可調(diào)式支撐喉鏡輔以鼻內(nèi)鏡在聲門暴露困難患者喉顯微手術(shù)中的應(yīng)用

李偉 江晶 徐源

支撐喉鏡下行喉顯微手術(shù)切除聲帶息肉、聲帶小結(jié)等喉的良性增生性病變，作為一種喉微創(chuàng)外科技術(shù)和方法，已成為國內(nèi)外廣泛開展的常規(guī)性手術(shù)。但在手術(shù)過程中，常會遇到因為患者自身因素(如：頸部短粗、小下頜、上牙列嚴重不齊等)出現(xiàn)聲門暴露困難(difficult laryngeal exposure, DLE)，造成手術(shù)無法順利進行，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗或發(fā)生嚴重并發(fā)癥。近年來應(yīng)用可調(diào)式支撐喉鏡輔以鼻內(nèi)鏡對49例DLE的聲帶息肉患者進行了喉顯微手術(shù)，解決了聲門暴露困難問題，均安全有效完成了手術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2017年1月～2018年12月收治于安慶市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科經(jīng)術(shù)前評估及術(shù)中確診為聲門暴露困難的聲帶息肉患者49例為研究對象，其中男25例，女24例，年齡32～77歲，平均49.12±8.74歲；單側(cè)34例，雙側(cè)15例。所有患者術(shù)前經(jīng)電子喉鏡檢查、術(shù)后病理檢查確診為聲帶息肉。所有患者術(shù)前均排除嚴重心肺功能疾病、頸椎外傷、嚴重畸形。所有患者術(shù)前簽署知情同意書，確保手術(shù)順利完成。

1.2術(shù)前及術(shù)中DLE評估 術(shù)前評估指標包括：性別、年齡、體重、體重指數(shù)(體重的公斤數(shù)/身高米數(shù)平方)、頸圍、張口度(上下門齒間在張口最大水平時的距離)、甲頦距(頭后仰達最大水平時甲狀軟骨上切跡與下頜骨頦下角距離)及口咽舌背高度分級(1級可見軟腭、腭咽弓、懸雍垂；2級可見軟腭、腭咽弓、部分可見懸雍垂；3級僅見軟腭、部分或未見腭咽弓；4級未能窺見軟腭)。按國內(nèi)外文獻報道[1～3]評估標準：體重指數(shù)≥25 kg/m2,頸圍≥40 cm，張口度≤3.5 cm，甲頦距≤6 cm，口咽舌背高度≥3級，其中至少有一項符合者即被認為是DLE。

術(shù)中DLE判斷標準：術(shù)中置入普通前聯(lián)合鏡，暴露聲門，依據(jù)Hising報道[4]聲門暴露標準：聲門暴露≤聲門后1/3或2/3認定為DLE。

1.3手術(shù)方法 患者均采用氣管插管加靜脈復(fù)合麻醉，采用最適合支撐喉鏡手術(shù)操作的體位[1，5]，患者仰臥位，抬高頭部高出臺面10～15 cm,使聲門前部的暴露更充分。

49例DLE患者均采用可調(diào)式支撐喉鏡(桐廬江南醫(yī)療器械公司生產(chǎn)，型號H30703-1J),其側(cè)面留有一個冷光源通道，可放入不同角度的硬管喉內(nèi)鏡或鼻內(nèi)鏡，喉鏡本身又分為上下兩面活動的鏡鞘，由旋轉(zhuǎn)手輪將鏡鞘上下調(diào)節(jié)，在兩面鏡鞘上有切牙和舌根部凹槽，利于保護牙齒和舌體組織。其中34例患者通過調(diào)節(jié)手輪并輔以12°內(nèi)鏡或助手喉外稍作加壓[5～7]充分暴露聲門和聲帶息肉全貌；13例患者經(jīng)調(diào)節(jié)喉鏡聲門暴露仍然不滿意，更換30°鼻內(nèi)鏡輔助；2例患者更換70°鼻內(nèi)鏡輔助，使聲門前聯(lián)合和息肉清晰暴露，然后在高清電視顯像器直視下，首先用一定弧度喉鉗切取部分息肉組織送病理檢查，然后使用動力系統(tǒng)喉吸切器吸切殘余病變，徹底切除病變組織后雙側(cè)聲帶手術(shù)創(chuàng)面涂以金霉素眼膏或凝膠，以防止術(shù)后發(fā)生聲帶粘連。記錄每例完成手術(shù)時間、術(shù)中出血情況等。

1.4術(shù)后處理和隨訪 術(shù)后常規(guī)全身使用抗生素和糖皮質(zhì)激素2～3天，予以a-糜蛋白酶、地塞米松或曲安奈德等霧化吸入，每天一次，連用3天，患者禁聲1周，每天多做深呼吸，尤其雙側(cè)聲帶手術(shù)者，2～3月內(nèi)盡可能避免過度用嗓，術(shù)后1、3、6個月復(fù)查電子喉鏡，觀察患者發(fā)聲及聲帶恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

49例DLE患者均在可調(diào)式支撐喉鏡輔以不同角度鼻內(nèi)鏡下安全完成手術(shù)，手術(shù)成功率100%；其中34例在12°喉內(nèi)鏡和喉外加壓輔助下完成，13例輔以30°鼻內(nèi)鏡下完成手術(shù)，2例聲門暴露極度困難者(1例是小下頜畸形及上牙列不齊，1例是頸椎生理弧度改變強直。)輔以70°鼻內(nèi)鏡下完成手術(shù)。

術(shù)后3例(6.12%，3/49)患者出現(xiàn)咽部黏膜或舌腭弓、咽腭弓處有擦傷和黏膜下淤血，1例門牙有松動、磨損等輕微并發(fā)癥；術(shù)中及術(shù)后無大出血、舌體麻木、頸椎損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

手術(shù)一般在15 分鐘左右完成，用時少；術(shù)后半年復(fù)查，45例(91.84%，45/49)患者聲帶形態(tài)色澤正常，聲門閉合良好，聲帶恢復(fù)正常；4例患者聲帶不同程度充血、肥厚，發(fā)聲仍稍嘶啞，但較術(shù)前改善。

3 討論

支撐喉鏡手術(shù)中有不少患者由于牙、舌、咽腔及頸椎等自身解剖因素，導(dǎo)致聲門暴露困難，普通喉鏡下無法窺見聲門病變，導(dǎo)致手術(shù)時間延長或手術(shù)無法進行。而手術(shù)中如果過度增加支撐架的調(diào)節(jié)強行暴露聲門往往容易造成嚴重的并發(fā)癥[6，7]。如何對這部分患者實施喉顯微手術(shù)并將并發(fā)癥降到最低，術(shù)前充分評估患者是否存在DLE是手術(shù)成功的關(guān)鍵。目前關(guān)于DLE的預(yù)測指標，大多數(shù)學者[1～3]認為體重指數(shù)、頸圍、張口度、甲頦距及口咽舌背高度分級等是影響聲門暴露的重要因素；本研究采用上述5項指標進行術(shù)前預(yù)估，值得注意的是有些術(shù)前評估非DLE的患者術(shù)中卻出現(xiàn)DLE,故本組對象除術(shù)前評估外，還采用術(shù)中評估[3]，從而確定了49例DLE患者，便于術(shù)中采取相應(yīng)措施完成手術(shù)。

可調(diào)式支撐喉鏡是在普通支撐喉鏡的基礎(chǔ)上，在喉鏡的側(cè)面留有一個冷光源通道，可放入不同角度的硬管喉內(nèi)鏡或鼻內(nèi)鏡，喉鏡本身又分為上下兩面活動的鏡鞘，可采用旋轉(zhuǎn)手輪將鏡鞘上下調(diào)節(jié)；另外可調(diào)式支撐喉鏡根據(jù)喉部解剖特點在兩面鏡鞘上有切牙和舌根部凹槽，較普通支撐喉鏡有明顯的優(yōu)點：①如果前聯(lián)合暴露不滿意，可以不需要再加大用力挑起喉部，只需要調(diào)節(jié)手輪讓上鏡鞘向上抬起暴露聲門，若仍不能滿意暴露可將冷光源通道內(nèi)的12°喉內(nèi)鏡，改換為30°或45°或70°的鼻內(nèi)鏡[8]；②可調(diào)式支撐喉鏡連接顯示系統(tǒng)，具有廣角、立體感、高清、放大的視野，內(nèi)鏡光源強照明，沒有暗區(qū)，可隨需要改變觀察方向和角度，直視整個聲門區(qū)、聲門上區(qū)甚至聲門下區(qū)，減少了傳統(tǒng)手術(shù)的視野盲區(qū)，也避免了使用顯微鏡時需反復(fù)調(diào)節(jié)焦距，縮短手術(shù)時間；通過顯像系統(tǒng)能將術(shù)野放大6倍，病變顯示清晰，提高手術(shù)精確度，減少術(shù)中對正常組織的損傷，防止病變殘留；③可調(diào)式喉鏡的兩面鏡鞘上有切牙和舌根部凹槽，在同等張力下比其他喉鏡能使前聯(lián)合方向多暴露6 mm[9]，利于保護牙齒和舌體組織，避免并發(fā)癥發(fā)生。從本研究結(jié)果看手術(shù)中應(yīng)用可調(diào)式支撐喉鏡都順利克服了DLE問題，49例DLE患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)成功率100%。且49例DLE患者中術(shù)后僅3例患者出現(xiàn)咽部粘膜或舌腭弓、咽腭弓處有擦傷和粘膜下淤血，1例門牙有松動、磨損情況，并發(fā)癥發(fā)生率為6.12%。

本研究在術(shù)中應(yīng)用了微型吸切器動力系統(tǒng)切除病變，具有更精準更微創(chuàng)的優(yōu)點[10,11]。對于DLE患者，有時在輔以30°和70°內(nèi)窺鏡下也易切除病變組織，而使用微型吸切器動力系統(tǒng)彎頭的喉吸切器刀頭，可在內(nèi)鏡清晰的視野下做到精準“點對點”吸切，由于其具備切、吸雙功能，利用負壓吸力將病變組織吸入刀頭內(nèi)，切除精確、創(chuàng)緣平整，能準確切除聲帶緣上殘留的細小病變組織，并可以避免撕脫正常粘膜組織及深度組織損傷；手術(shù)中視野清晰，切除精準，術(shù)后患者嗓音恢復(fù)快。應(yīng)注意清除殘留病變時，刀頭不能抵壓或者牽拉組織，控制轉(zhuǎn)速，將轉(zhuǎn)速控制在200～500 r/min，以免吸力太大造成深層正常組織損傷。

總之，在支撐喉鏡手術(shù)中，對于DLE患者使用可調(diào)式支撐喉鏡輔以鼻內(nèi)鏡顯像系統(tǒng)和喉動力系統(tǒng)微型吸切器可順利完成手術(shù)，具有視野清晰、精準度高、創(chuàng)傷小、出血極少及并發(fā)癥少等優(yōu)點；既解決了聲門暴露困難的難題，又體現(xiàn)了喉顯微外科技術(shù)的精準、微創(chuàng)特點，值得推廣應(yīng)用。