王克窮教授參合腹診應(yīng)用大陷胸湯臨證經(jīng)驗(yàn)

黨西君 ，王克窮，張英子 ，何甜甜 ，王文敏

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科，咸陽 712000）

腹診是指醫(yī)者通過望診及問診，從而獲取患者腹部出現(xiàn)各種征象、癥狀的信息，再通過聞診及切診，以得到客觀的體征信息，最后與內(nèi)臟疾病反映于胸腹部的各種癥狀辨證分析并與其病因病機(jī)相結(jié)合，而得出相關(guān)證候的過程[1-2]?！案乖\”是運(yùn)用經(jīng)方的重要依據(jù)，依據(jù)腹診，辨識(shí)腹證，構(gòu)建方證與腹證之間相互對(duì)應(yīng)關(guān)系，則可以準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床經(jīng)方的應(yīng)用，并結(jié)合舌脈，四診合參，以期提高臨床療效。名中醫(yī)王克窮教授崇尚古訓(xùn)，諳熟經(jīng)典，臨證重視傷寒腹診，善用經(jīng)方本源劑量治療疑難雜癥及惡性腫瘤類病癥?，F(xiàn)將其應(yīng)用大陷胸湯治療消化道腫瘤經(jīng)驗(yàn)論述如下，以饗同道。

1 大陷胸湯之腹診論述

1.1 心下腹診及鑒別 “心”字本義指心臟，《說文解字》中將其解釋為“在身之中”。因此，心下不是指左乳下心尖搏動(dòng)處之下，而是指劍突下的中上腹部，即胃脘部。心下部位是指劍突下到中脘，左右不超過鎖骨中線，兩肋弓最低點(diǎn)連線以下的三角形區(qū)域。腹診時(shí)，首先觀察有無局部飽滿或凹陷，有無搏動(dòng)，然后醫(yī)者右手食指、中指、無名指3指并攏，于心下部位由輕及重邊按壓、邊詢問（痞塞、脹滿、疼痛、動(dòng)悸的感覺及程度，牽涉部位如何等）、邊體會(huì)按壓部位有無抵抗感，并注意觀察患者表情。然后再由劍突下向下稍用力按壓，并迅速離開，有無抵抗和壓痛，是喜按還是拒按[3]?！秱摗分杏嘘P(guān)心下的描述頗多，如心下軟、心下滿、心下痞硬、心下痞堅(jiān)、心下石硬等，臨證時(shí)根據(jù)個(gè)人理解與感受不同，故經(jīng)方使用存在差異。此處依據(jù)王克窮教授多年來臨證經(jīng)驗(yàn)加以鑒別描述，其將諸心下部腹壁聲張之程度以按口唇、鼻尖、前額之硬度進(jìn)行辨別，更為簡潔明快。如心下部按之如口唇者，為心下軟或心下滿；按之如鼻尖者為心下痞硬；按之如前額者，為心下石硬；而介于鼻尖、前額之間者為心下痞堅(jiān)。

1.2 大陷胸湯腹診論述及應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn) 《傷寒論》中關(guān)于大陷胸湯，總共有5條論述原文，其描述直接與腹診相關(guān)有4條，即134條：“心下因硬”；135條：“心下痛，按之石硬者”；137條：“從心下至少腹硬滿而痛不可近者”；149條：“若心下滿而硬痛者”；可見腹診對(duì)大陷胸湯的臨床應(yīng)用具備主要的指導(dǎo)意義。日本漢方醫(yī)記載若少腹部按壓充實(shí)有力，劍突至少腹呈現(xiàn)菱形抵抗壓痛帶，按之硬滿而痛者用大陷胸湯，若少腹部按壓軟弱無力，則用茯苓杏仁甘草湯。王教授參考日本漢方醫(yī)腹診并結(jié)合長期以來運(yùn)用大陷胸湯心得體會(huì)，其應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)為：患者腹診時(shí)出現(xiàn)兩肋緣弓及劍突至少腹部位呈現(xiàn)菱形抵抗壓痛帶，且少腹部按之充實(shí)有力，并結(jié)合舌脈（舌紅，苔黃膩或黃厚或苔黃而燥，脈沉有力或沉緊），二便（大便不通或秘結(jié)）等癥。因此不管何種病癥，若腹診及主證符合此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者，臨床均可使用。

2 大陷胸湯本源劑量的探討與應(yīng)用

以下劑量、煎服法的換算，為王教授參照柯雪帆[4]、黃英杰[5]等的研究，并依據(jù)大量文獻(xiàn)研究參合臨床治驗(yàn)提出，漢代劑量與現(xiàn)代劑量換算為：一兩約為15 g，芒硝1升約為124 g，甘遂末“一錢匕”大約在1～2 g之間，1升約為200 mL，故大陷胸湯換算劑量如下：大黃（去皮，6兩）90 g，芒硝（1升）124 g，甘遂（1錢匕）1.5 g。煎服法：上 3味，以水六升（1 200 mL），先煮大黃，取 2升（400 mL），去滓，納芒硝，煮一兩沸，納甘遂末，溫服一升（200 mL），得快利，止后服。

此方雖簡，卻為泄熱逐水之峻劑，其緣由則在于3藥的用量、配伍關(guān)系及煎服方法。先煎大黃，取其熟用性緩，即“治上者制宜緩”之意，以解久積之邪；后下芒硝，因其主要成分為無機(jī)鹽類，作用機(jī)制為在腸道形成高滲溶液，使腸道內(nèi)水分增加，從而軟化久結(jié)之糞積，且可對(duì)腸壁產(chǎn)生一定的刺激作用，加快腸蠕動(dòng)，以促進(jìn)久結(jié)之便排出[6]。兩藥配伍，相得益彰；甘遂因其含有瀉下的有效成分難溶于水，需以末沖服，使其在胃腸吸收，才能充分發(fā)揮藥效。本方藥物僅煎1次，既保證了有效成分的析出，又在一定程度上減緩藥性；其服藥法也有一定考究，首次服用量僅為原劑量經(jīng)煎煮后的半量，因而保障了臨床使用的安全性。

臨證運(yùn)用時(shí)，需謹(jǐn)記方后注“得快利，止后服”，此六字乃仲景告誡后世之人，不可過下，以免傷及正氣，而至他變；但并非見利即止，而是根據(jù)臨床病癥作以調(diào)整，“快利”雖得，若患者癥狀、腹診體征未減，或減不足言，或己減其半者，原方藥可再服，或調(diào)其劑量再服，至證候基本緩解，而無邪實(shí)可下之證為止；且應(yīng)密切關(guān)注病情，嚴(yán)防過下而傷正。此外，“快利”之后，應(yīng)注意保胃氣，存津液，加以飲食調(diào)護(hù)[7]。王教授秉承此方劑量與煎服法，將其應(yīng)用于臨床，每每獲效。

縱觀本方原劑量，量均大，尤其大黃與芒硝的用量，均超出2015版《中華人民共和國藥典》（簡稱《藥典》）中的劑量，然中醫(yī)的治驗(yàn)在于臨床，而不可拘泥于《藥典》規(guī)定的劑量?！端幍洹分兴o的劑量只是推薦用量，并非藥物使用的最高限量，如果沒有一定的量，也就達(dá)不到一定的效，臨床用藥最關(guān)鍵的是如何用到起效劑量[8]。古今醫(yī)者不乏大劑量藥物臨床應(yīng)用者，王九峰用大黃120 g治療年過六旬龍陽毒腹痛案[9]；老中醫(yī)李春和大黃用量140 g治療久婚不育案[10]；鄧晶明芒硝120 g治療癲狂案等[11]；均取得較好療效?！豆沤裰兴幊髣┝繎?yīng)用集萃》一書中對(duì)藥物超大劑量的應(yīng)用從各個(gè)方面進(jìn)行了相關(guān)總結(jié)，為指導(dǎo)臨床大劑量藥物的應(yīng)用提供依據(jù)[12]。經(jīng)方歷經(jīng)千年，流傳至今，除了其精簡的組方，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐湮榧蔼?dú)特的服藥方法外，藥量大亦是其屢起沉疴的關(guān)鍵，因此，還原經(jīng)方本源劑量的使用，是提高經(jīng)方臨床療效的重要途徑[13]。然經(jīng)方本源劑量臨證應(yīng)用時(shí)也并非一成不變，而是因患者體質(zhì)及病情程度的輕重而用量有別，其配伍比例、煎服方法亦是發(fā)揮藥效的重要保障，臨證不可忽視。

3 典型病案

3.1 病案1 患者女性，79歲，2018年4月6日以“十二指腸壺腹癌術(shù)后3年，間斷上腹部疼痛5 d”為主訴入院?；颊?年前于本院確診十二指腸壺腹癌，并行“膽腸吻合術(shù)”，8月前因“十二指腸不全梗阻”，于本院再行“胃空腸吻合術(shù)”。胃鏡示：1）十二指腸壺腹癌術(shù)后。2）殘胃炎伴膽汁反流。3）胃腸吻合口吻合針殘留。4）十二指腸降部腫瘤（包曼氏2型）。病理：（十二腸球交界）高級(jí)別上皮內(nèi)肉瘤變，局部中分化腺癌。4月22日，患者如廁后出現(xiàn)胸骨后部疼痛，呈持續(xù)性，經(jīng)硝酸酯類含服緩解不顯著，多次查心電圖及心肌損傷標(biāo)志物基本排除心絞痛、心肌梗死可能性。后患者出現(xiàn)上腹部疼痛，急查計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）示：胰管及膽總管匯合處，十二指腸降部區(qū)局部呈軟組織密度影，密度增高；膽總管及胰管明顯擴(kuò)張，腹水，本次新見。腸道積氣，腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)；右側(cè)胸腔積液。腹部平片：不全性梗阻?；颊吒雇磩×?，不能緩解，給予杜冷丁肌注止痛，請外科會(huì)診后，考慮無他科手術(shù)指征，建議行胃腸減壓，營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。應(yīng)家屬要求，于4月23日轉(zhuǎn)入本科。

轉(zhuǎn)入證見：神志清，精神差，上腹部及胸骨后疼痛劇烈，納差，不能進(jìn)食，腹脹，反酸，口干，困乏無力，無心慌氣短，無頭暈頭痛，小便正常，大便困難，6日未行，夜休差，中醫(yī)腹診見：右上腹可見一縱形長約18 cm陳舊手術(shù)瘢痕，其右側(cè)可見一約10 cm瘢痕，腹部稍膨隆，全腹壓痛，劍突至少腹部菱形抵抗壓痛帶，疼痛明顯，臍上無動(dòng)悸，雙側(cè)胸脅苦滿，少腹充實(shí)有力，無少腹集結(jié)。舌紅，苔黃膩，脈沉弦。西醫(yī)診斷：1）十二指腸壺腹癌。2）不全腸梗阻。3）胃空腸吻合術(shù)后。4）膽腸吻合術(shù)后。5）貧血。6）胸腔積液。7）腹腔積液。8）高血壓1級(jí)（中危組）。9）冠心?。ㄐ募∪毖墓δ?級(jí)）。10）低蛋白血癥等。中醫(yī)辨證：水熱結(jié)胸，治以逐水泄熱，方選大陷胸湯。具體方藥：大黃 90 g（先煎），芒硝124 g（后下），甘遂2 g（后下）1劑，煎服法同前文中原文論述。16時(shí)患者體溫37.8℃，心電監(jiān)護(hù)示：心率150次/min，呼吸31 次/min，血壓 154/90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同）。服藥200 mL，1 h后泄下褐黃色稀糞1次，訴腹脹好轉(zhuǎn)、上腹部壓痛（+），少腹壓痛（-）。后間斷瀉下9次，前3次便量多，色質(zhì)同前，后6次便量少，呈褐色稀水便，瀉后腹痛、腹脹均顯著緩解。體溫 36.8℃，心率 100次/分，呼吸 27次/分，血壓140/70 mmHg?？紤]患者高齡，且已達(dá)胃腸減壓之效，故暫停服大陷胸湯，查電解質(zhì)：鉀3.05 mmol/L，血常規(guī)，肝、腎功能，心肌酶等檢查較前無明顯變化，并及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。

4月26日，患者上腹部及胸骨后疼痛明顯緩解，腹部脹滿感已基本消除，腹診見：全腹平坦，腹力偏強(qiáng)，心下按之滿痛，右側(cè)胸脅苦滿，無臍上動(dòng)悸，無少腹急結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈沉弦。治以和解少陽，清瀉陽明為法，方選大柴胡湯，具體方藥：柴胡 120 g，黃芩 45 g，白芍 45 g，半夏 65 g，大黃30 g枳實(shí)60 g，大棗12枚，煎服法：1劑，上藥以水2 400 mL，煮取 1 200 mL，去滓，再煎至 600 mL，分溫3服。服藥后患者諸證均減，后間斷服用大柴胡湯治療。

按語：患者高齡，且處于腫瘤晚期合并多種基礎(chǔ)疾病，雖出現(xiàn)腸梗阻征象，因其曾多次手術(shù)治療，已無外科手術(shù)指征，只可采取保守治療，然西醫(yī)胃腸減壓等對(duì)癥支持治療效果不佳，故求助于王教授。該患者診斷之復(fù)雜，病情之危重，然并未受西醫(yī)診斷所迷惑，而是依據(jù)中醫(yī)腹診，抓住腹診之主證：全腹壓痛，劍突至少腹部菱形抵抗壓痛帶，疼痛明顯，少腹充實(shí)有力；結(jié)合四診：患者上腹部及胸骨后疼痛劇烈，大便6日未行，舌紅，苔黃膩，脈沉弦；且腫瘤之邪久積，瘀而化熱，并伴有腹水、胸水形成，兩者相互搏結(jié)，居于胸腹，符合大陷胸湯邪熱與水互結(jié)與心下膈間之病機(jī)；綜合分析，此患者乃大陷胸湯證?；颊吣晔乱迅撸撔笆?，其梗阻位置較高，若劑量減小，則恐其病重藥輕，果斷投以大陷胸湯原劑量1劑，并謹(jǐn)遵方后注，予以心電監(jiān)護(hù)，服藥200 mL后，并未盡劑，患者大便得通，矢氣頻數(shù)，腹痛、腹脹明顯緩解，體溫、心率、血壓均下降至正常范圍，胃腸壓力較前明顯緩解，諸證改善，且無明顯毒副作用。后患者腹診見：心下按之滿痛，右側(cè)胸脅苦滿，因王教授運(yùn)用大柴胡湯腹診有3個(gè)指征：即“心下急”“心中痞硬”“按之心下滿痛”，凡符合其一者，即可使用[14]。故后續(xù)給予大柴胡湯治療。此乃仲景所言：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！?/p>

3.2 病案2 患者男性，74歲，工人，2018年5月8日以“確診胃癌5月余”為主訴入院，胃十二指腸鏡病檢示：中低分化腺癌，部分黏液腺癌。未行手術(shù)治療。入院后行XELOX方案化療，奧沙利鉑200 mg靜脈滴注，第1天；卡培他濱1 500 mg，口服，每日2次，第1—14天；患者疼痛影響睡眠，口服鹽酸羥考酮緩釋片10 mg，每12 h 1次，疼痛可控制，期間配合院內(nèi)制劑大柴胡湯治療。后于5月21日求治于王教授，患者精神差，自訴上腹脹痛加重，進(jìn)食后痛甚，偶有惡心，口干，大便干結(jié)，5日未行，小便正常，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦。腹診：腹部凹陷，腹力正常，從劍突下延兩肋弓至肚臍菱形壓痛，少腹充實(shí)有力。復(fù)查腹部B超示：少量腹水。結(jié)合腹診，四診合參，此乃邪毒內(nèi)陷，熱與水互結(jié)與心下，故中醫(yī)治以泄熱逐水，予大陷胸湯1劑，具體用藥：芒硝42 g，大黃30 g，醋甘遂1 g，煎服法同上。

5月24日，患者訴服大陷胸湯1劑后排便5次，排出物為干結(jié)糞便，臭穢，后為稀水便，排便后腹脹、腹痛大減，食納較前增多。查肝腎功、電解質(zhì)較前亦未見明顯變化，后因化療藥與止痛藥不良反應(yīng)，以小柴胡湯調(diào)息，并行下一次化療。

按語：患者化療并配合中藥制劑治療，然效果欠佳，參合腹診結(jié)果，患者病位較高，病勢較輕，故大陷胸湯未用原劑量，而予以1/3劑量治療，此即所謂：“病勢和緩者，短期內(nèi)無兇險(xiǎn)惡變，目的在于治病留人，恐施重劑，有病輕藥重之疑，于患者無益，且浪費(fèi)藥材資源?！盵15]患者服藥1劑后，大陷胸湯腹證已無，諸證均減。后患者因藥物不良反應(yīng)，出現(xiàn)右側(cè)胸脅苦滿，胃脘脹悶，不欲飲食，惡心、嘔吐，小便不利，大便秘結(jié)等癥?！秱摗返?01條言：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！盵16]故調(diào)方為小柴胡湯，使得下一步化療得以順利進(jìn)行。此處中醫(yī)中藥干預(yù)，若使用得當(dāng)，則可減毒增效，事半功倍。

4 結(jié)語

綜上所述，腹診在運(yùn)用經(jīng)方指導(dǎo)臨床選方用藥中具有重要意義，古人尚依此為據(jù)，今之醫(yī)者在診療中更不可偏廢。臨床中患者病情復(fù)雜多變，抓主證、分主次是關(guān)鍵，運(yùn)用腹診辨識(shí)經(jīng)方，仍需諳熟經(jīng)典，四診合參。臨床應(yīng)用大陷胸湯時(shí)，若畏其為逐水峻劑而不用，定當(dāng)貽誤病情，若用之得當(dāng)，則效如桴鼔。因此，中醫(yī)腹診法的應(yīng)用，充分體現(xiàn)了臨床診病多一技之長，將腹診與四診結(jié)合，為指導(dǎo)臨床運(yùn)用大陷胸湯提供了新方向，各科病癥，凡符合者，均可借鑒，以供同道學(xué)習(xí)、參考，提高中醫(yī)在臨床使用中的療效。