醫(yī)務(wù)人員人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)對門診患者滿意度影響的研究

趙鐵夫，周洪丹，周經(jīng)志，魏倩楠，馬涵英

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京 100038）

醫(yī)患溝通（Doctor-patient Communication）能力是醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)能力的重要組成部分。國際醫(yī)學(xué)教育組織（Institute for International Medical Education，IIME）于2002年4月發(fā)布的“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”（GMER）中，交流與溝通技能是其七大領(lǐng)域之一[1]。良好的溝通不僅可以使醫(yī)務(wù)人員獲得詳盡、準(zhǔn)確的與患者疾病相關(guān)的信息，還可以使患者獲得良好的就醫(yī)體驗(yàn)。

近年來，北京市醫(yī)院管理局組建了人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能巡講團(tuán)，有組織地對所屬22家公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員開展人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)，有效地提高了醫(yī)務(wù)人員溝通能力，但這種培訓(xùn)是否改善了患者及其家屬的就醫(yī)體驗(yàn)尚無相關(guān)報(bào)道。我們對人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)前后北京4所三級甲等醫(yī)院患者滿意度進(jìn)行了調(diào)查，以期從另外一個(gè)角度探討培訓(xùn)效果，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采取便利抽樣法，選取在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院（簡稱安貞醫(yī)院）、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院（簡稱世紀(jì)壇醫(yī)院）、北京大學(xué)第三醫(yī)院（簡稱北醫(yī)三院）和北京中日友好醫(yī)院（簡稱中日醫(yī)院）門診就診的患者481人為研究對象，年齡25～82歲，于2017年2—6月進(jìn)行第一次患者滿意度調(diào)查（見表1）。

2019年2—4月，在上述醫(yī)院再次進(jìn)行同樣的調(diào)查，其中安貞醫(yī)院和世紀(jì)壇醫(yī)院調(diào)查患者納入標(biāo)準(zhǔn)：為其提供診療服務(wù)的門診醫(yī)生至少接受過一次以上的人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)；其他兩所醫(yī)院患者選擇仍采用便利抽樣法，共訪談門診患者380人，年齡 21～85歲（見表 2）。

1.2 方法

1.2.1 患者滿意度調(diào)查 應(yīng)用自行編制的患者滿意度調(diào)查問卷對患者進(jìn)行調(diào)查，問卷內(nèi)容除一般人口學(xué)資料外，還包括以下6項(xiàng)內(nèi)容：（1）您覺得醫(yī)生對您是否尊重；（2）您覺得醫(yī)生是否認(rèn)真詢問過病情；（3）在就診過程中，您是否得到了您希望得到的信息；（4）在就診過程中，您是否表述了您想說的內(nèi)容；（5）在就診過程中，您的個(gè)人隱私是否得到了保護(hù)；（6）您對本次就診的滿意度。

表1 第一次調(diào)查對象一般資料

表2 第二次調(diào)查對象一般資料

調(diào)查采用訪談方式進(jìn)行，在患者就診結(jié)束離開診室后，調(diào)查員在診室外對患者進(jìn)行訪談。醫(yī)院行政部門及醫(yī)務(wù)人員對訪談不知情，盡可能避免“霍桑效應(yīng)”的影響。

由患者口述賦分，調(diào)查員負(fù)責(zé)記錄。賦分標(biāo)準(zhǔn)：0分為非常不認(rèn)可，10分為非常認(rèn)可。

1.2.2 干預(yù)方法 選擇安貞醫(yī)院和世紀(jì)壇醫(yī)院門診患者為干預(yù)組。由北京市醫(yī)院管理局統(tǒng)一組織，由人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能巡講團(tuán)進(jìn)行統(tǒng)一教學(xué)。巡講團(tuán)成員均來自北京市醫(yī)院管理局系統(tǒng)所屬北京市三級醫(yī)院臨床工作人員，接受中國醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)分會組織的人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能師資班培訓(xùn)并取得資格認(rèn)證，其能將系統(tǒng)理論與臨床工作中遇到的實(shí)際問題相結(jié)合，以保障教學(xué)質(zhì)量。

根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)分會整理的人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)課件，設(shè)計(jì)培訓(xùn)內(nèi)容。由于該課件體系源于美國人文醫(yī)學(xué)培訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容，其細(xì)節(jié)與我國行業(yè)實(shí)際情況有所出入，故巡講團(tuán)成員要根據(jù)具體情況予以更改，并融入具有我國特色的培訓(xùn)內(nèi)容。此外，培訓(xùn)內(nèi)容還要涉及業(yè)內(nèi)熱點(diǎn)?？偟膩碚f，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括以下幾方面：（1）醫(yī)德或職業(yè)化的介紹；（2）與患者及其家屬建立和諧關(guān)系；（3）解釋病情，制訂雙方同意的治療方案；（4）非預(yù)期病情告知；（5）期望值管理；（6）醫(yī)務(wù)人員關(guān)心的熱點(diǎn)問題分析；（7）安寧療護(hù)。

采取多種教學(xué)方式，比如，根據(jù)授課目錄開展的演講培訓(xùn)、由受眾提供的典型案例為切入點(diǎn)的“身邊案例培訓(xùn)”、角色扮演培訓(xùn)和“五星”教學(xué)培訓(xùn)法等[2-4]。

受訓(xùn)醫(yī)院根據(jù)自身需求和時(shí)間安排選擇培訓(xùn)頻次，一般頻次為3～5次/年。既往研究結(jié)果提示4次/年以上為佳。

選擇中日醫(yī)院和北醫(yī)三院門診患者為對照組。醫(yī)院根據(jù)各自具體情況，組織相關(guān)醫(yī)德及溝通技能培訓(xùn)，培訓(xùn)方式以講座為主，授課人員無固定來源，授課內(nèi)容無統(tǒng)一規(guī)劃，基本沿襲既往醫(yī)德教育模式。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，雙人雙輸入，檢查錄入錯(cuò)誤。應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組之間的比較，以P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者第一次測評數(shù)據(jù)比較

對兩組患者第一次測評數(shù)據(jù)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者受到尊重、被認(rèn)真詢問、得到信息、充分表達(dá)、隱私保護(hù)和滿意度方面的得分比較無顯著性差異（P＞0.05，見表3）。

表3 兩組患者第一次測評數(shù)據(jù)比較（±s，分）

表3 兩組患者第一次測評數(shù)據(jù)比較（±s，分）

干預(yù)組（n=2 4 8）對照組（n=2 3 3）t值P值組別 得到信息4.4 7±1.2 7 4.4 5±1.2 0 0.2 2 6 0.8 2 1 4.6 2±1.4 4 4.7 0±1.4 8-0.6 2 1 0.5 3 5受到尊重 被認(rèn)真詢問4.4 6±1.4 5 4.6 1±1.5 1-1.1 4 5 0.2 5 3充分表達(dá)4.6 7±1.5 8 4.5 8±1.4 9 0.6 1 2 0.5 4 1隱私保護(hù)4.5 2±1.2 9 4.7 2±1.4 3-1.5 5 1 0.1 2 2滿意度4.4 6±1.3 5 4.4 0±1.2 3 0.4 7 9 0.6 3 2

2.2 兩組患者第二次測評數(shù)據(jù)比較

對兩組患者第二次測評數(shù)據(jù)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者受到尊重、被認(rèn)真詢問、得到信息、充分表達(dá)、隱私保護(hù)和滿意度方面的得分顯著高于對照組（P＜0.05，見表4）。

表4 兩組患者第二次測評數(shù)據(jù)比較（±s，分）

表4 兩組患者第二次測評數(shù)據(jù)比較（±s，分）

組別 得到信息5.0 4±1.5 1 4.6 4±1.3 8 2.6 9 3 0.0 0 7干預(yù)組（n=1 7 7）對照組（n=2 0 3）t值P值5.2 9±1.6 0 4.9 2±1.6 3 2.2 4 4 0.0 2 5受到尊重 被認(rèn)真詢問5.1 1±1.6 9 4.7 4±1.6 6 2.1 4 7 0.0 3 2充分表達(dá)4.9 9±1.4 1 4.6 9±1.5 5 1.9 8 9 0.0 4 7隱私保護(hù)5.0 1±1.5 0 4.6 8±1.2 9 2.2 7 9 0.0 2 3滿意度5.1 0±1.7 4 4.7 0±1.4 6 2.3 5 5 0.0 1 9

2.3 干預(yù)組患者兩次測評數(shù)據(jù)比較

對干預(yù)組患者兩次測評數(shù)據(jù)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，患者第二次測評分?jǐn)?shù)高于第一次，差異具有顯著性（P＜0.05，見表5）。

表5 干預(yù)組患者兩次測評數(shù)據(jù)比較（±s，分）

表5 干預(yù)組患者兩次測評數(shù)據(jù)比較（±s，分）

第一次測評（n=2 4 8）第二次測評（n=1 7 7）t值P值4.6 2±1.4 4 5.2 9±1.6 0-4.4 8 5 0.0 0 0受到尊重 被認(rèn)真詢問4.4 6±1.4 5 5.1 1±1.6 9-4.1 7 2 0.0 0 0得到信息4.4 7±1.2 7 5.0 4±1.5 1-4.0 8 8 0.0 0 0充分表達(dá)4.6 7±1.5 8 4.9 9±1.4 1-2.1 8 8 0.0 2 9隱私保護(hù)4.5 2±1.2 9 5.0 1±1.5 0-3.4 8 5 0.0 0 1滿意度4.4 6±1.3 5 5.1 0±1.7 4-4.0 9 5 0.0 0 0

2.4 對照組患者兩次測評數(shù)據(jù)比較

對對照組患者兩次測評數(shù)據(jù)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，患者受到尊重、被認(rèn)真詢問、得到信息、充分表達(dá)和隱私保護(hù)方面的得分比較無顯著性差異（P＞0.05），而滿意度方面的得分比較有顯著性差異（P＜0.05，見表 6）。

表6 對照組患者兩次測評數(shù)據(jù)比較（±s，分）

表6 對照組患者兩次測評數(shù)據(jù)比較（±s，分）

第一次測評（n=2 3 3）第二次測評（n=2 0 3）t值P值4.7 0±1.4 8 4.9 2±1.6 3-1.4 9 0 0.1 3 7受到尊重 被認(rèn)真詢問4.6 1±1.5 1 4.7 4±1.6 6-0.8 5 9 0.3 9 1得到信息4.4 5±1.2 0 4.6 4±1.3 8-1.5 5 5 0.1 2 1充分表達(dá)4.5 8±1.4 9 4.6 9±1.5 6-0.7 2 6 0.4 6 8隱私保護(hù)4.7 2±1.4 3 4.6 8±1.2 9 0.2 4 4 0.8 0 7滿意度4.4 0±1.2 3 4.7 0±1.4 6-2.3 3 8 0.0 2 0

3 討論

患者滿意度是指人們基于健康、生命質(zhì)量等方面的要求，對醫(yī)療保健服務(wù)產(chǎn)生的某種期望，然后對所接受的醫(yī)療保健服務(wù)進(jìn)行比較后形成的情感方面的評價(jià)。國外學(xué)者于20世紀(jì)70年代從營銷角度提出顧客滿意度作為評價(jià)服務(wù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，顧客滿意度理論于1985年由美國學(xué)者提出以后，在國外已有20多年的歷史?；颊邼M意度是從顧客滿意度這一概念延伸而來的，在醫(yī)療服務(wù)工作中，顧客滿意包括患者滿意、職工滿意、社會滿意，三者之間相互關(guān)聯(lián)，相互影響[5]。隨著人們對患者滿意度的認(rèn)識，20世紀(jì)80年代后期我國逐漸有學(xué)者開展患者滿意度研究。在現(xiàn)代醫(yī)院管理評價(jià)指標(biāo)體系中，患者滿意度是衡量治療結(jié)果和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要尺度[6]。

3.1 人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能的提升有利于提高患者滿意度

影響門診患者滿意度的因素有很多，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面有門診醫(yī)生服務(wù)態(tài)度、護(hù)士服務(wù)態(tài)度及醫(yī)療技術(shù)水平，門診窗口服務(wù)質(zhì)量方面有掛號分診處服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)等待時(shí)間、取藥排隊(duì)等候時(shí)間、檢驗(yàn)科服務(wù)質(zhì)量，后勤服務(wù)質(zhì)量方面有就醫(yī)環(huán)境、門診健康知識宣傳、檢查時(shí)舒適度、選擇性就醫(yī)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面有收費(fèi)的透明度、有無收受紅包、有無開大處方。在這幾項(xiàng)指標(biāo)中，醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平對患者滿意度影響最大，居于第二位的是醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度，因?yàn)檫@時(shí)刻影響著患者心情[7-9]。

醫(yī)務(wù)人員由于職業(yè)特殊性，其職業(yè)素養(yǎng)更為社會所關(guān)注，一個(gè)醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)精湛，并不代表其具備正確的價(jià)值觀、良好服務(wù)態(tài)度、溝通能力、醫(yī)療工作管理能力及團(tuán)隊(duì)合作精神和心理適應(yīng)能力。這些能力不僅關(guān)系到醫(yī)生個(gè)人發(fā)展，更關(guān)系到患者治療效果，這就是醫(yī)生的人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能[10]。提高醫(yī)務(wù)人員人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能，可以增強(qiáng)患者及家屬的就醫(yī)獲得感，進(jìn)而提高患者滿意度。

3.2 集團(tuán)式人文醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的開展有利于提高患者滿意度

研究發(fā)現(xiàn)，在對醫(yī)務(wù)人員實(shí)施干預(yù)前，兩組患者測評數(shù)據(jù)比較無顯著性差異，具有可比性。經(jīng)過歷時(shí)近兩年的人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)，干預(yù)組患者測評分?jǐn)?shù)明顯高于對照組，這一結(jié)果體現(xiàn)了人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)效果優(yōu)于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)依靠自身力量開展的員工教育。

傳統(tǒng)的醫(yī)院員工教育內(nèi)容無一例外包含醫(yī)德培養(yǎng)內(nèi)容，一般醫(yī)院會根據(jù)自身的具體情況，組織相關(guān)溝通技能培訓(xùn)，培訓(xùn)方式以講座形式為主，授課人員無固定來源，授課內(nèi)容無統(tǒng)一規(guī)劃，基本沿襲既往醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)德教育模式。有些醫(yī)院也會根據(jù)自身特點(diǎn)進(jìn)行其他形式的培訓(xùn)，如青年讀書會（中日醫(yī)院）等。而干預(yù)組患者所在醫(yī)院有固定的培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)師資團(tuán)隊(duì)。關(guān)于人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)內(nèi)容，中國醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)分會和北京市醫(yī)院管理局相關(guān)專家根據(jù)北京醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)特點(diǎn)，對美國相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行刪減和補(bǔ)充，逐步建立具有北京醫(yī)療行業(yè)特色的人文醫(yī)學(xué)教學(xué)體系。教學(xué)團(tuán)隊(duì)人員來自北京市醫(yī)院管理局所屬的三級醫(yī)院，教師大多是從事臨床一線工作的人員，同時(shí)依托北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部醫(yī)學(xué)人文學(xué)院的教學(xué)科研力量，不定期地組織其進(jìn)行集中學(xué)習(xí)和探討。根據(jù)北京市醫(yī)院管理局集團(tuán)化管理的優(yōu)勢，干預(yù)組患者所在醫(yī)院可以按照統(tǒng)一的教學(xué)計(jì)劃設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容，這樣能使醫(yī)務(wù)人員更好地掌握人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能。

研究發(fā)現(xiàn)，通過兩年的專項(xiàng)培訓(xùn)，干預(yù)組患者測評分?jǐn)?shù)顯著提高，這一結(jié)果也驗(yàn)證了人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)的有效性，為這一系列教學(xué)活動(dòng)的繼續(xù)開展提供了數(shù)據(jù)支持。與此同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)，對照組患者滿意度也得到了提升，盡管得分增加幅度沒有干預(yù)組大。這一現(xiàn)象說明，傳統(tǒng)的醫(yī)院員工教育模式及各醫(yī)院自主開展的有特色的醫(yī)德教育能夠在一定程度上提高患者滿意度，但卻沒有系統(tǒng)化、集團(tuán)化的教學(xué)效果好。

3.3 提高患者滿意度仍需多措并舉

盡管研究結(jié)果顯示干預(yù)組患者第二次測評分?jǐn)?shù)得到了提高，但門診患者對就醫(yī)體驗(yàn)的整體賦分仍然不高。出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因可能是：（1）大幅度提高患者滿意度需要多措并舉，不能單純依靠醫(yī)務(wù)人員人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能的提高，還要提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；（2）醫(yī)務(wù)人員人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培養(yǎng)不能一蹴而就，兩年的培訓(xùn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還需要相關(guān)部門持之以恒的努力。

本研究也存在一定的局限：（1）由于客觀條件所限，滿意度調(diào)查樣本量偏小，且不能做到隨機(jī)抽樣；（2）選取的醫(yī)院數(shù)量有限，不能代表所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（3）觀察時(shí)間（兩年）有限，不能完全說明兩組患者所在醫(yī)院培訓(xùn)方式的優(yōu)劣；（4）沒有對醫(yī)務(wù)人員接受培訓(xùn)的次數(shù)及溝通能力進(jìn)行分層對比，導(dǎo)致研究結(jié)果存在混雜和偏倚。這些局限可能會對研究結(jié)果的準(zhǔn)確度及適用范圍造成影響，我們將在今后的研究中擴(kuò)大樣本量并細(xì)化分組，以期得到更為客觀、準(zhǔn)確的結(jié)論。

綜上所述，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)，有利于提高醫(yī)院門診患者滿意度，值得在醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育中推廣。