重癥肌無力外科治療京津冀專家共識

京津冀重癥肌無力聯(lián)盟

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴和補體參與的神經(jīng)肌肉接頭（Neuromuscular Junction，NMJ）處傳遞障礙的自身免疫性疾病。病變主要累及NMJ突觸后膜上乙酰膽堿受體。MG的年發(fā)病率為0.3～2.8/10萬［1］，呈逐年升高趨勢，尤其是在老年患者當(dāng)中［2］。胸腺切除是治療MG的一種重要方法，但由于MG是一種相對少見的疾病，許多臨床醫(yī)師對胸腺切除的指征、圍手術(shù)期處理以及MG危象的預(yù)防并不十分清楚。本文是在京津冀重癥肌無力聯(lián)盟的組織下，匯集各地區(qū)專家在查閱文獻、總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上共同討論、形成的專家共識，以指導(dǎo)MG的外科治療。

1 臨床表現(xiàn)及分型

MG的嚴(yán)重程度和表現(xiàn)形式在不同患者中差異很大。通常的癥狀是某些特定的肌群呈波動性疲勞或無力，具有晨輕暮重，持續(xù)活動后加重，休息后可緩解的特點。非對稱性眼瞼下垂和周期性復(fù)視是MG患者最常見的首發(fā)癥狀，眼瞼下垂通常由單眼開始，也可交替發(fā)生或雙眼同時發(fā)病，重者眼球固定。咀嚼肌受累表現(xiàn)為咀嚼無力。面肌受累可表現(xiàn)為閉眼不全、表情淡漠、苦笑面容、鼓腮或吹氣不能。咽喉肌受累表現(xiàn)為吞咽困難、發(fā)音不清、飲水嗆咳及聲調(diào)改變。舌肌無力表現(xiàn)為患者無法伸舌觸碰上唇。累及頸部肌表現(xiàn)為抬頭困難或不能，四肢肌肉受累表現(xiàn)為近端為著的四肢無力。進展期患者全身均可出現(xiàn)無力，呼吸肌受累可致呼吸困難，嚴(yán)重時出現(xiàn)肌無力危象，威脅生命。

MG的常用臨床分型包括改良Osserman分型和美國重癥肌無力基金會（Myasthenia Gravis Foundation of America，MGFA）臨床分型。因MGFA分型在臨床上更易于操作及判定，目前更推薦使用MGFA分型，以便統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，開展研究。另外，根據(jù)MG患者發(fā)病年齡，可以50歲為界，分為早發(fā)型和晚發(fā)型［3］。

2 檢查及試驗

2.1 甲基硫酸新斯的明試驗 成人推薦劑量為0.8～1.5 mg肌內(nèi)注射，60 kg的成人推薦劑量為1.0 mg，每增減10 kg體質(zhì)量，劑量可增減0.1 mg?？赏瑫r肌內(nèi)注射硫酸阿托品0.5 mg，以對抗新斯的明的毒蕈堿樣不良反應(yīng)。通常10～15 min起效，可維持1 h左右，每10 min觀察1次。

2.2 血清抗體檢測

2.2.1 抗乙酰膽堿受體（AChR）抗體 作為診斷MG的特異性抗體，50%～60%的單純眼肌型MG患者血中可檢測到AChR抗體；85%～90%的全身型MG患者血中可檢測到AChR抗體［4］。AChR抗體陽性的MG患者常合并胸腺淋巴濾泡增生和胸腺瘤。

2.2.2 抗肌肉特異性酪氨酸激酶（MuSK）抗體 MG患者中MuSK抗體陽性比例為1%～10%，MuSK抗體陽性患者無力癥狀更嚴(yán)重，有時伴有肌肉萎縮；頸、舌、肩和延髓肌無力癥狀較為明顯，四肢和眼肌無力的發(fā)生率較低。

2.2.3 抗低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白4（LRP4）抗體 在所有MG患者中，LRP4抗體陽性率為1%～3%，LRP4對神經(jīng)肌肉連接處的順行和逆行信號傳導(dǎo)至關(guān)重要［5］，其可以阻礙AChR的聚集。LRP4陽性患者往往只有輕度或中度癥狀。一些患者中LRP4抗體可以與AChR抗體合并存在［4］。

2.2.4 肌聯(lián)蛋白（Titin）抗體、Ryanodine（RyR）抗體 Titin是肌間質(zhì)的一種位于細(xì)胞內(nèi)的結(jié)構(gòu)蛋白，對肌肉收縮起著至關(guān)重要的作用［6］。Titin抗體主要存在于胸腺瘤和晚發(fā)型MG中，在早發(fā)型MG中極為罕見。RyR抗體存在于70%的胸腺瘤合并MG患者和14%的晚發(fā)型MG患者中。Titin抗體和RyR抗體水平與MG患者肌無力嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［4，7］。

2.3 神經(jīng)電生理檢查 MG的特異電生理檢查包括低頻重復(fù)電刺激（RNS）和單纖維肌電圖（SFEMG）。RNS是診斷MG的特征性手段，主要表現(xiàn)為RNS波幅遞減10%以上。單纖維肌電圖選擇性記錄單個肌纖維的動作電位，最有價值的參數(shù)是顫抖、阻滯和纖維密度。SFEMG不受膽堿酯酶抑制劑影響，敏感度更高［8］。

2.4 胸腺影像學(xué)檢查 所有MG的患者都應(yīng)通過胸部CT掃描評估胸腺區(qū)域，區(qū)分胸腺增生、囊腫和胸腺瘤。胸腺瘤呈橢圓形或圓形腫塊。輕度或中度對比度增強。強化CT掃描可以用于評估胸腺鄰近結(jié)構(gòu)的侵犯，更好地顯示小的胸膜/心包轉(zhuǎn)移［9］。

胸腺MRI并不作為評估MG的常規(guī)檢查，但在CT難以鑒別胸腺增生、胸腺囊腫和胸腺瘤的情況下，胸腺MRI可能提供幫助，特別是通過脂肪抑制技術(shù)，MRI可以識別正常或增生胸腺內(nèi)的脂肪組織，而鑒別不含脂肪的胸腺腫瘤，通過T2加權(quán)像中的纖維間隔或壁結(jié)節(jié)可以鑒別囊性胸腺瘤和先天性胸腺囊腫。此外，MRI的高對比度有助于判斷相鄰結(jié)構(gòu)的侵犯［10］。

2.5 免疫相關(guān)檢查（免疫全項及T淋巴細(xì)胞亞群檢測） MG患者合并其他自身免疫性疾病的比例約為15%，常見于早發(fā)型MG和胸腺增生患者。合并的自身免疫性疾病以甲狀腺炎最為常見，其次是系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。眼肌型MG患者甲狀腺疾病尤其常見［11-12］。因此建議所有MG患者常規(guī)檢測甲狀腺功能、甲狀腺抗體及抗核抗體譜。通過檢測免疫球蛋白及補體C3、C4的表達(dá)水平，可以了解患者的免疫狀態(tài)。

胸腺與T細(xì)胞的成熟和分化密切相關(guān)，T淋巴細(xì)胞亞群的比例可以部分反映機體的免疫狀態(tài)。有研究顯示，在MG患者中存在T淋巴細(xì)胞亞群的比例失衡，包括Treg細(xì)胞數(shù)量的減少和功能的缺失［13-14］，Th17細(xì)胞的比例增高［15］。在MG患者中，胸腺切除術(shù)后循環(huán)中Treg細(xì)胞變化有助于評估患者的臨床免疫狀態(tài)［16］。因此，在有條件的醫(yī)療機構(gòu)可以開展T淋巴細(xì)胞亞群的流式細(xì)胞學(xué)檢測，檢測內(nèi)容包括CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、Th17細(xì)胞、Treg細(xì)胞。為深入研究，可進一步進行Tfh、Tfr、Breg、B10等T、B淋巴細(xì)胞亞群檢測。

3 診斷及鑒別診斷

MG是依據(jù)相關(guān)的癥狀（晨輕暮重特點）、體征以及特異度較高的實驗室檢查（包括自身抗體和神經(jīng)電生理等）來診斷的。抗AChR抗體、抗MuSK抗體和抗LRP4抗體檢測具有較高的敏感度和特異度，可確定疾病的亞型。新斯的明試驗及肌電圖檢測結(jié)果是診斷MG的重要依據(jù)，尤其是在血清陰性MG患者中。眼肌型MG和全身型MG的鑒別診斷可參考中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)免疫學(xué)組《中國重癥肌無力診斷和治療指南2015》［4］。

4 治療

4.1 外科治療 胸腺在誘導(dǎo)MG患者AChR抗體產(chǎn)生中起著關(guān)鍵作用［17］。幾乎所有研究結(jié)果均顯示胸腺切除術(shù)組的治療結(jié)果更優(yōu)［18］。最近的一項多中心前瞻性隨機對照研究顯示，早期胸腺切除術(shù)可使患者顯著獲益，獲益患者包括全身型MG，病程小于3～5年，年齡＜65歲，抗膽堿脂酶藥物不能完全緩解癥狀。與未接受手術(shù)治療的患者相比，接受胸腺切除術(shù)的患者癥狀、免疫抑制藥物治療劑量和病情惡化均顯著改善［19］。

4.1.1 各MG亞組中胸腺切除指征 （1）胸腺瘤相關(guān)MG。10%～15%的MG患者合并胸腺瘤，但胸腺癌少見，這些患者大多AChR和Titin抗體陽性，以全身癥狀為主。大約30%的胸腺瘤患者合并MG，其中部分患者AChR抗體陽性，但無任何肌無力癥狀［8］。所有胸腺瘤患者均有胸腺切除指征，無論是全身型MG，還是眼肌型MG。手術(shù)應(yīng)完全切除胸腺瘤、全部胸腺及前縱隔脂肪。據(jù)報道，胸腺瘤患者MG的緩解率和恢復(fù)率與無胸腺瘤的MG患者相當(dāng)或稍差［20］。（2）早發(fā)型（＜50歲）AChR抗體陽性全身型MG。在50歲之前出現(xiàn)全身性癥狀、無胸腺瘤、血清AChR抗體陽性的患者定義為早發(fā)型AChR抗體陽性的MG亞組。早發(fā)型MG在自身免疫風(fēng)險基因、合并自身免疫疾病、胸腺病理學(xué)和治療的反應(yīng)方面均與遲發(fā)型有所不同［21］。此亞型中，女性患者較男性多1/3［22］。早期發(fā)病的MG患者常有胸腺濾泡增生，應(yīng)積極行胸腺切除術(shù)，術(shù)后效果良好［20］。（3）晚發(fā)型（≥50歲）AChR抗體陽性全身性MG。在50歲之后出現(xiàn)全身性癥狀、無胸腺瘤、血清AChR抗體陽性的患者定義為晚發(fā)型AChR抗體陽性的MG亞組。此亞型患者影像學(xué)表現(xiàn)的胸腺增生征象多不明顯，相反，胸腺多表現(xiàn)為萎縮。晚發(fā)型MG組男性患者是女性的 1.5 倍［23］，胸腺切除后癥狀可能無改善［24］。因此，此亞型患者行胸腺切除術(shù)應(yīng)慎重。（4）MuSK抗體陽性MG。MuSK抗體陽性MG患者通常表現(xiàn)為全身型，而且較嚴(yán)重。與其他亞組相比，延髓、頭和面部肌肉受累更多，呼吸無力發(fā)生的頻率更高，四肢無力和眼部癥狀較少，女性比男性受影響更大［9，25］。在MuSK抗體陽性患者中并未發(fā)現(xiàn)類似于AChR抗體陽性患者的胸腺病理改變，提示在此類患者中，胸腺可能并未發(fā)揮作用，胸腺切除術(shù)無法使MuSK抗體陽性患者獲益［26-27］。因此，除合并胸腺瘤外，不建議對該亞型患者行胸腺切除。（5）LRP4抗體陽性MG。LRP4抗體陽性MG患者通常表現(xiàn)為輕度全身型或單純眼肌型，肌無力危象非常罕見。通常其胸腺是正?；蛭s的，也有罕見的胸腺增生，尚無胸腺瘤的報道。LRP4抗體可以在MG患者血清中單獨出現(xiàn)，也可與AChR或MuSK抗體同時出現(xiàn)［28］。目前未見該亞型MG患者胸腺切除效果的相關(guān)研究報道。（6）抗體陰性全身型MG。目前未檢測到抗AChR、MuSK或LRP4抗體的患者（“三陰性”患者）被歸類為“抗體陰性全身型MG”。除此之外，“抗體陰性”MG組可能包括目前尚未確定抗體患者或非免疫性肌無力綜合征患者［22］。在這些患者中，應(yīng)謹(jǐn)慎鑒別其他全身性肌無力疾病。在除外其他肌無力疾病，藥物治療效果不佳時，可考慮胸腺切除術(shù)［29］。（7）眼肌型MG。僅具有眼部癥狀且病程＞2年的患者，不論其抗體類型、胸腺病理學(xué)（胸腺瘤除外）、發(fā)病年齡，都被歸為眼肌型亞組。以眼肌無力為首發(fā)癥狀的患者中，僅15%～20%不會進展為全身性MG［30］。血清陽性、胸腺增生以及合并其他自身免疫性疾病是導(dǎo)致眼肌無力進展為全身癥狀的主要危險因素［31］。胸腺切除術(shù)在眼肌型MG中的作用尚存爭議，但對于新發(fā)的AChR抗體陽性眼肌型MG患者，胸腺切除可能會阻止患者進展為全身型MG，其疾病緩解率明顯優(yōu)于藥物。（8）青少年型MG。胸腺切除術(shù)對發(fā)病年齡在0～18歲的青少年型重癥肌無力（Juvenile myasthenia gravis，JMG）的療效尚不明確，因此手術(shù)指征仍頗有爭議，但對全身型AChR抗體陽性JMG應(yīng)考慮行胸腺切除術(shù)。有研究發(fā)現(xiàn)AChR抗體陽性JMG發(fā)病1年內(nèi)行胸腺切除療效更佳，并能避免長期使用激素和免疫抑制劑帶來的不良反應(yīng)。對于被診斷為血清陰性全身無力的兒童，應(yīng)該考慮先天性肌無力綜合征或其他神經(jīng)肌肉疾病的可能性，行胸腺切除應(yīng)慎重［29，32］。

4.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 對于計劃接受手術(shù)的MG患者，必須行胸部CT了解胸腺情況。同時應(yīng)評估患者全身情況、甲狀腺功能、免疫狀態(tài)及心肺功能，判斷手術(shù)風(fēng)險?？赡芮闆r下要使用藥物控制MG至最佳狀態(tài)時手術(shù)（具體用藥按神經(jīng)內(nèi)科重癥肌無力診治專家共識執(zhí)行），必要時術(shù)前應(yīng)進行多學(xué)科協(xié)作（MDT）討論，以降低術(shù)后發(fā)生肌無力危象和更多并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。有延遲拔管風(fēng)險患者，應(yīng)術(shù)前留置胃管，以方便術(shù)后氣管插管時給藥。

4.1.3 麻醉方式及選擇 MG患者行胸腺切除術(shù)應(yīng)在全麻下進行，根據(jù)術(shù)式及術(shù)者的習(xí)慣選擇單腔或雙腔插管。對于術(shù)后有發(fā)生肌無力危象風(fēng)險的患者，建議在監(jiān)護室或復(fù)蘇室，待患者完全清醒，評估肌力后決定是否脫機，必要時延長呼吸機輔助時間。

4.1.4 手術(shù)方式 胸腺切除術(shù)包括經(jīng)胸骨正中開胸、半劈胸骨、橫斷胸骨小切口等傳統(tǒng)的手術(shù)方法及目前廣泛開展的胸腔鏡胸腺切除術(shù)、新興的機器人手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)包括單側(cè)胸腔鏡胸腺切除術(shù)、雙側(cè)胸腔鏡胸腺切除術(shù)和劍突下胸腔鏡胸腺切除術(shù)，各有其優(yōu)點和局限性，應(yīng)根據(jù)患者的情況和術(shù)者的習(xí)慣進行選擇。

與開胸手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)可減輕疼痛、縮短住院時間和重癥監(jiān)護室（ICU）住院時間、改善美容效果和保留更多的術(shù)后功能，只要切除所有的胸腺組織及前縱隔脂肪，就可以獲得與胸骨切開胸腺切除術(shù)相同的效果。推薦作為非胸腺瘤MG和Ⅰ～Ⅲa期胸腺瘤的首選手術(shù)方案。而經(jīng)胸骨胸腺切除術(shù)仍然是侵襲性胸腺瘤手術(shù)的首選方案。胸腺瘤切除應(yīng)采用“無接觸”技術(shù)，以避免腫瘤包膜破裂和胸膜播散的風(fēng)險［33］。

目前新興的機器人手術(shù)有以下優(yōu)點：放大的視覺系統(tǒng)能讓外科醫(yī)師在患者體內(nèi)看到3D高清圖像，一個符合人體工程力學(xué)設(shè)計的控制臺，外科醫(yī)師坐著操作，機械手腕彎曲和旋轉(zhuǎn)的角度大于人手，并能減輕人手的抖動。特別是胸骨后區(qū)狹窄的解剖空間，使機器人技術(shù)更具優(yōu)勢。但因設(shè)備的限制，目前只能在擁有機器人設(shè)備的醫(yī)療機構(gòu)開展。

4.1.5 手術(shù)切除范圍 胸腺切除術(shù)應(yīng)包括胸腺瘤的完全切除以及胸腺和縱隔脂肪的切除。對于胸腺瘤患者，根治性切除是決定預(yù)后的主要因素，特別是MasaokaⅠ～Ⅱ期胸腺瘤［34］。對于Ⅲ期胸腺瘤，也應(yīng)爭取R0切除，如有必要，可行人工血管重建。但手術(shù)應(yīng)尤其注意保護膈神經(jīng)功能，特別是MG患者。雙側(cè)膈神經(jīng)損傷將給MG患者帶來災(zāi)難性的后果。

4.1.6 圍手術(shù)期危象預(yù)防及處理 患者的胸腺手術(shù)應(yīng)在患者癥狀穩(wěn)定后進行，這是確保術(shù)后早期順利恢復(fù)以及將肌無力危象風(fēng)險降至最低的基礎(chǔ)。對于術(shù)前癥狀難以控制的高?；颊撸煽紤]采用更積極的方法，如術(shù)前靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）或血漿置換（PLEX）。

術(shù)后肌無力危象是一種危及生命的情況，其特征是MG癥狀的急性加重，伴有嚴(yán)重的肌肉無力，手術(shù)后需要再次氣管插管或延遲拔管［35］。因此，對高?；颊叩蔫b別尤其重要，高?；颊咝g(shù)后應(yīng)延遲拔管時間和入住ICU，并及時積極加強重癥肌無力的內(nèi)科治療，爭取早日脫機并減少并發(fā)癥。危象很少發(fā)生在術(shù)前癥狀控制穩(wěn)定的患者身上。如果確實發(fā)生了肌無力危象，通常是由于患者在疾病未得到控制之前手術(shù)或術(shù)后藥物調(diào)整不合適，以及并發(fā)感染等所致。危象是可逆的，需要在ICU進行護理，必要時盡早使用呼吸機輔助，同時使用抗感染藥物。靜脈注射丙種球蛋白和血漿置換是有效的治療方法，血漿置換的效果更快，靜注丙球更方便，風(fēng)險更低［5］。

4.2 圍手術(shù)期藥物治療 MG術(shù)前及術(shù)后需要使用藥物控制癥狀，術(shù)后根據(jù)病情變化及時調(diào)整藥物，詳細(xì)用藥原則建議參考中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)免疫學(xué)組《中國重癥肌無力診斷和治療指南2015》［4］。

4.2.1 膽堿酯酶抑制劑治療 溴吡斯的明是治療除膽堿能危象外所有MG的首選藥物，應(yīng)根據(jù)癥狀和不良反應(yīng)調(diào)整劑量。膽堿酯酶抑制劑不主張長期單獨應(yīng)用，可加快乙酰膽堿受體的破壞。術(shù)后溴吡斯的明劑量應(yīng)該根據(jù)需要調(diào)整，用量較大時注意手術(shù)后3～5 d內(nèi)可能有超敏期而出現(xiàn)膽堿能危象。

4.2.2 免疫抑制劑治療 皮質(zhì)類固醇仍然是MG的一線免疫治療藥物，強的松和強的松龍同樣有效。不建議在高劑量強的松時手術(shù)，應(yīng)在癥狀穩(wěn)定或增加其他治療后，逐漸減少強的松劑量。一般建議每日劑量控制到40 mg以下時，進行手術(shù)治療。術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者情況和胸腺病理結(jié)果，適時調(diào)整免疫治療，手術(shù)的穩(wěn)定效果一般在1～3年后顯現(xiàn)。藥物的逐漸減少與復(fù)發(fā)風(fēng)險相關(guān)，有癥狀或快速減量的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險較高［29］。除皮質(zhì)類固醇外，硫唑嘌呤、霉酚酸酯（MMF）、環(huán)孢菌素、他克莫司和利妥昔單抗均可用于MG圍手術(shù)期治療。

4.2.3 免疫球蛋白和血漿置換 靜脈注射免疫球蛋白和血漿置換治療MG同樣有效［36］。通常認(rèn)為靜脈注射免疫球蛋白更方便，不良反應(yīng)更小。靜脈注射免疫球蛋白的劑量為2 g/kg，分4～5 d輸注，通常在5～10 d內(nèi)起效，作用持續(xù)2個月左右。在圍手術(shù)期應(yīng)用可以降低肌無力危象的發(fā)生率。血漿置換術(shù)標(biāo)準(zhǔn)療程為隔日1次共6次，此后每周1次，直到病情穩(wěn)定為止，緩解效果可持續(xù)數(shù)周。血漿置換術(shù)的短期效益是毋庸置疑的，但尚未在對照試驗中進行證實，因此美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會實踐指南稱“沒有足夠的證據(jù)支持或反駁其療效”［4］。

5 胸腺切除術(shù)后隨訪及治療

MDT是確保MG患者獲得最佳臨床管理和實現(xiàn)完全切除的基礎(chǔ)。因此，MG患者胸腺切除術(shù)后應(yīng)在MDT團隊的指導(dǎo)下進行后續(xù)治療及隨訪，特別是有嚴(yán)重全身癥狀的MG患者和Ⅲ～Ⅳ期胸腺瘤患者。MG術(shù)后效果評價和隨訪推薦使用MGFA的MG分型、MG治療后狀況分類及并發(fā)癥記錄標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)定義詳細(xì)、可操作性強，使用規(guī)范統(tǒng)一的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，有助于提高病歷質(zhì)量，便于開展研究，提高MG的診治水平。對于MG患者術(shù)后的藥物調(diào)整，應(yīng)在有經(jīng)驗的神經(jīng)內(nèi)科或胸外科醫(yī)師指導(dǎo)下進行，避免患者隨意改變藥物劑量或停藥。Ⅱ～Ⅳ期胸腺瘤患者術(shù)后根據(jù)切除情況行輔助或根治性放療。胸腺瘤患者應(yīng)定期復(fù)查胸CT，前2年每半年1次，之后每年1次至術(shù)后10年。

京津冀重癥肌無力聯(lián)盟編寫組成員名單（按姓氏筆畫排列）：

乞國艷 石家莊市第一醫(yī)院

于 磊 北京同仁醫(yī)院

劉毅梅 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

蘇 雷 北京宣武醫(yī)院

佟宏峰 北京醫(yī)院

張 華 北京醫(yī)院

張 鵬 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

張 鵬 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

陳 新 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院

陳 淵 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

楊 麗 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

楊春生 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

黃 文 北京醫(yī)院