臨床凝血項目測量不確定度評定

羅燕萍，閆婕，李佳瑜，蔡珠妹，莫紅梅

(深圳市羅湖醫(yī)院集團羅湖區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗科，廣東 深圳)

0 引言

測量不確定評定是醫(yī)學(xué)實驗室認可的重要技術(shù)要素，是實驗室提升其技術(shù)能力的重要途徑。臨床實驗室出具的檢驗報告應(yīng)包括表征分散性的信息，即測量不確定度。測量不確定度是“與測量結(jié)果相關(guān)聯(lián)的參數(shù)，表征合理地賦予被測量量值的分散性”[1]，它是被測量真值在某一范圍內(nèi)的可信性評定，其大小決定了測量結(jié)果的實用價值。對測量不確定度的正確理解和使用，可幫助臨床醫(yī)生在診斷及治療疾病時更恰當(dāng)?shù)氖褂冕t(yī)學(xué)實驗室的測量數(shù)據(jù)。不確定度越小表明測量程序性能越好，對臨床具有更高的實用價值。ISO 15189《醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認可準(zhǔn)則》[2]要求，醫(yī)學(xué)實驗室在出具臨床報告時應(yīng)確定每個測量程序的測量不確定度及性能要求，并定期對其進行評定。本文利用室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)(IQC)和室間質(zhì)評(EQA)回報結(jié)果，參考中國合格評定國家認可委員會(CNAS)“自上而下”的評定方法，對凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血漿纖維蛋白原濃度(Fbg)、凝血酶時間(TT)的測量不確定度的進行評定。

1 材料與方法

1.1 儀器與試劑

采用日本Sysmex 公司 CS-5100 全自動凝血分析儀進行PT、APTT、Fbg、TT 四個凝血項目的檢測。實驗所用的凝血酶原時間測定試劑盒Thrombore S 購自SIEMENS，批號為545413，活化部分凝血活酶時間測定試劑盒，批號為5471101A；纖維蛋白原測定試劑盒，批號為538010；凝血酶時間測定試劑盒，批號為41016；校準(zhǔn)品為SIEMENS 標(biāo)準(zhǔn)人血漿，批號為Bio-Rad 公司凝血質(zhì)控1 水平和2 水平質(zhì)控品，批號為78481、78482。按照儀器說明書要求定期做好校準(zhǔn)、室內(nèi)質(zhì)控和儀器維護保養(yǎng)，確保良好的儀器狀態(tài)。EQA 樣品由國家衛(wèi)計委臨床檢驗中心提供。

1.2 方法

1.2.1 評定實驗室內(nèi)測量復(fù)現(xiàn)性引入的測量不確定度

對2020 年1 至6 月的室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)進行匯總，計算出均值()、標(biāo)準(zhǔn)差(SD)和變異系數(shù)，用變異系數(shù)來表示實驗室內(nèi)相對測量復(fù)現(xiàn)性[RSD(Rw)]引入的相對測量不確定度分量，用[u rel(Rw)]表示。計算公式如下：

1.2.2 評定偏移引入的標(biāo)準(zhǔn)不確定度

收集本實驗室2018 年至2020 年共6 次PT、APTT、Fbg、TT 四個項目EQA 回報結(jié)果，每次參加PT 計劃可得到下列參數(shù)：組織者給出的公認值(靶值)、實驗室檢測結(jié)果的值、每個參加實驗室測量平均值，參加的實驗室數(shù)量，由全部PT 數(shù)據(jù)得出的測量復(fù)現(xiàn)性；依據(jù)這些數(shù)據(jù)計算測量不確定度，按下式計算每次PT 的偏移量值和相對偏移量值：

式中bi表示每次PT 的偏移量值；brel,i表示每次PT 的相對偏移量值；xi表示每次PT 每個參雖實驗室的測量平均值；本實驗室每次PT 的測量值，ccous,i表示每次PT 的靶值。

按下式計算“方法和實驗室偏移”量，即多次PT 的偏移量值和相對偏移量值：

式中RMS(bias)表示方法和實驗室偏移量值，RMSrel(bias)表示方法和實驗室相對偏移量值，n為PT 總次數(shù)。

按下式計算每次PT 公認值的測量復(fù)現(xiàn)性引入的相對測量不確定度：

式中，urel(cous,i)表示每次PT 公認值的測量復(fù)現(xiàn)性收入的相對測量不確定度，RSDR表示每次PT 測量復(fù)現(xiàn)性，m表示每次參加PT 的實驗室數(shù)量。

按下式計算多次PT 公認值的測量復(fù)現(xiàn)性引入的相對測量不確定度：

按下列公式計算偏移引入的相對測量不確定度分量

1.2.3 計算合成標(biāo)準(zhǔn)不確定度(uc)和相對合成標(biāo)準(zhǔn)不確定度(ucrel)

依據(jù)測量不確定度表達指南(GUM)原則，擴展不確定度U 是由合成標(biāo)準(zhǔn)不確定度乘以包含因子得到，是使合理賦予被測量的值大部分包含于其中。在大多數(shù)情況下，包含因子k=2，相對應(yīng)的置信水平約為95%。按以下公式計算擴展不確定度：U=k×uc，其中U 表示擴展不確定度，k 表示包含因子，uc表示測量全過程的合成標(biāo)準(zhǔn)不確定度。

目標(biāo)不確定度的設(shè)定參考WS/T406 2012《臨床血液學(xué)檢驗常規(guī)項目分析質(zhì)量要求》文件的總誤差作為目標(biāo)不確定度，將計算的擴展不確定度與之比較。

2 結(jié)果

2.1 實驗室內(nèi)測量重復(fù)性引入的測量不確定度

統(tǒng)計本實驗室2020 年1 月1 日至2020 年6 月30 日累計的6 個月的PT、APTT、Fbg、TT 四個項目兩個濃度水平質(zhì)控品室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)，見表1。

表1 PT、APTT、Fbg、TT 四個項目兩個濃度水平質(zhì)控品室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)

2.2 偏移引入的標(biāo)準(zhǔn)測量不確定度

四個項目的方法和實驗室偏移、多次PT 公認值的測量復(fù)現(xiàn)性引入的相對測量不確定度、偏移引入的相對測量不確定度見表2。

表2 方法和實驗室偏移、相對測量不確定度、偏移引入的相對測量不確定度

表3 合成標(biāo)準(zhǔn)不確定度、相對合成標(biāo)準(zhǔn)不確定度、擴展不確定度

3 討論

隨著國內(nèi)各種學(xué)術(shù)機構(gòu)對測量不確定度的不斷深入研究各權(quán)威文件的發(fā)表，測量不確定度在檢驗醫(yī)學(xué)發(fā)展中的作用和意義不可忽視。首先，實驗室認可準(zhǔn)則的國際標(biāo)準(zhǔn)ISO 15189 都對測量不確定度提出了明確要求，中國合格評定國家認可委員會(CNAS)先后頒布了CNAS-CL01-G003《測量不確定度的要求》[3]、CNAS-TRL-001《醫(yī)學(xué)實驗室—測量不確定度的評定與表達》[4]；實驗室要通過認可就必須考慮測量不確定度問題。其次，我國臨床參考系統(tǒng)研究工作取得了較大的發(fā)展，國際國內(nèi)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范明確規(guī)定參考測量結(jié)果和標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)定值都必須給出測量不確定度。最后，如果要將患者的檢測結(jié)果與以前的結(jié)果或者臨床決定水平(如參考值)進行比較，則需要獲得測量程序的不確定度信息。因此，臨床實驗室管理和檢驗醫(yī)學(xué)的發(fā)展離不開測量不確定度。

測量不確定度表達指南(GUM)制定的目的是提供一個可得到內(nèi)在一致并可轉(zhuǎn)換的測量不確定度的通用評定方法，有“自上而下”和“自下而上”兩種方法；“自上而下”的特點是只需評定重要的不確定度來源，不需要了解并評定每個單一因素的測量不確定度，方法是通過基于測量系統(tǒng)特定方案的實驗數(shù)據(jù)、質(zhì)控數(shù)據(jù)和方法驗證數(shù)據(jù)運用統(tǒng)計學(xué)原理直接評定該測量系統(tǒng)的測量不確定度，一般用于常規(guī)實驗室對常規(guī)方法測量不確定度的評定。一個完整的測量過程應(yīng)包括測量前、測量中和測量后3 個階段，理論上這3 個階段均存在測量不確定度；測量階段的不確定度大致來源于以下因素：校準(zhǔn)、測量重復(fù)性、試劑、儀器以及環(huán)境等，其中校準(zhǔn)和測量重復(fù)性因素是醫(yī)學(xué)實驗室階段最重要的不確定度來源?！白陨隙隆狈椒ㄔu定測量不確定度的數(shù)據(jù)來源主要有3 種途徑：從實驗室外獲取(國際/國家計量機構(gòu)參考物質(zhì)證書GRM)、實驗室常規(guī)工作中所得和實驗室間能力驗證(PT)的數(shù)據(jù)。

凝血檢驗項目是出血及血栓性疾病的診斷與治療的重要檢查項目之一，通過對血漿內(nèi)的PT、APTT、Fbg、TT 進行測量，來達到評估血液內(nèi)凝血機制作用。在臨床工作中，凝血檢驗易受到標(biāo)本采集方式、儲存方式、抗凝比例及檢測儀器等多重因素影響，導(dǎo)致檢測結(jié)果出現(xiàn)誤差而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，如何讓臨床醫(yī)生更好地理解、認識和解釋檢測結(jié)果，并恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用用于臨床診斷和治療尤為重要。目前實驗室還沒有的凝血項目的GRM，本文參考凝血檢驗項目的不確定度評定報道[5-7]進行總結(jié)和歸納，采用實驗室室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)(IQC) 和室間質(zhì)評(EQA)回報結(jié)果對Sysmex CS-5100 全自動凝血分析儀常規(guī)凝血檢測項目PT、APTT、Fbg、TT 進行測量不確定度評定，評定所選用的數(shù)據(jù)來源于本實驗室6 個月的IQC 累計數(shù)據(jù)和連續(xù)6 次的國家衛(wèi)計委臨檢中心EQA 回報數(shù)據(jù)。類似的，崔明等[8]也有采用此方法評定Sysmex CA7000 全自動凝血分析儀常規(guī)凝血項目的測量不確定度，其采用實驗室連續(xù)10 次國家衛(wèi)計委臨檢中心EQA 回報結(jié)果和6 個月IQC 數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，本實驗室的常規(guī)凝血項目測量不確定度均高于崔明等[9]，可見不同的檢測系統(tǒng)、不同質(zhì)控品濃度、不同的試劑、不同時間寬度的質(zhì)控數(shù)據(jù)等均可影響實驗室的測量不確定度評定結(jié)果；此外還有研究報道顯示個體生物學(xué)變異、標(biāo)本采集及儲存也對凝血不確定度有一定的影響[9-12]。因此，凝血項目測量不確定度評定的方法也需一步探討，由于IQC 和EQA 為臨床常規(guī)開展項目，為不確定度的評定帶來很大的便利，本文通過對PT、APTT、Fbg、TT 實驗室內(nèi)測量重復(fù)性、偏移引入的標(biāo)準(zhǔn)測量不確定度及擴展不確定度進行計算，其擴展不確定度均小于目標(biāo)不確定度。綜上所述，利用室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)和室間質(zhì)評回報結(jié)果，對臨床檢驗定量檢測指標(biāo)測量不確定度進行評定，是經(jīng)濟實用和可接受的方法，具有一定的臨床應(yīng)用價值。