(diǎn)，運(yùn)用合理的數(shù)學(xué)模型，以求解所篩選的表征參數(shù)對(duì)狀態(tài)要素（性質(zhì)、部位、程度）貢獻(xiàn)度，并在此基礎(chǔ)上借助于深度學(xué)習(xí)、多標(biāo)記等機(jī)器學(xué)習(xí)方法，建立狀態(tài)辨識(shí)模型，以提取相應(yīng)的狀態(tài)要素[19]。并且，通過狀態(tài)要素最終分值的范圍還可從整體上對(duì)未病態(tài)、欲病態(tài)、已病態(tài)三類進(jìn)行劃分。但在借助數(shù)據(jù)挖掘等方法時(shí)，應(yīng)充分考慮表征參數(shù)的表達(dá)和分類的差異、隱性參數(shù)與證候真假、狀態(tài)要素的兼雜與緩急等問題以建立合理的算法，最后通過大數(shù)據(jù)校驗(yàn)進(jìn)一步完善中醫(yī)狀態(tài)辨識(shí)模型。狀態(tài)辨識(shí)的原理可概括為“根據(jù)表征參數(shù)，辨別狀態(tài)要素，組成狀態(tài)名稱”。從表征參數(shù)判斷狀態(tài)要素，最后形成狀態(tài)名稱，既是狀態(tài)辨識(shí)的原理、規(guī)律，也是狀態(tài)辨識(shí)思維過程中的三個(gè)層次、三個(gè)階梯、三個(gè)步驟，三者都是“辨”，辨別表征參數(shù)是基礎(chǔ)，判斷狀態(tài)要素是關(guān)鍵，確立狀態(tài)名稱是目的。這樣建立起來的模型將狀態(tài)表征參數(shù)的搜集范圍擴(kuò)大至宏、中、微觀三個(gè)層面，并借助于系統(tǒng)工程與數(shù)據(jù)挖掘等科技手段，以實(shí)現(xiàn)對(duì)人體生命過程中某一階段生命特征進(jìn)行系統(tǒng)多維的判斷與分析，因而體現(xiàn)整體、動(dòng)態(tài)、個(gè)性化的中醫(yī)原創(chuàng)思維優(yōu)勢(shì)。

6 結(jié)語

綜上可得，將自然科學(xué)中的“狀態(tài)”引入個(gè)體生命具有重要意義，既可為中醫(yī)辨證客觀量化提供理論依據(jù)，也為中西醫(yī)結(jié)合辨證搭建橋梁基礎(chǔ)。中醫(yī)狀態(tài)辨識(shí)，以傳統(tǒng)的中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，建立系統(tǒng)集成與還原分析相鏈接的“三觀并用”的中醫(yī)狀態(tài)表征參數(shù)體系，能有機(jī)地將宏觀的自然因素對(duì)人體健康狀態(tài)的影響，中觀的人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能、心理狀態(tài)、社會(huì)因素影響與微觀的理化指標(biāo)、病理變化等的客觀表現(xiàn)結(jié)合起來，對(duì)人體狀態(tài)進(jìn)行多層次、多角度的詮釋，是一種具有創(chuàng)新性、客觀性的健康認(rèn)識(shí)方法體系，更有利于實(shí)現(xiàn)對(duì)機(jī)體狀況的全面、客觀、準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)。