重癥急性胰腺炎救治的難點與困惑

安宏達 孫備

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胰膽外科 肝脾外科教育部重點實驗室，哈爾濱 150001

【提要】 重癥急性胰腺炎是臨床常見的急重癥，“兩個死亡高峰”是救治過程中的難點與挑戰(zhàn)。第一個死亡高峰主要由早期全身炎癥反應(yīng)與多器官功能障礙所致的全身并發(fā)癥引起，救治策略為盡早判斷病情嚴(yán)重程度、強化重癥監(jiān)護室主導(dǎo)地位并恰當(dāng)處理腹腔間隔室綜合征。第二個死亡高峰由病程后期的感染性并發(fā)癥所致，掌握正確的外科干預(yù)時機與方式是救治關(guān)鍵。同時，應(yīng)倡導(dǎo)多學(xué)科治療團隊協(xié)同作戰(zhàn)，共克疾患，積極為患者爭取更好預(yù)后，搭建醫(yī)患共贏平臺。

SAP占AP發(fā)病率的10%～20%，其病情兇險，并發(fā)癥多，總體病死率高達30%[1]，是臨床醫(yī)師的救治難點。隨著對SAP的不斷探索與研究，“兩個死亡高峰”作為影響治愈率與病死率的關(guān)鍵點與急待突破的瓶頸被國內(nèi)外學(xué)者重視。筆者就近年來SAP治療策略的難點與困惑進行探討，旨在為臨床醫(yī)師救治SAP提供實用性建議。

一、SAP的早期處理

SAP的第一個死亡高峰出現(xiàn)于病程早期(發(fā)病2周以內(nèi))，此期SIRS呈瀑布式發(fā)展，因此防治MODS以及MOF是SAP早期救治的關(guān)鍵。

1．早期精準(zhǔn)判斷病情：SAP常因早期未能得到足夠重視而使病情進一步惡化，發(fā)生MODS甚至MOF。故應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)表現(xiàn)以及實驗室檢查等進行病情嚴(yán)重程度分級，盡早診斷SAP并及時采取相應(yīng)措施以減少遠隔器官損害，降低MODS發(fā)生率，從而降低患者病死率。改良Marshall、APACHEⅡ、BISAP、JSS、MCTSI等評分系統(tǒng)有助于判斷AP的嚴(yán)重程度[2]，若部分患者病情程度難以判斷應(yīng)盡早送往胰腺專科或重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)進行診治。

2．強化ICU救治：SAP具有起病急驟、進展迅速和器官受累嚴(yán)重的特征，早期救治應(yīng)強化ICU的主導(dǎo)地位。其救治要點為：(1)需在加強監(jiān)護基礎(chǔ)上及時進行臟器功能保護，動態(tài)監(jiān)測患者血氣分析、電解質(zhì)指標(biāo)以及肝腎功能等，為進一步明確救治方向提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。(2)早期液體復(fù)蘇是防治有效循環(huán)血容量不足與器官灌注不足的重要措施。我國急性胰腺炎診治指南推薦起病12～24 h內(nèi)即開始早期補液，初始晶體∶膠體比例為2∶1，補液速度為5～10 ml·kg-1·h-1，并設(shè)置復(fù)蘇終點以防補液過度。晶體液可選乳酸林格液或0.9%氯化鈉溶液，膠體液國內(nèi)外指南均不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉[2-3]。(3)患者呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重受累時應(yīng)及時采用機械通氣呼吸機支持治療，同時預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生。(4)治療急性腎衰竭的重點是支持治療、穩(wěn)定血流動力學(xué)參數(shù)，必要時行血液凈化治療。持續(xù)性腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)可用于伴有腎衰竭的SAP治療，盡早開始CRRT可明顯改善SAP的臨床結(jié)局，對減少MOF發(fā)生、縮短ICU住院時間和降低病死率等有重要意義[4]。同時，CRRT也可有效降低炎癥遞質(zhì)水平并改善呼吸、循環(huán)功能[5]。(5)SAP營養(yǎng)支持的目標(biāo)是減輕炎癥、防止?fàn)I養(yǎng)耗竭、糾正負氮平衡和改善預(yù)后。腸內(nèi)營養(yǎng)在維護腸屏障完整性的同時能夠減輕全身炎癥反應(yīng)，維持腸道微生物系平衡，減少SAP早期并發(fā)癥并降低病死率[6-7]。盡早進行腸內(nèi)營養(yǎng)理論上可行，但往往因患者胃腸功能尚未恢復(fù)，常引起腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)，造成早期腸內(nèi)營養(yǎng)困難。筆者建議SAP患者首先進行腸外營養(yǎng)，當(dāng)病情與胃腸動力允許時盡快、盡早實行腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的實施時機、輸送途徑以及營養(yǎng)素類型國內(nèi)外尚未達成共識，有待進一步研究。ICU是唯一能夠在第一時間同時完成上述救治方案的科室，因此早期SAP患者應(yīng)采取以ICU為主導(dǎo)的治療。過早的手術(shù)干預(yù)常以多次手術(shù)、多種并發(fā)癥和較高的病死率為結(jié)局[8]，因而早期SAP往往不建議采取手術(shù)治療。

二、腹腔間隔室綜合征的處理

SAP早期，腹腔內(nèi)臟器廣泛水腫、積液，液體的異常分布常并發(fā)腹腔內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)[2]。IAH可使得SAP病情進一步惡化，甚至造成腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，繼而引起腸系膜血管灌注不足和腹腔內(nèi)器官缺血，病死率高達50%～75%[9]。適時減壓可改善全身血流動力學(xué)和器官功能，減輕組織學(xué)損傷和炎癥反應(yīng)強度[10]，故建議發(fā)生ACS的患者持續(xù)監(jiān)測腹腔內(nèi)壓力，并可實施胃腸減壓、直腸內(nèi)減壓、經(jīng)皮引流腹腔積液、適量補液、改善腸道功能以及神經(jīng)肌肉阻滯等多種非手術(shù)治療來降低腹腔內(nèi)壓力或防止腹腔內(nèi)壓力進一步升高[2,9]。當(dāng)積極非手術(shù)治療不能有效逆轉(zhuǎn)腹腔內(nèi)壓力持續(xù)升高出現(xiàn)ACS或MOF時，外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷地選擇開放性減壓手術(shù)，宜首選劍突下與恥骨聯(lián)合中點連線大切口，操作應(yīng)限于筋膜切開后減壓和引流而非清創(chuàng)[1]。SAP后期的ACS則常由感染性胰腺壞死(infected pancreatic necrosis，IPN)或腹腔內(nèi)出血引起，臨床表現(xiàn)是腹脹與發(fā)熱為代表的感染體征，治療策略應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極解決IPN和抗感染。目前，SAP并發(fā)ACS患者的最佳治療策略尚無大型多中心隨機試驗結(jié)果證實[9]。

三、IPN的處理

SAP的第二個死亡高峰出現(xiàn)在病程后期(發(fā)病4周以后)，此期IPN繼發(fā)于急性壞死物聚集與包裹性壞死，是較嚴(yán)重的局部并發(fā)癥，其導(dǎo)致的膿毒血癥可造成MODS，故科學(xué)處理IPN是SAP后期救治的關(guān)鍵。

1．IPN一定需要外科干預(yù)嗎？近幾年外科干預(yù)已從“具有絕對適應(yīng)證”轉(zhuǎn)變?yōu)椤坝嗅槍π缘母深A(yù)”，感染不再是外科干預(yù)的決定性因素。既往盲從客觀標(biāo)準(zhǔn)而忽視患者的病情變化，使部分患者確診感染后即盲目進行外科干預(yù)，導(dǎo)致預(yù)后不佳。筆者建議IPN的干預(yù)不能一褱而論，應(yīng)根據(jù)患者臨床實際情況判斷，采取有針對性的個體化治療方案。

2．如何掌握外科干預(yù)的時機？外科干預(yù)的時機一直以來是SAP治療的熱點問題。目前來看，SAP救治整體上呈現(xiàn)外科干預(yù)不足或高延遲的現(xiàn)象，外科醫(yī)師往往“忌憚”過早干預(yù)產(chǎn)生的高病死率，因此干預(yù)時機過于滯后、一拖再拖，反而錯失良機甚至延誤病情，增加患者發(fā)生膿毒血癥與消化道瘺的風(fēng)險。筆者建議外科干預(yù)絕不可教條化、理論化，應(yīng)根據(jù)患者膿腫位置、醫(yī)院條件與術(shù)者擅長等綜合考慮；外科醫(yī)師應(yīng)勇于直面矛盾、敢于擔(dān)當(dāng)責(zé)任，不可恇怯不前、畏首畏尾。

3．創(chuàng)傷遞升式分階段治療是處理IPN的最佳或唯一模式嗎？隨著各項微創(chuàng)技術(shù)的日益成熟，創(chuàng)傷遞升式分階段治療理念(step up approach)逐漸深入人心，已成為處理IPN的主流模式。這種遵循3D原則的治療策略使壞死灶形成包裹，與正常組織界限分明、更易處理。然而，“step up”并非IPN治療的唯一模式，李非和高崇崇[11]提出的“一步式”腹腔鏡清創(chuàng)引流術(shù)同樣取得了良好的臨床效果。最佳的IPN處理模式仍在不斷探索與開拓，有待各位學(xué)者探賾索隱。

4．微創(chuàng)干預(yù)能否完全代替開放手術(shù)？IPN的微創(chuàng)治療已成為新時代國內(nèi)外手術(shù)的主流選擇，其創(chuàng)傷小和在保護腹腔正常間隙的同時降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)勢是有目共睹的。但如今的IPN外科干預(yù)趨于過度追求微創(chuàng)化，盲目照本宣科和儀器依賴使得微創(chuàng)手術(shù)不能與傳統(tǒng)開放手術(shù)有機結(jié)合，治療方式從一個極端走向另一個極端。開放性壞死組織清創(chuàng)術(shù)作為經(jīng)典術(shù)式，可在各種情境下有效開展，不受儀器設(shè)備等客觀條件限制，而且是其他治療措施失敗時的有效補救措施。因此，微創(chuàng)干預(yù)與開放手術(shù)并不矛盾，外科醫(yī)師應(yīng)使二者合理互補、綜合應(yīng)用，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，為患者爭取最佳預(yù)后。

5．如何界定微創(chuàng)干預(yù)轉(zhuǎn)為開放手術(shù)的時機？約35%的患者可僅通過超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(percutaneous catheter drainage，PCD)或CT達到治愈效果[12]，其余患者需逐步升級治療策略直至開放手術(shù)治療，然而目前尚無固定的判斷體系指導(dǎo)何時由微創(chuàng)干預(yù)轉(zhuǎn)為開放手術(shù)治療，臨床醫(yī)師需綜合患者各項指標(biāo)，結(jié)合臨床經(jīng)驗進行判斷。國內(nèi)外普遍認(rèn)可的判斷因素包括多次微創(chuàng)干預(yù)效果不佳、MODS持續(xù)存在且無緩解趨勢、腹腔出血且介入治療無效、并發(fā)ACS等[13]。

6．升階梯治療模式下哪種微創(chuàng)方式最佳？升階梯治療的第一階段為PCD或經(jīng)胃壁內(nèi)鏡下壞死組織引流術(shù)(endoscopic transmural drainage，ETD)，第二階段的干預(yù)手段繁多，以經(jīng)胃壁內(nèi)鏡下壞死組織清創(chuàng)術(shù)(endoscopic transmural necrosectomy，ETN)、視頻輔助下腹膜后入路壞死組織清除術(shù)(videoscopic assisted retroperitoneal debridement，VARD)或小切口微創(chuàng)入路清除壞死組織引流術(shù)為主要代表。內(nèi)鏡下進階法(ETD+ETN)和PCD+VARD法是國際上的兩種主流方案，二者的并發(fā)癥發(fā)生率與病死率不分伯仲[14-15]。雖然內(nèi)鏡下進階法侵襲性較小且出血風(fēng)險較低，但考慮到清創(chuàng)范圍有限、器械操作受限以及反復(fù)清創(chuàng)超出患者心理負擔(dān)上限，在國內(nèi)廣泛開展存在一定的局限性。

綜上所述，SAP病情復(fù)雜多變，常涉及多個器官，且治療方式眾多，需全程多角度、周密地分析與判斷病情并采取恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福虼硕鄬W(xué)科綜合治療團隊(multiple disciplinary team，MDT)模式在SAP救治中的重要性不言而喻，組建胰腺外科、ICU、消化內(nèi)科、影像科、介入科等多學(xué)科協(xié)同作戰(zhàn)的MDT，共克疾患，積極為患者爭取更好預(yù)后，搭建醫(yī)患共贏平臺。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突