通心絡膠囊治療心肌梗死后心力衰竭的研究進展*

秘紅英 ，宋紅霞 ，李雅文 ，張 薇 ，孫永輝 ，谷會會 ，張鳳虹 ，王淑敏 ，崔 靜 ，賈萌萌 ，賈振華 ，

（1.河北以嶺醫(yī)院，石家莊 050091；2.河北中醫(yī)學院，石家莊 050091；3.石家莊市婦幼保健院，石家莊 050091）

心力衰竭（以下簡稱心衰），是各種心血管事件的最終階段和各種心臟異常的累積效應，最終導致心臟泵血功能下降。心血管病患者一旦出現(xiàn)心衰，提示預后差。心衰越嚴重，死亡風險就越高[1]。而導致心衰的首要病因為缺血性心肌病——心肌梗死，西醫(yī)學雖應用血管介入等技術(shù)及抗凝、抗血小板聚集、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類等藥物，仍不能降低心肌梗死后心力衰竭（簡稱心梗后心衰）的發(fā)生率及病死率[2]。吳以嶺教授基于“氣血相關(guān)”的中醫(yī)絡病理論特色，系統(tǒng)構(gòu)建“脈絡學說”理論體系，而以脈絡學說為指導研制出的中藥復方制劑——通心絡膠囊經(jīng)研究證實能夠保護心臟微血管結(jié)構(gòu)及功能的完整性，增加內(nèi)皮細胞分泌保護物質(zhì)，有效減輕心梗后心肌無再流和再灌注損傷，縮小心肌梗死面積，改善心功能；并可通過影響神經(jīng)內(nèi)分泌激素和炎癥因子等多種途徑，改善心功能，有效緩解心梗后心衰患者的癥狀。本研究將以中醫(yī)脈絡學說為指導，探討總結(jié)通心絡膠囊治療心梗后心衰的研究進展。

1 以脈絡學術(shù)為指導，探討通心絡膠囊治療心梗后心衰的理論基礎

1.1 心梗后心衰的病理機制 經(jīng)研究證實，一根主要的冠狀動脈的堵塞可導致心肌嚴重缺血，進而心肌細胞快速凋亡，即使西醫(yī)學應用介入或溶栓治療手段使阻塞的大血管迅速開通，但心臟微血管“無復流”或“慢灌流”使得受損心肌不能得到有效的血流灌注，加之再灌注后對于已凋亡壞死的心肌組織并無作用；另外介入或溶栓治療本身對心臟血管及心肌細胞存在一定的損傷，因此心梗后心肌組織凋亡壞死，進行性纖維化而發(fā)生心室重構(gòu)，最終導致心衰[3]，西醫(yī)學并未從根本上解決心梗后心衰這一難題。

心肌梗死、心衰分別屬中醫(yī)“胸痹”“真心痛”“心水”“心積”的范疇。吳以嶺教授遵循中醫(yī)藥“理論+臨床+新藥”三位一體的學科規(guī)律，重視中醫(yī)基礎理論創(chuàng)新在學科發(fā)展中的重要地位。圍繞以冠心病、心律失常、心力衰竭、糖尿病血管并發(fā)癥等為代表的血管病變，系統(tǒng)構(gòu)建“脈絡學說”?；凇鹅`樞·百病始生》言“虛邪之中人也，始于皮膚……留著于脈，稽留而不去，息而成積，或著孫脈，或著絡脈”的論述，脈絡學說圍繞脈絡病變深入探討由“胸痹”“真心痛”發(fā)展至“心積”的中醫(yī)病機，提出“氣虛血瘀，絡阻積成”的病機特點[4]。六淫外侵、飲食不節(jié)、七情過及、勞逸失度等因素均可引起營衛(wèi)之氣滯或虛的病變進而導致心臟絡氣郁滯或虛滯，絡氣郁滯或虛滯經(jīng)久不愈，氣血津液代謝紊亂，津凝為痰，血滯為瘀，痰瘀互阻壅滯脈絡[5]，則發(fā)展為心脈瘀（阻）塞，心臟大血管及微血管閉阻不通，發(fā)為“胸痹”“真心痛”，雖經(jīng)介入或溶栓治療，心臟大血管得以再通，但術(shù)后必傷人體正氣而氣更虛，術(shù)后瘀血、痰濁、毒邪留著于受損脈絡而不去，使得部分血管難以充盈血液而“絡息成積”，損傷心體，心室重構(gòu)，甚者心體增大，而致心衰。

1.2 通心絡膠囊的組方特點 通心絡膠囊選用“搜剔疏通”4類特色藥物，其組方為人參、水蛭、全蝎、赤芍、蟬蛻、土鱉蟲、蜈蚣、檀香、降香、乳香（制）、酸棗仁（炒）、冰片[6]。人參為“氣中之血藥”，作為本方的君藥，補氣生血，推動血液運行，維持脈絡的通常，瘀血難生；全蝎、蜈蚣、蟬蛻搜風通絡，水蛭、土鱉蟲化瘀通絡，其中全蝎和水蛭共為臣藥；流氣暢絡藥降香、乳香，遵循“絡以通為泄”的原則，加之赤芍涼血散血通絡，酸棗仁養(yǎng)心血安心神以防祛瘀傷正，共為佐藥；冰片芳香，能走能散，使壅塞通利，與檀香共為使藥，引諸藥入絡通竅[7]，全方通補兼施，正氣內(nèi)存，氣盛血行，邪無居處，保持脈絡的暢通。

2 通心絡膠囊治療心梗后心衰的研究進展

心梗后心衰是涵蓋了血流動力學、心臟結(jié)構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)異常等在內(nèi)，多種細胞因子、神經(jīng)內(nèi)分泌激素參與的復雜病理過程[8]。心室重構(gòu)是其核心環(huán)節(jié)，交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)、氧化應激、炎性因子在這一病理過程中均發(fā)揮了重要的作用[9]。因此干預以上環(huán)節(jié)可減慢心室重構(gòu)的進程，減緩心梗后心衰的發(fā)展。急性心肌梗死時，若較大冠脈急劇閉塞導致心肌大面積缺血、壞死，患者會立刻出現(xiàn)嚴重的心衰。因此心梗后心衰的治療在改善患者癥狀的基礎上更要提高患者的生存率。大量的基礎及臨床研究證實，通心絡膠囊可在以上各個環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，對心梗后心衰患者的治療取得了較好的療效。

2.1 通心絡膠囊保護血管內(nèi)皮及延緩心肌細胞凋亡的作用 通心絡膠囊可保護血管內(nèi)皮功能，改善心肌缺血，延緩心肌細胞凋亡，并保護缺血再灌注損傷[10]。趙明奇等[11]采用垂體后葉素建立小鼠心肌缺血模型，并給與通心絡高、中、低劑量組進行干預，從NO-eNOS-eNOS mRNA 3個層面進行指標檢測，結(jié)果顯示通心絡可提高小鼠心肌組織一氧化氮合酶（eNOS）基因的表達來升高血漿及組織中的一氧化氮（NO）水平，從而改善心肌缺血導致的心肌內(nèi)皮細胞損傷，改善心臟微循環(huán)供血，促進再灌注的恢復。趙明中[12]等人采用結(jié)扎大鼠左冠狀動脈建立心肌缺血再灌注模型，研究表明通心絡不僅能夠縮小缺血再灌注心肌細胞的壞死范圍，減輕心肌組織的病理損傷程度，而且還可通過顯著抑制心肌細胞凋亡以保護因缺血再灌注過程而可能受損的細胞。

2.2 通心絡膠囊抑制炎性因子釋放的作用 心肌梗死后心肌壞死組織裂解，炎性因子釋放增多，炎性細胞于心肌局部浸潤是導致心梗后心室重構(gòu)及心衰的重要機制[13]。研究表明，炎性因子-腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等可直接作用于心肌細胞使其肥大變形[14]。因此阻斷炎性因子的釋放，炎性細胞的浸潤成為治療心梗后心衰的重要環(huán)節(jié)。孔強等[15]通過研究通心絡對心肌梗死后大鼠炎性因子的作用表明，通心絡膠囊可用過抑制炎性因子TNF-α的表達，減少心肌周圍炎性細胞的浸潤，改善大鼠心臟血流動力學指標，提高左心功能。而黃婷等[16]研究證實通心絡可抑制經(jīng)肥大細胞脫顆粒誘導的大鼠缺血再灌注模型的炎癥反應，抑制心肌凋亡，保護受損心機。

2.3 通心絡膠囊改善心肌缺血后再灌注損傷及無復流現(xiàn)象 心肌缺血后再灌注損傷及無復流在心梗后心室重構(gòu)的過程中發(fā)揮著重要的作用，涉及氧化應激、能量代謝等多個病理過程，最終導致心肌纖維化加重，心臟結(jié)構(gòu)及功能的改變，進而發(fā)展為心梗后心力衰竭。段煉等[17]建立急性心肌梗死豬模型，在此基礎上研究心肌梗死后再灌注的損傷和無復流現(xiàn)象，以及通心絡對再灌注損傷及無復流的干預作用，研究證實，通心絡膠囊可通過抗氧化應激等機制有效改善心肌無復流的作用，減輕心肌缺血再灌注損傷。王鵬[18]通過結(jié)扎冠狀動脈再開通模擬心肌缺血再灌注模型，研究顯示通心絡膠囊可通過TLR2/TLR4—NF-κB這一途徑，降低白細胞介素-6（IL-6）、TNF-α等炎性因子的水平及肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）等心肌酶的表達，減輕大鼠心肌缺血再灌注損傷。以上研究對通心絡膠囊治療心梗后心衰具有重要的意義。

2.4 通心絡膠囊抑制心肌纖維化及促進心肌小血管新生的作用 心室重構(gòu)包括心室擴張及間質(zhì)纖維化，因此減少的心肌纖維化將有助于維持心臟功能，防止心衰的發(fā)展。心肌梗死后多種因素可導致心肌纖維化的發(fā)生發(fā)展。例如腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活可以刺激成纖維細胞合成分泌轉(zhuǎn)化生長因子，進而增加膠原的合成等。而研究證實，通心絡膠囊可通過激活血管生成信號通路增加梗死的心肌周邊的微小血管密度，縮小梗死面積，減輕心肌纖維化，進而抑制心室重構(gòu)[19]。王惜誦等[20]建立經(jīng)阿奇霉素誘導后大鼠心衰模型，進行通心絡膠囊干預，結(jié)果證實通心絡可顯著降低心衰大鼠心肌組織羥脯氨酸、半胱氨酸蛋白酶-3（Caspase-3）的表達，有效抑制心肌細胞凋亡及心肌纖維化，改善及延緩心室重構(gòu)，提高心功能。

2.5 通心絡膠囊臨床應用研究進展 同時大量的臨床研究證實，通心絡膠囊可改善心梗后心衰患者心功能，提高運動耐量。馬利平等[21]以心梗后心衰患者為研究對象，試驗組在對照組利尿劑、ACEI等常規(guī)藥物治療的基礎上加以通心絡膠囊干預6個月，結(jié)果顯示服用通心絡組患者左心室各項指標有明顯改善，且6 min步行距離實驗較對照組有統(tǒng)計學差異。季燕妮等[22]通過研究通心絡膠囊對急性心肌梗死介入術(shù)后心力衰竭患者的臨床療效顯示，通心絡膠囊可顯著改善患者胸悶、氣短等癥狀，降低患者N末端B型利尿鈉肽（NT-proBNP），并提高心功能水平。高磊[23]通過觀察通心絡膠囊在急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后再灌注后無復流中保護作用研究中得出，通心絡組心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流分級情況、不同時間段通心絡組室壁節(jié)段運動異常評分指數(shù)（WMSI）、左心室功能及NT-proBNP，較對照組有顯著性差異，說明通心絡膠囊對急性心肌梗死患者再灌注后無復流的現(xiàn)象中具有保護作用。

3 總結(jié)

綜上所述，西醫(yī)學對心梗后心衰的治療已取得了巨大的進步，但是其發(fā)生率及病死率一直居高不下，嚴重威脅著人類的健康。吳以嶺教授以脈絡學說為指導，提出其“氣虛血瘀，絡阻積成”的病機特點，以“絡以通為用”為綱，確立“益氣活血化瘀通絡搜剔疏通”的基本治法[24-25]干預。通心絡膠囊選用“搜剔疏通”四類特色藥物，對心梗后心衰炎癥因子浸潤、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活、細胞凋亡及心肌再灌注損傷、無復流[26-27]等各個環(huán)節(jié)均具有很好的作用，抑制心室重構(gòu)，延緩心衰的發(fā)展，并且在臨床上取得了較好的療效。為臨床醫(yī)生治療心梗后心衰提供了可靠的治療思路，為更多的患者解除病痛。