美國哈佛醫(yī)學(xué)院的醫(yī)學(xué)人文教育及啟示

周英瓊，鄭楚，黎雁英，藍(lán)秀華

(1.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林；2. 桂林醫(yī)學(xué)院桂林市衛(wèi)生學(xué)校，廣西 桂林；3.桂林醫(yī)學(xué)院教師教育發(fā)展中心，廣西 桂林)

0 引言

1985 年，美國哈佛醫(yī)學(xué)院啟動了“新途徑”(New Path way)課程改革，至今已有30 余年的經(jīng)驗積累，與之前的教學(xué)模式相比較，此次改革的效果是不言而喻的[1-2]。2006 年，哈佛醫(yī)學(xué)院在醫(yī)學(xué)課程體系中再次進行了重大改革，在原有的基礎(chǔ)上對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)課程進一步整合，同時調(diào)整醫(yī)學(xué)人文教育課程，使醫(yī)學(xué)專業(yè)教育與醫(yī)學(xué)人文教育更加融合，形成了獨具一色的醫(yī)學(xué)人文教育模式。哈佛醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)的學(xué)生和傳統(tǒng)教學(xué)模式下培養(yǎng)來的學(xué)生相比，他們更傾向于主動學(xué)習(xí)，表現(xiàn)出更高的社會心理知識水平、更優(yōu)秀的人際溝通技能以及對待病患更具人性化的態(tài)度[2]。

對照哈佛醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)人文教育的改革經(jīng)驗，我國在深化醫(yī)療教育改革、深化醫(yī)學(xué)人文教育的人才培養(yǎng)方面中可有許多可參考的依據(jù)。

1 培養(yǎng)目標(biāo)凸顯醫(yī)學(xué)人文教育

哈佛醫(yī)學(xué)院在人才培養(yǎng)計劃中明確提出：希望醫(yī)學(xué)生經(jīng)過四年時間的學(xué)習(xí)，能夠“理解并運用醫(yī)學(xué)的人性和社會性”。醫(yī)學(xué)是一門研究人類的科學(xué)，“醫(yī)學(xué)處于人文和科學(xué)兩者之間，并非兩者間的單獨一方，乃包容了雙方的許多特性”[3]。哈佛醫(yī)學(xué)院認(rèn)為，一個醫(yī)生無論他醫(yī)術(shù)有多么的高超，倘若不懂得理解和病人，那么他亦是不合格的[4]。只有以患者為中心，對病人有同理心，再依據(jù)患者的處境、喜好、人生經(jīng)歷等信息來診斷和選擇治療方案，才能稱之為真正意義上的好醫(yī)生。

2 醫(yī)學(xué)人文課程在課程體系中的地位

哈佛醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)制為四年，分基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育和臨床醫(yī)學(xué)教育兩個階段。新途徑課程改革將課程體系劃分為三個階段，第一階段是第1、2 學(xué)年，為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段；第二階段是第3 學(xué)年，為臨床經(jīng)驗階段；第三階段是第4 學(xué)年，為高級經(jīng)驗階段[5]。

醫(yī)學(xué)人文教育課程分為為必修課和選修課兩大類，貫穿了哈佛醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)教育的整個過程，在課程體系設(shè)置中占有重要的地位。哈佛醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)人文教育必修課程主要開設(shè)有職業(yè)導(dǎo)論、病人-醫(yī)生、醫(yī)療保健政策、醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)精神等，其中病人-醫(yī)生(patients-doctor course)課程是新途徑課程改革中新增的一門有趣的課程。選修課程比較豐富，開設(shè)有人類學(xué)、衛(wèi)生保健管理、文學(xué)與醫(yī)學(xué)、初級保健、精神病學(xué)和其他十六類五十多門課程[5]。

3 人文社會科學(xué)課程的主要內(nèi)容及考核形式

哈佛醫(yī)學(xué)院的人文社會科學(xué)課程根據(jù)研討的主題不同分成兩類，一類是針對“個體或家庭”而設(shè)置；另一類是針對“群體、環(huán)境或社會”而設(shè)置[5]。

3.1 針對“個體或家庭”設(shè)置的課程包括醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德、照顧臨終病人、病人與醫(yī)生Ⅰ～Ⅲ等。

3.1.1 醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德課程主要概述了在醫(yī)療過程中涉及患者的病情告知、知情同意、利益沖突、基因檢測等醫(yī)學(xué)倫理難題，思考如何體現(xiàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)價值，反思每一個醫(yī)療行為的價值和意義[6-7]。其教學(xué)以專題討論為主，以上交小論文為考核方式。

3.1.2 照顧臨終病人課程主要講授醫(yī)生與臨終病人及其家屬溝通、相處的態(tài)度和技巧等。采取專題研究和小組討論的教學(xué)方式，學(xué)生在討論中的表現(xiàn)以及與病患溝通的能力為考評方式。

3.1.3 病人與醫(yī)生Ⅰ～Ⅲ，此門課程分別安排在第1～3 學(xué)年，從基礎(chǔ)教育持續(xù)到臨床實習(xí)。學(xué)生分小組定期進行臨床病例討論學(xué)習(xí)。其中《病人與醫(yī)生Ⅰ》要求學(xué)生入學(xué)即進入臨床接觸病患，學(xué)習(xí)如何建立良好的醫(yī)患關(guān)系?？己嗽u價方式主要包括學(xué)生專題討論和訪談的表現(xiàn)、口頭報告和書面評價《病人與醫(yī)生Ⅱ》教授學(xué)生如何進行問診和面談以及如何與病人建立良好醫(yī)患關(guān)系?？己顺煽冇蓪W(xué)生病史采集和體格檢查的表現(xiàn)能力、導(dǎo)師綜合性評價、和臨床考試組成?！恫∪伺c醫(yī)生Ⅲ》涉及醫(yī)療費用、種族和文化沖突等醫(yī)學(xué)倫理問題。教學(xué)形式主要采取案例教學(xué)，在各臨床醫(yī)學(xué)院組織開展；以小組專題討論為主、高年資臨床醫(yī)師講授學(xué)術(shù)報告為輔的方式進行?？己嗽u價方式包括學(xué)生在專題討論和臨床實踐中的表現(xiàn)、教學(xué)反饋、論文以及期末考試。

3.2 針對“群體、環(huán)境或社會”設(shè)置的課程主要有職業(yè)醫(yī)師導(dǎo)論、醫(yī)療保健政策、社會醫(yī)學(xué)導(dǎo)論等。

3.2.1 職業(yè)醫(yī)師導(dǎo)論是對醫(yī)學(xué)職業(yè)的闡述，目的是讓學(xué)生對醫(yī)學(xué)職業(yè)感興趣。授課方式是大班上課、小組討論，考評形式是學(xué)生的出勤率和課堂參與度。

3.2.2 醫(yī)療保健政策包含了美國目前醫(yī)療保健系統(tǒng)與政治經(jīng)濟學(xué)中的重要概念，教學(xué)方式同上，考核方式貫穿課堂、期中和期末，綜合地評價評價學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，更具說服力。

3.2.3 社會醫(yī)學(xué)導(dǎo)論教學(xué)方式同上，探討疾病的影響因素、不同時間和地域?qū)膊〉挠绊?。學(xué)生在專題小組研討中的表現(xiàn)、書面作業(yè)以及項目書的完成情況作為其主要的評價方式。

哈佛醫(yī)學(xué)院設(shè)置的每一門人文社會科學(xué)課程，都分別從不同角度體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的人性和社會性。課程以病人為中心，關(guān)注醫(yī)療領(lǐng)域熱門話題，引導(dǎo)學(xué)生深入了解患者，并且產(chǎn)生同理心，能設(shè)身處地理解病人，了解和掌握未來的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在公眾健康的影響力和社會地位，從而堅定自己身上的責(zé)任。

4 醫(yī)學(xué)人文教育融于醫(yī)學(xué)專業(yè)訓(xùn)練中

哈佛醫(yī)學(xué)院在專業(yè)教育與臨床實踐中對醫(yī)學(xué)人文教育也給予了極高的重視?！靶峦緩健闭n程改革，在整個課程體系的第三階段，即第4 年高級經(jīng)驗學(xué)習(xí)中，采取“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”(Organ system-based learning，OSBL) 和“以問題為中心”(Problem-based learning，PBL)相結(jié)合的課程教學(xué)形式。新課程的改革體現(xiàn)了美國醫(yī)學(xué)界對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式的反思，拚棄傳統(tǒng)教育存在割裂學(xué)科之間相互聯(lián)系的弊端，在鞏固扎實的醫(yī)學(xué)專業(yè)訓(xùn)練的同時，關(guān)注人性以及提升人文教育的地位，順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢。

4.1 基礎(chǔ)課程的整合與優(yōu)化

4.1.1 哈佛醫(yī)學(xué)院的“新途徑”課程改革充分結(jié)合了“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(OSBL)”和“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)”，在以學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識為主要任務(wù)的一、二年級，將《人體學(xué)中》的人體解剖學(xué)和組織學(xué)跟放射學(xué)整合在一起，實現(xiàn)了跨學(xué)科的優(yōu)化重組，提高了教學(xué)效率?！段镔|(zhì)能量代謝》課程包含生物化學(xué)、生理學(xué)等基礎(chǔ)科目，它在另一條主線貫穿細(xì)胞在正常代謝經(jīng)歷的生理生化代謝過程，層層遞進，環(huán)環(huán)相扣；《免疫識別與機體防御》包括免疫學(xué)、微生物學(xué)等基礎(chǔ)課程，強調(diào)人體的防御機制，并循序漸進解釋機體感染及抗病的病理機制過程，加深學(xué)生對這些枯燥內(nèi)容的理解和掌握。

4.1.2 “以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(OSBL)”是一個綜合性的學(xué)習(xí)方法，應(yīng)用此課程改革方法在很大程度上消除了學(xué)科之間使用相互沖突的術(shù)語，解決了不同學(xué)科對同一系統(tǒng)闡述所使用共有的材料的沉余。以基礎(chǔ)作為著力點，將基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合，發(fā)散并聯(lián)系到其他臨床學(xué)科之間；同時關(guān)注患者的經(jīng)濟社會背景以及醫(yī)學(xué)倫理問題，使得學(xué)生對疾病的診斷、治療，患者預(yù)后的追蹤，都有了一個完成的認(rèn)識，進一步深化了醫(yī)學(xué)生的人文認(rèn)識。其他醫(yī)學(xué)院校采取此新課程改革的實踐提示：基于案例的課程在多學(xué)科的教學(xué)中應(yīng)用被認(rèn)為是有指導(dǎo)意義的、有價值的學(xué)習(xí)經(jīng)驗[8]。

4.1.3 “新途徑”課程將兩種綜合的學(xué)習(xí)方法整合使得醫(yī)師更關(guān)注病患，在治療疾病的同時重視患者的心理健康問題，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡的“生物-心理-社會-環(huán)境醫(yī)學(xué)模式”，實現(xiàn)了人文精神向生物醫(yī)學(xué)的回歸[5]。

4.2 臨床見習(xí)整合計劃

Harvard Medical School-Cambridge Integrated Clerkship簡稱 HMS-CIC，是2004 哈佛醫(yī)學(xué)院啟動的整合見習(xí)計劃(Cambridge Integrated Clerk-ship)改革。此改革的最大特點是，將在第3 學(xué)年醫(yī)學(xué)生的臨床核心見習(xí)由原來在多家醫(yī)院進行，改變?yōu)楣潭ㄔ谝患裔t(yī)院進行；此計劃是對主要臨床見習(xí)學(xué)年的重新設(shè)計，旨在培養(yǎng)學(xué)生在進行內(nèi)科、神經(jīng)病學(xué)、婦產(chǎn)科、兒科和精神病學(xué)等學(xué)科的學(xué)習(xí)當(dāng)中保持與患者的密切和持續(xù)接觸。學(xué)生在參加案例輔導(dǎo)的同時，還參加社會科學(xué)課程以提升自我反省、人際溝通技巧、醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)等能力。有數(shù)據(jù)顯示，HMS-CIC 的學(xué)生比傳統(tǒng)教學(xué)的同屆學(xué)生更容易在診斷前和出院后看到病人，并從有經(jīng)驗的教師那里得到及時的反饋和指導(dǎo)，醫(yī)學(xué)生和導(dǎo)師聯(lián)系密切，提高教學(xué)成效[9]。HMS-CIC 的學(xué)生對他們的課程表示更滿意，并能更好地應(yīng)對各種專業(yè)挑戰(zhàn)[10]。

5 多種綜合考評方式

哈佛醫(yī)學(xué)院學(xué)生的畢業(yè)考核由課程考試、客觀化結(jié)構(gòu)臨床考試(OSCE)和美國醫(yī)師執(zhí)照考試(USMLE)組成[11]。

5.1 課程考試成績考核成績分別由期中、期末和實踐操作按比例組成，考核方式貫穿每個學(xué)年，使導(dǎo)師對于學(xué)生掌握知識的情況了解及時，并給予適當(dāng)評價并調(diào)整教學(xué)方式。學(xué)生從導(dǎo)師的評價和反饋中明確自己學(xué)習(xí)存在的問題，及時調(diào)整學(xué)習(xí)計劃。學(xué)生可以從多方面展示自己的才能，學(xué)習(xí)氛圍更理想，學(xué)習(xí)效率得到提高。

5.2 客觀化結(jié)構(gòu)臨床考試(OSCE)其通過模擬醫(yī)院真實場景和標(biāo)準(zhǔn)化病患來評價學(xué)生的臨床推理、交流能力與臨床操作。

5.3 美國醫(yī)師執(zhí)照考試(USMLE)的考試內(nèi)容完全打破了以往的傳統(tǒng)，突破了學(xué)科之間的界限?？荚囍攸c考查的是學(xué)生問診和體格檢查等實訓(xùn)項目，在模擬臨床時間環(huán)境當(dāng)中實現(xiàn)。

6 對我國醫(yī)學(xué)教育的啟示

醫(yī)學(xué)人文教育的目標(biāo)是使醫(yī)學(xué)生對生命有更進一步的認(rèn)識，使其在日后的行醫(yī)過程中能更加尊重生命、關(guān)愛生命，一方面對課程體系進行合理的改革，另一方面提升人文素養(yǎng)教學(xué)[12]。哈佛醫(yī)學(xué)院的醫(yī)學(xué)人文教育與生物醫(yī)學(xué)課程和臨床訓(xùn)練緊密結(jié)合，相互滲透，這對我國的醫(yī)學(xué)教育有較好的借鑒意義。

6.1 轉(zhuǎn)變教育觀念，堅持科學(xué)教育與人文教育相結(jié)合

我國醫(yī)學(xué)院校長期以來受到工具理性主義的深刻影響，對包括人文學(xué)在內(nèi)的哲學(xué)社會科學(xué)課程重視不夠，醫(yī)學(xué)生的人文教育更是長期被漠視?？茖W(xué)技術(shù)的發(fā)展日新月異，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從傳統(tǒng)模式向生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域不再拘泥于疾病的本身，更要綜合評估患者的心理、社會環(huán)境等因素。因為醫(yī)學(xué)兼容科學(xué)性和人文性，這要求醫(yī)學(xué)工作者除了要掌握過硬的醫(yī)學(xué)基本功外，同時兼修深厚的人文素養(yǎng)，在行醫(yī)過程中方能自如地將人文素養(yǎng)內(nèi)化為人文精神[13]。

6.2 科學(xué)設(shè)計課程體系，凸顯醫(yī)學(xué)人文課程

培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文精神和人文情懷，離不開人文教育。目前，我國醫(yī)學(xué)人文教育的主要措施是人文課程的課堂教學(xué)。我國醫(yī)學(xué)院校的人文課程大多由必修課和選修課共同組成。但現(xiàn)狀是：大部分的醫(yī)學(xué)院校的只重視思想政治理論課，而其他一些與人文素質(zhì)教育相關(guān)的人文學(xué)科只作為選修類科目納入其中。必修課和選修課的地位懸殊，教師對于選修課的開設(shè)的態(tài)度介于可有可無之間，導(dǎo)致了學(xué)生選課的盲目性增大，削減了人文教育的教學(xué)效果。

加強醫(yī)學(xué)人文教育，就要改變這種不合理的現(xiàn)象。在設(shè)計醫(yī)學(xué)教育課程體系時，需根據(jù)醫(yī)學(xué)生的不同時期、不同階段的學(xué)習(xí)特點，多設(shè)置一些與醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)關(guān)系密切的醫(yī)學(xué)人文課程，并將貫穿于醫(yī)學(xué)教育全程。

其次在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段，可考慮根據(jù)醫(yī)學(xué)教育特點對課程設(shè)置進行改革，同時對思想政治課的相關(guān)教學(xué)內(nèi)容進行調(diào)整，使其所蘊含的人文精神得到突出。另一方面，在進行專業(yè)基礎(chǔ)知識教學(xué)過程中，遴選一些醫(yī)學(xué)人文核心課程，樹立醫(yī)學(xué)生的正確行醫(yī)價值觀念。如筆者所在學(xué)校開設(shè)的人文解剖課程就是一個很好的例子。

再次，在臨床醫(yī)學(xué)教育階段，通過床邊教學(xué)及與病患的接觸溝通，融人文知識于專業(yè)課程教學(xué)中，體現(xiàn)對學(xué)生的人文關(guān)懷，使學(xué)生由人文意識逐漸升華為人文精神。

7 調(diào)整考核評價體系

我國傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)課程考核方式較單一，以終結(jié)性考試為主，過程性、形成性評價鮮少使用，哈佛醫(yī)學(xué)院采取綜合性考評方式，值得我們借鑒。在全面考核評價學(xué)生的過程中，提升形成性評價的比例增加形成性評價，減少終結(jié)性評價的比例，再靈活引入客觀化結(jié)構(gòu)臨床考試(OSCE)，最終形成完整綜合的考評體系。因此，以理論為基礎(chǔ)，以實踐能力培養(yǎng)為主的過程性評價，包括書面表達(dá)、實驗技能考核以及課堂發(fā)言、病案探討、與病患溝通的能力等，綜合培養(yǎng)了學(xué)生的口語表達(dá)、分析問題、解決問題、實訓(xùn)操作以及團隊協(xié)作等能力，提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)的技能。借助OSCE 的模擬臨床場景可以對學(xué)生進行臨床思維和臨床技能方面的考核，使得學(xué)生的臨床實踐能力得到一個相對客觀公正的評價，有利于學(xué)生良好職業(yè)素養(yǎng)的形成。

例如，筆者所在的學(xué)校近幾年來大刀闊斧地開展課程考試改革，取得了不錯的成效。首先，每門課程的考核增加形成性評價，并要求在課程成績中占一定比例；其次，醫(yī)學(xué)生在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段學(xué)習(xí)結(jié)束時，要求進行基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合考核，考核合格后才進入臨床學(xué)習(xí)；再次，是進行臨床綜合考核。臨床綜合考核安排在臨床學(xué)習(xí)階段結(jié)束，下點實習(xí)前。臨床綜合考核除進行理論知識考核外，在臨床技能操作方式引進OSCE 考核，全面考查學(xué)生的臨床能力，考核合格才能進入下點實習(xí)。最后是醫(yī)學(xué)生實習(xí)結(jié)束回校后進行畢業(yè)綜合考核，畢業(yè)綜合考核合格后才允許畢業(yè)。

考試改革從2012 年開始實施，到現(xiàn)在已經(jīng)進行了7 年多，學(xué)生的素質(zhì)和能力不斷提升，畢業(yè)到工作崗位上受到用人單位的好評，學(xué)校的辦學(xué)聲譽也不斷擴大。