邁之靈治療下肢動脈缺血再灌注損傷的臨床研究

鄭鳴，張鋒濤，魏啟鳴，張紅

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入血管科，廣東 廣州)

0 引言

隨著日益提高的生活水平和不可避免地老齡化人口進程，下肢動脈硬化閉塞癥的發(fā)病率呈逐年增加趨勢，作為一種嚴重影響患者生活質(zhì)量的疾病，遠期可導(dǎo)致截肢甚至危及生命，隨著近年來介入技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)(Percutaneous transluminal angioplasty，PTA)，成 為 了 下肢動脈缺血性病變首選治療方法的有力競爭者，但術(shù)后并發(fā)癥不得不引起重視，下肢缺血 - 再灌注損傷(ischemiareperfusion injury)，是PTA 中最常見的一種并發(fā)癥，隨著PTA手術(shù)的開展，并發(fā)癥發(fā)生率有上升趨勢。本研究患者，在常規(guī)抗凝抗板的基礎(chǔ)上，加用邁之靈，以觀察對肢體腫脹的療效。

1 臨床資料

1.1 方法

選取暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院2018 年1 月至2019 年4 月期間60 例行下肢動脈腔內(nèi)成形術(shù)，所有患者均局麻下完成下肢動脈腔內(nèi)成形術(shù)。將患者隨機分為觀察組(A 組n=30)和邁之靈處理組(B 組，n=30)。B 組于下肢動脈腔內(nèi)成形術(shù)，手術(shù)開始前30min 口服邁之靈300m，并手術(shù)后口服邁之靈1 周，300mng，tid，A 組未予特殊處理。其它治療措施相同。兩組患者年齡、性別、病變范圍、肢體缺血時間、病情程度、踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 研究方法

患者均行Rutherford 臨床分級標準分級，下肢腫脹周徑測量及抽取患者患肢血液，同時作血清學(xué)檢測，測量乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、肌酐(creatinine，Cr)和白細胞值及患者疼痛感。

表1 120 例患者的一般情況比較

1.3 納入標準

所有患者臨床診斷下肢動脈硬化閉塞癥或急性動脈缺血的診斷標準，男女不限；所有患者接受本次研究治療前均未行下肢動脈再通術(shù)；所有患者對本次研究知情同意并簽署知情同意書者。排除標準：(1)不符合納入標準者；(2)近3 個月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)、頭顱創(chuàng)傷或癥狀性出血性卒中史；(3)嚴重心、肝、腎等重要臟器功能障礙者不能耐受手術(shù)者；(4)妊娠期或哺乳期婦女，敏感體質(zhì)，對本次用藥過敏者；(5)血小板低于正常值(100×10/L)；6.臨床資料不全、用藥，用藥依從性差及中途退出本次治療對效果產(chǎn)生影響者。

采用隨機、平行對照的研究方法，入選患者隨機分入常規(guī)治療+邁之靈組(處理組)或單純常規(guī)治

療組(對照組)。對照組給予常規(guī)治療藥物，包括1-2 種抗血小板藥物(阿司匹林或硫酸氫氯吡格雷)及1 種血管舒張藥物(前列腺素E 公司)0.3 g 2 次/d，連續(xù)使用7 日。觀察用藥前一天和術(shù)后三天，七天的乳酸脫氫酶、肌酐和白細胞值及下肢周徑變化(髕骨下緣10c 處的腿圍周徑)。觀察組患者在口服常規(guī)藥物基礎(chǔ)上，加用邁 之靈片(德國Cesra)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)以±s 表示，計數(shù)資料采用Paired-Samples t Test檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 120 例患者下肢動脈硬化閉塞癥病情程度比較

表4 兩組下肢動脈硬化閉塞癥患者手術(shù)前后小腿周徑比較(±s)

表4 兩組下肢動脈硬化閉塞癥患者手術(shù)前后小腿周徑比較(±s)

觀察指標 患側(cè)小腿周徑(cm)組別 術(shù)前 術(shù)后三天 術(shù)后七天觀察組 20.13±0.84 25.47±1.56 23.11±2.32處理組 19.53±0.82 23.03±2.33 20.60±1.83 T 1.61 2.75 2.68 P 0.12 0.013 0.015

2 結(jié)果

2.1 生化檢測變化

兩組術(shù)前一天、術(shù)后1d、3d 各時間點LDH、Cr、白細胞值不存在顯著性差異(P＞0.05)，其中Cr 值均未見明顯差異。而術(shù)后7d LDH、WBC 存在顯著性改變(P＜0.05)；與常規(guī)組比較，術(shù)后7d LDH、白細胞值均明顯降低，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 患肢情況

術(shù)后三天，七天患者腿徑改變值均存在顯著性差異(P＜0.05)，同時其腫脹程度在處理組改善更為迅速。急性缺血患者下肢腫脹情況改善更為明顯，還可在一定程度上減輕患者疼痛感，增加患者術(shù)后舒適及適應(yīng)程度。

表3 兩組下肢動脈硬化閉塞癥患者手術(shù)前后相關(guān)指標比較(±s)

表3 兩組下肢動脈硬化閉塞癥患者手術(shù)前后相關(guān)指標比較(±s)

觀察指標 LDH(U/L) Cr(umol/L) WBC(*109/L)組別 術(shù)前 術(shù)后三天 術(shù)后七天 術(shù)前 術(shù)后三天 術(shù)后七天 術(shù)前 術(shù)后三天 術(shù)后七天觀察組 199.4±18.2 238.7±24.5 226.3±19.4 87.6±8.4 99.4±8.7 87.2±8.4 7.94±0.64 10.02±0.72 8.45±0.77處理組 194.1±17.5 207±21.7 175.0±16.7 91.4±9.6 104.9±9.6 85.4±9.7 8.11±0.70 9.46±0.83 7.12±0.52 T 0.31 1.46 3.07 0.39 0.58 0.18 0.22 0.693 2.53 P 0.765 0.172 0.008 0.696 0.567 0.859 0.802 0.499 0.023

3 討論

缺血肢體中，組織內(nèi)代謝模式因缺氧改變?yōu)闊o氧代謝，伴隨著乳酸堆積和三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)減少，血管再通后各種細胞因子及炎癥介質(zhì)的隨再通血流進入全身組織內(nèi)引起缺血再灌注損傷[3]。有報道提示，血管成形術(shù)后 20min 即可出現(xiàn)不同程度的再灌注損傷，高峰期為12h，25h 后開始緩解，病程可持續(xù) 8～14 天。肢體可表現(xiàn)從腫脹至壞死等一系列癥狀，同時大量壞死因子，代謝廢物及毒素的吸收可能引發(fā)多器官功能的損害衰竭，嚴重時可危及生命。邁之靈片作為一種主要成分為歐洲馬栗籽提取物(七葉皂苷素)的植物藥物，對靜脈回流障礙及曲張靜脈存在已證實的的抗炎、抗?jié)B透作用，可通過抑制溶酶體活性，進而穩(wěn)定細胞膜，在拮抗ATP 含量的減少同時保證磷脂酶A2 的增加，減少白細胞的黏附與激活，抑制白細胞介素6、白細胞介素1B 以及腫瘤壞死因子、5 一羥色胺等物質(zhì)生成和釋放，減輕炎癥反應(yīng)；Wang 等認為血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)可以增加血管內(nèi)皮細胞間隙，導(dǎo)致細胞因子及蛋白等成分滲入周圍組織間隙，引起水腫；還可以使血管基底膜外露，吸引血小板和中性粒細胞黏附，形成微血栓，嚴重的微循環(huán)障礙和炎癥，是筋膜室綜合征常見原因。再灌注損傷與術(shù)前缺血時間及缺血程度相關(guān)，缺血時間越長及缺血程度越重，再灌注損傷的程度就越重，而邁之靈通過促進血管內(nèi)皮細胞內(nèi)前列腺素的合成、釋放，舒張內(nèi)皮細胞，使內(nèi)皮細胞間隙減小，通過降低毛細血管滲透性從而減少炎癥因子等擴散至原缺血部位，還可通過抑制血液中蛋白酶和透明質(zhì)酸酶的作用，使靜脈膠原纖維增強，從而通過增加靜脈回流的速度和流量，減輕動脈再通術(shù)后因血流量改變導(dǎo)致的靜脈瘀血癥狀；同時具有抗氧化應(yīng)激作用，可以降低過氧化脂質(zhì)含量，升高超氧化物歧化酶和還原型谷胱甘肽，避免氧自由基損傷。綜上所述，該研究對于下肢動脈硬化閉塞癥患者腔內(nèi)再通術(shù)后服用邁之靈，其具有一定的改善患者缺血-再灌注損傷的效果，同時未見明顯并發(fā)癥，具有在動脈疾病使用的前景。