風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的超聲心動圖診斷說課設(shè)計(jì)

岳梅

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032）

說課就是教師在備課的基礎(chǔ)上，于上課前向領(lǐng)導(dǎo)或者同行闡述一堂課的教學(xué)設(shè)計(jì)及其理論依據(jù)[1]。實(shí)踐證明，說課能促使教師鉆研課堂教學(xué)，學(xué)習(xí)教育理論，有利于提高教學(xué)質(zhì)量。說課沒有時(shí)間及場地限制，能提升教師綜合素質(zhì)，有利于青年教師快速成長。說課能激發(fā)教師投身教學(xué)改革，提高教研活動實(shí)效性。

風(fēng)濕性二尖瓣狹窄是最常見的心臟瓣膜病，超聲心動圖對其診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%[2]，不僅能直觀顯示瓣膜形態(tài)及功能變化，也能通過多普勒超聲對其所導(dǎo)致的血流動力學(xué)改變進(jìn)行定量分析。

本文以風(fēng)濕性二尖瓣狹窄這一常見多發(fā)病的超聲心動圖診斷為例，進(jìn)行說課設(shè)計(jì)，與同行探討，以便找到更好的教學(xué)方法，提升教學(xué)質(zhì)量。

1 教學(xué)目標(biāo)

1.1 知識目標(biāo)

（1）能描述二尖瓣的解剖結(jié)構(gòu)，陳述風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的概念及臨床表現(xiàn)；（2）解釋風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的血流動力學(xué)改變；（3）總結(jié)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的超聲心動圖診斷要點(diǎn)；（4）說出超聲心動圖在風(fēng)濕性二尖瓣狹窄診治中的應(yīng)用。

1.2 技能目標(biāo)

（1）能識別風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的超聲聲像圖；（2）主動學(xué)習(xí)最新的診斷方法；（3）養(yǎng)成科學(xué)的診斷思路。

1.3 情感及價(jià)值取向目標(biāo)

（1）通過學(xué)習(xí)正常影像表現(xiàn)與異常影像表現(xiàn)，養(yǎng)成謙虛謹(jǐn)慎、實(shí)事求是的學(xué)風(fēng)；（2）通過理論和生活實(shí)例的有機(jī)結(jié)合，將職業(yè)素養(yǎng)教育融入教學(xué)，培養(yǎng)關(guān)愛意識、責(zé)任意識。

2 教材分析與教學(xué)內(nèi)容重組

2.1 教材分析

第3版教材較第2版教材更注重從臨床應(yīng)用出發(fā)，結(jié)合新理論、新知識、新方法和新技術(shù)，系統(tǒng)全面地講解常見病、多發(fā)病的超聲檢查內(nèi)容與方法，簡要介紹病因、病理解剖、病理生理和影像學(xué)相關(guān)知識，使學(xué)生既知其然，又知其所以然。

風(fēng)濕性二尖瓣狹窄發(fā)病率極高，以女性青年多見。超聲心動圖對其診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%[2]。針對該重點(diǎn)內(nèi)容教師需要精心準(zhǔn)備，以便達(dá)到教學(xué)目標(biāo)。

2.2 教學(xué)內(nèi)容重組

本課以解剖學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等相關(guān)學(xué)科知識為基礎(chǔ)，因此要實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)，就需對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行重組，構(gòu)建知識框架，強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)，講清難點(diǎn)。

3 學(xué)情分析

本課程教學(xué)對象是三年級下學(xué)期的醫(yī)學(xué)本科生，他們生活在信息技術(shù)發(fā)達(dá)的時(shí)代，討厭一成不變的教學(xué)模式。因此，要整合多種教學(xué)方法，同時(shí)借助現(xiàn)代化手段，使教學(xué)內(nèi)容更容易被學(xué)生接受。該年齡段的學(xué)生已具備相關(guān)學(xué)科知識，對臨床充滿向往。這就要求教學(xué)與臨床有機(jī)結(jié)合，增強(qiáng)學(xué)生興趣，加深學(xué)生對理論知識的理解。

4 教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)

（1）教學(xué)重點(diǎn)：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的超聲心動圖診斷。解決方案：方法保障：利用視頻、動態(tài)圖等，讓學(xué)生對比正常心臟和風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的超聲心動圖表現(xiàn)，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)不同，總結(jié)特征。時(shí)間保障：課堂上1/2的時(shí)間進(jìn)行重點(diǎn)內(nèi)容講授。語言藝術(shù)：通過重復(fù)、強(qiáng)調(diào)、停頓和肢體語言來體現(xiàn)重點(diǎn)內(nèi)容。板書及多媒體設(shè)計(jì)：將診斷要點(diǎn)歸納為口訣并以板書形式呈現(xiàn)，精心制作多媒體課件。

（2）教學(xué)難點(diǎn)：二尖瓣狹窄的血流動力學(xué)改變。難點(diǎn)分析：二尖瓣狹窄的血流動力學(xué)改變的學(xué)習(xí)需要建立在正常血液循環(huán)基礎(chǔ)上，學(xué)生課上對二者進(jìn)行對比和分析存在一定難度。解決方案：①預(yù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容：課前發(fā)送相關(guān)資料，讓學(xué)生做到心中有數(shù)；②將復(fù)雜的內(nèi)容簡單化：運(yùn)用標(biāo)本、樹狀圖、動態(tài)圖等，直觀呈現(xiàn)心臟解剖結(jié)構(gòu)，將二尖瓣狹窄引起的血流動力學(xué)改變簡單化、形象化。

5 教學(xué)方法

（1）多媒體整合教學(xué)[3]。以多媒體講授為主，綜合運(yùn)用視頻、音頻、動態(tài)圖、樹狀圖、示意圖等，突出重點(diǎn)、講清難點(diǎn)。

（2）對比式教學(xué)。引導(dǎo)學(xué)生對比正常心臟與風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的超聲心動圖表現(xiàn)，掌握兩者的不同之處，提出風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的超聲心動圖診斷要點(diǎn)。

（3）啟發(fā)式學(xué)習(xí)。引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)最新的二尖瓣狹窄診斷技術(shù)，養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣。

（4）翻轉(zhuǎn)課堂。將學(xué)習(xí)的主動權(quán)從教師轉(zhuǎn)移給學(xué)生。學(xué)生綜合運(yùn)用所學(xué)知識，討論超聲心動圖對風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的診療意義。不僅能活躍課堂氣氛、內(nèi)化知識，而且能培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、主動學(xué)習(xí)的習(xí)慣。

6 教學(xué)思路

本課以風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的超聲心動圖診斷為主線，綜合相關(guān)學(xué)科內(nèi)容，按照“案例→概述→臨床表現(xiàn)→超聲心動圖診斷要點(diǎn)→臨床應(yīng)用”的思路授課。

概述部分的學(xué)習(xí)使學(xué)生了解什么是風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，臨床表現(xiàn)部分的學(xué)習(xí)讓學(xué)生能快速識別可疑患者。對于重點(diǎn)內(nèi)容，通過對比正常心臟與風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的超聲心動圖表現(xiàn)進(jìn)行教學(xué)。臨床應(yīng)用部分的學(xué)習(xí)則讓學(xué)生認(rèn)識到超聲心動圖對風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的診療意義，完善知識結(jié)構(gòu)，學(xué)以致用。

7 多媒體及板書設(shè)計(jì)要點(diǎn)

（1）多媒體課件：邏輯清晰、重點(diǎn)突出、制作精美，綜合運(yùn)用視頻、音頻、動態(tài)圖、樹形圖、示意圖等，加深學(xué)生理解。

（2）板書設(shè)計(jì)要點(diǎn)：以口訣的方式總結(jié)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的超聲診斷要點(diǎn)，便于學(xué)生記憶。

8 教學(xué)過程設(shè)計(jì)

8.1 導(dǎo)課（2分鐘）

通過臨床病案，導(dǎo)入風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的超聲心動圖診斷。

病案：視頻播放年輕患者（張小姐）摔倒后送醫(yī)救治，體格檢查發(fā)現(xiàn)肢體活動受限，心前區(qū)聽到心臟雜音，超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)患者有風(fēng)濕性瓣膜病，且左房多發(fā)血栓形成。正是由于血栓脫落，導(dǎo)致患者腦梗。引導(dǎo)學(xué)生思考患者摔倒的原因，導(dǎo)入課程學(xué)習(xí)。

學(xué)生活動：觀看視頻，思考患者摔倒的原因。

8.2 概述（5分鐘）

（1）正常二尖瓣：利用圖片展示二尖瓣的位置，并用紅色字體標(biāo)出正常二尖瓣的口徑（4～6 cm2）。

學(xué)生活動：觀察圖片，記住正常二尖瓣形態(tài)及口徑。

（2）二尖瓣狹窄[4]：二尖瓣口徑小于正常值時(shí)稱為二尖瓣狹窄，其中以風(fēng)濕性二尖瓣狹窄最常見。常見病因是鏈球菌感染引起的變態(tài)反應(yīng)累及心臟瓣膜；病理特征是瓣葉增厚，前后葉交界處粘連融合，形成風(fēng)濕結(jié)節(jié)，狹窄的二尖瓣口呈魚嘴樣；若同時(shí)累及瓣環(huán)、腱索等附屬裝置，則呈漏斗狀。

學(xué)生活動：觀察風(fēng)濕性二尖瓣狹窄標(biāo)本，解釋魚嘴樣及漏斗狀改變的病理學(xué)基礎(chǔ)。

（3）知識回顧：利用血液循環(huán)[5]動態(tài)圖引導(dǎo)學(xué)生梳理人體血液循環(huán)的過程。引導(dǎo)學(xué)生思考二尖瓣狹窄時(shí)的血流動力學(xué)改變，用動態(tài)圖展示其過程，再用樹狀圖總結(jié)其特征。

學(xué)生活動：回顧正常人體血液循環(huán)過程，思考二尖瓣狹窄的血流動力學(xué)改變，師生共同總結(jié)其特征。

8.3 臨床表現(xiàn)（5分鐘）

要想成為一名優(yōu)秀的超聲醫(yī)生就需要具備扎實(shí)的臨床知識，面對患者時(shí)綜合分析病情，做出科學(xué)全面的超聲診斷。因此，學(xué)習(xí)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的超聲心動圖診斷前，學(xué)生需要認(rèn)識其臨床表現(xiàn)。

（1）風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的癥狀。癥狀由輕到重分為3個(gè)階段：無癥狀→左房衰竭→右心衰竭。引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合二尖瓣狹窄的血流動力學(xué)改變，推導(dǎo)二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)，并用圖片依次展示，加深學(xué)生記憶。

學(xué)生活動：與教師一起結(jié)合二尖瓣狹窄的血流動力學(xué)改變推導(dǎo)其癥狀。

（2）風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的體征。二尖瓣面容：依次展示二尖瓣面容示意圖、真人圖片、桃花圖片，讓學(xué)生認(rèn)識雙顴紺紅的二尖瓣面容特征——面若桃花。

學(xué)生活動：記住二尖瓣狹窄的特異性體征——二尖瓣面容。

（3）心臟雜音：播放患者心臟雜音音頻文件，強(qiáng)調(diào)隆隆樣、滾筒樣、雷鳴樣特征。

學(xué)生活動：通過聽診初步辨別二尖瓣狹窄。

（4）右心衰竭：引導(dǎo)學(xué)生回顧右心衰竭的體征，用圖片展示頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫等。

學(xué)生活動：與教師一起回顧右心衰竭體征。

8.4 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的超聲心動圖診斷方法[2]（20分鐘）

通過超聲心動圖的直接征象、間接征象及多普勒超聲表現(xiàn)可以診斷風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，且能評估二尖瓣狹窄程度。經(jīng)食管超聲心動圖使近距離觀察心臟成為可能，能發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的某些細(xì)微改變，對于左房、左心耳血栓的檢出具有獨(dú)特優(yōu)勢。三維超聲心動圖能立體呈現(xiàn)狹窄二尖瓣的形態(tài)，有利于選擇最佳臨床治療方案。

（1）直接征象。指利用超聲心動圖直接觀察二尖瓣獲得的征象。

①胸骨旁左室長軸切面。利用超聲心動圖觀察正常二尖瓣開閉表現(xiàn)，與學(xué)生一起回顧其特征：瓣葉纖細(xì)，活動好，開放口徑正常。

利用超聲心動圖觀察風(fēng)濕性二尖瓣狹窄表現(xiàn)，學(xué)習(xí)其特征：二尖瓣瓣葉增厚，回聲增強(qiáng)；舒張期出現(xiàn)圓隆征；前后葉同向運(yùn)動；有時(shí)可見腱索增粗、攣縮等，此時(shí)狹窄的二尖瓣及其附屬裝置呈漏斗狀。

②胸骨旁二尖瓣短軸切面。利用超聲心動圖觀察正常二尖瓣開閉表現(xiàn)，即開放時(shí)前、后葉貼近室壁，口徑正常，約4～6 cm2。利用超聲心動圖觀察風(fēng)濕性二尖瓣狹窄特征，即開口減小，呈魚嘴樣，用鯉魚嘴圖片形象說明。

③M型超聲心動圖。利用圖片展示正常二尖瓣的“M”形活動曲線，開放時(shí)二尖瓣前葉向前運(yùn)動，快速充盈期形成E峰，左房收縮期形成A峰，呈“M”形，后葉與前葉運(yùn)動方向相反，呈“W”形，注意二者的逆向運(yùn)動。利用圖片展示風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的“M”形活動曲線，雙峰消失，二者同向運(yùn)動，呈城垛樣，用長城的圖片加深學(xué)生理解。

學(xué)生活動：對比正常二尖瓣超聲表現(xiàn)，學(xué)習(xí)并掌握風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的直接征象。

（2）間接征象。二尖瓣狹窄時(shí)左房、右室增大，肺動脈內(nèi)徑增寬，逐步形成肺動脈高壓，通過超聲觀察到的上述表現(xiàn)稱為間接征象。利用圖片展示上述超聲表現(xiàn)讓學(xué)生形成直觀認(rèn)識。

學(xué)生活動：回顧二尖瓣狹窄的血流動力學(xué)改變，與教師一起總結(jié)間接征象。

（3）多普勒超聲。①彩色多普勒。利用超聲心動圖展示正常二尖瓣口彩色多普勒特征：舒張期二尖瓣口由左房進(jìn)入左室的寬且明亮的紅色血流束，無加速度。利用超聲心動圖展示風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的彩色多普勒特征：舒張期二尖瓣口血流束細(xì)窄，呈五色鑲嵌樣，噴入左心室，呈噴泉樣，用噴泉的視頻形象說明。

②頻譜多普勒。利用圖片展示正常二尖瓣口的血流頻譜多普勒超聲特征：舒張期呈正向、窄帶、中空雙峰波形，E峰＞A峰值，流速＜140 cm/s；風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的頻譜多普勒超聲特征：二尖瓣口血流呈高速湍流，雙峰消失，頻譜實(shí)填，流速≥140 cm/s。

學(xué)生活動：回顧正常二尖瓣口的多普勒超聲表現(xiàn)，師生共同學(xué)習(xí)二尖瓣狹窄的頻譜多普勒表現(xiàn)。

（4）其他新技術(shù)。了解經(jīng)食管及三維超聲心動圖等新技術(shù)在風(fēng)濕性二尖瓣狹窄診斷中的應(yīng)用，開闊學(xué)生視野。

①經(jīng)食管超聲心動圖。能準(zhǔn)確判斷二尖瓣形態(tài)，檢出血栓，觀察房室腔形態(tài)及功能改變[6]，血栓診斷的敏感性及特異性均在98%以上[7]。

②三維超聲心動圖。是將通過二維超聲獲得的圖像疊加在一起得到的立體影像，能更直觀地反映心臟結(jié)構(gòu)。展示二尖瓣狹窄三維超聲心動圖圖片：在左房側(cè)及左室側(cè)觀察二尖瓣，均能看到二尖瓣瓣葉增厚，開口減小。同時(shí)用患者的手術(shù)病理標(biāo)本說明三維超聲心動圖診斷的可靠性。

學(xué)生活動：學(xué)習(xí)新技術(shù)，知道超聲診斷技術(shù)在不斷進(jìn)步，培養(yǎng)對新技術(shù)的探索意識，養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)習(xí)慣。

（5）補(bǔ)充知識：瓣口狹窄的定量診斷方法。用二維法、跨瓣壓差法、壓差半降時(shí)間等可測量二尖瓣口面積，查閱二尖瓣狹窄分度表，判斷二尖瓣狹窄程度（見表1）。

表1 二尖瓣狹窄分度

學(xué)生活動：知道常用估測二尖瓣口面積的方法，能夠?qū)Χ獍戟M窄程度進(jìn)行分度。

（6）風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的超聲心動圖診斷要點(diǎn)小結(jié)。帶領(lǐng)學(xué)生回顧風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的診斷要點(diǎn)，并以板書形式進(jìn)行總結(jié)：瓣葉厚強(qiáng)同運(yùn)動，舒張圓隆似城垛；彩色噴泉啟魚嘴，高速湍流識血栓。

學(xué)生活動：與教師一起總結(jié)并記住二尖瓣狹窄的超聲心動圖診斷要點(diǎn)。

8.5 臨床應(yīng)用（8分鐘）

利用翻轉(zhuǎn)課堂將學(xué)習(xí)的主動權(quán)從教師轉(zhuǎn)移至學(xué)生。學(xué)生課前學(xué)習(xí)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的治療原則，觀看超聲監(jiān)視下經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)及二尖瓣置換術(shù)視頻等。課上，教師與學(xué)生積極互動，通過設(shè)置合理的問題引導(dǎo)學(xué)生利用所學(xué)知識，思考超聲心動圖對風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的診治意義：為制定治療方案、術(shù)中監(jiān)護(hù)、術(shù)后療效評價(jià)及隨訪提供依據(jù)[6]。

學(xué)生活動：整合知識，主動思考，積極討論，知道如何利用超聲心動圖綜合評價(jià)二尖瓣情況，為臨床制定治療方案提供依據(jù)；認(rèn)真觀看視頻，體會超聲心動圖在術(shù)中監(jiān)護(hù)的重要性；知道如何利用超聲心動圖進(jìn)行術(shù)后評價(jià)。

9 教學(xué)反思

本課程設(shè)計(jì)針對教學(xué)大綱要求，進(jìn)行多學(xué)科整合，結(jié)合臨床實(shí)例，內(nèi)容層次清晰，條理清楚，課堂結(jié)構(gòu)安排合理，易于學(xué)生掌握。通過本次課程內(nèi)容的講授，使學(xué)生了解二尖瓣狹窄的特點(diǎn)，基于血流動力學(xué)改變推導(dǎo)二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)，識別風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的超聲聲像圖。

今后我們還將從以下幾方面進(jìn)行教學(xué)效果評價(jià)：（1）學(xué)生課堂表現(xiàn)：分析學(xué)生與教師課堂互動情況及課堂測試結(jié)果；（2）學(xué)生學(xué)習(xí)效果：通過課后作業(yè)、期末考試、臨床實(shí)習(xí)等途徑了解學(xué)生知識掌握情況；（3）同行聽課評價(jià)：分析同行的評價(jià)及反饋，及時(shí)調(diào)整和改進(jìn)教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量。