消化系統(tǒng)疾病出入量記錄管理方法探討

徐娟 李雯

（重慶市急救醫(yī)療中心消化內(nèi)科 重慶 400014）

消化系統(tǒng)疾病患者進(jìn)行出入量記錄管理，對(duì)于了解病情、協(xié)助診斷及指導(dǎo)治療具有重要意義。就如何做好出入量記錄管理，筆者進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.出入量記錄中出現(xiàn)的問(wèn)題

1.1 護(hù)士缺乏相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)、規(guī)范流程欠缺、不清楚出入量的確切概念和換算方法。

1.2 護(hù)理人員、患者及陪護(hù)對(duì)出入量記錄重視程度不夠，責(zé)任心欠缺，存在少記、漏記、多記等現(xiàn)象。

1.3 護(hù)士宣教不到位，患者及陪護(hù)配合度不夠。主管醫(yī)生開(kāi)出記錄24 小時(shí)出入量或尿量醫(yī)囑，責(zé)任護(hù)士未及時(shí)向患者及家屬講解需要觀察記錄的項(xiàng)目。患者和家屬文化程度有高低之分，文化程度低相應(yīng)理解能力也低的記錄數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性也低。還有患者陪護(hù)的頻繁更換，未做好交接班，存在漏記、宣教不到位等情況。

2.出入量記錄的內(nèi)容與要求

2.1 出量是指從體內(nèi)排出的所有液體，包括隱性失水和顯性失水。顯性失水是大小便、出血、嘔吐物、痰液、胸腹水液、胃腸減壓量、傷口滲出液等。隱性失水量指皮膚不顯汗或出汗及呼吸道呼出水分。一般不被肉眼察覺(jué)，也稱(chēng)無(wú)形失水。對(duì)于成人來(lái)說(shuō)，無(wú)形失水每天約850m l[2]，此外體溫每升高1 度，皮膚蒸發(fā)增加 3 ～5ml/kg。大量出汗?jié)裢敢惶滓路烙?jì)丟失1000m l 體液。在臨床中，大多數(shù)護(hù)理人員在記錄出量時(shí)往往會(huì)忽略了隱性失水量。以稱(chēng)重法測(cè)量的出量需換算成毫升為記錄單位。

2.2 入量是指進(jìn)入體內(nèi)的所有液體，包括飲水量、食物中含水量、輸液量和輸血量。對(duì)于攝入固體食物應(yīng)在懸掛于床尾的消化內(nèi)科出入量記錄表格上記錄單位數(shù)量或重量，再依據(jù)醫(yī)院常見(jiàn)食物含水量和水果含水量參照表?yè)Q算為含水毫升數(shù)來(lái)記錄于電子護(hù)理記錄單入量欄上。如米粥l(xiāng) 小碗(原料重量約25g，含水量200g)，香蕉1 根(重量約100g，含水量60g)。肌肉或皮下注射的藥物不計(jì)入入量中。

2.3 對(duì)于消化道系統(tǒng)的疾病除詳細(xì)準(zhǔn)確地在電子護(hù)理記錄單出入量欄中記錄出入量種類(lèi)和量外，還要仔細(xì)觀察患者出量中顯性失水的顏色、性狀，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并在電子護(hù)理記錄單病情觀察欄中記錄觀察結(jié)果和給予的措施。

3.出入量收集方法

3.1 加強(qiáng)護(hù)士職業(yè)道德的教育，提高思想素質(zhì)，增強(qiáng)法律意識(shí)。因臨床工作繁忙，記錄出入量十分費(fèi)時(shí)、瑣碎，有時(shí)責(zé)任護(hù)士會(huì)采用回顧性方法或單靠經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行估算來(lái)記錄數(shù)據(jù)，此數(shù)據(jù)不夠客觀真實(shí)，不能準(zhǔn)確的反映患者的進(jìn)出量及病情變化。因此，護(hù)士要以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度和高度的責(zé)任感來(lái)完成工作，要用科學(xué)的方法來(lái)采集數(shù)據(jù)。

3.2 有效溝通，提高依從性。責(zé)任護(hù)士發(fā)放本科室自制的出入量記錄表并根據(jù)醫(yī)囑、患者的病情向患者及陪護(hù)講解記錄出入量的目的、重要性及需要記錄的項(xiàng)目。采用一對(duì)一的書(shū)面和示范教學(xué)法，教會(huì)患者及陪護(hù)正確使用測(cè)量出入量的工具和方法。特別對(duì)那些文化程度較低、理解能力差的病人或陪護(hù)，要多次進(jìn)行宣教，告知如不會(huì)測(cè)量一定要及時(shí)請(qǐng)護(hù)士幫忙，形成以護(hù)士為主、患者(陪護(hù))為輔的出入量記錄模式，患者、陪護(hù)可以采用手機(jī)拍照的方式記錄出量的顏色、性狀，以確保出入量記錄的及時(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。做好家屬、陪護(hù)人員的健康教育，提高遵醫(yī)行為。

3.3 規(guī)范統(tǒng)一測(cè)量用具、量表，提高準(zhǔn)確性。在病人處備有固定的飲水杯、餐具盒、便器、有刻度的尿壺和量杯。于患者病房床尾懸掛統(tǒng)一的出入量記錄表格單，便于患者、陪護(hù)和護(hù)士及時(shí)、方便、快捷、準(zhǔn)確記錄，也便于護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。護(hù)士站和移動(dòng)護(hù)理車(chē)上固定放置醫(yī)院常見(jiàn)食物含水量和水果含水量換算表。（1）固體食物：對(duì)于固體或半固體先正確估計(jì)或稱(chēng)重克數(shù)后參考食物含水量表?yè)Q算。如1 個(gè)雞蛋大約50g，一個(gè)核桃大約4 ～6g。（2）飲水或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉：飲水給予有刻度的水杯和可用專(zhuān)用容器（50ml 鼻飼空針），若為糊狀食物或牛奶應(yīng)量好水量再加溶質(zhì)，僅記含水量。（3）靜脈輸液、輸血治療時(shí)，如實(shí)記錄輸注液體量，粉劑藥不記在內(nèi)。（4）尿量：臨床上常使用的一次性尿袋和引流袋或尿壺雖然標(biāo)有刻度，但是實(shí)際容量與引流袋所指刻度的量存在較大差異，有時(shí)誤差可高達(dá) 10%[3]。因此測(cè)量尿量予統(tǒng)一的刻度清晰的科室配備的標(biāo)準(zhǔn)量杯或一次性量杯。需臥床患者給予尿壺、便盆或自制的小便收集器后再用標(biāo)準(zhǔn)量杯測(cè)量后記錄數(shù)據(jù)。患者使用完量杯后清洗消毒及時(shí)放置于科室固定位置并每班進(jìn)行交接班。危重患者、尿失禁患者必要時(shí)留置導(dǎo)尿記錄，留置導(dǎo)尿者使用一次性抗返流引流袋裝置尿液測(cè)量。進(jìn)行測(cè)量時(shí)必須放置在水平臺(tái)面上，視線與刻度齊平。（5）大便量：首先評(píng)估大便的性狀，再采用稱(chēng)重法計(jì)算克數(shù)后換算含水量，并且應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)同時(shí)排尿。正常排便量100 ～300g/d，含水量約150m l。便秘含水量5 ～15%，糊狀含水量50 ～80%，稀便和大便失禁含水量大于80%。臥床不起患者給予便盆、一次性中單或尿不濕。腹瀉者需記錄大便次數(shù)、性狀及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，防止患者發(fā)生電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)。（6）滲出液、汗液、使用尿不濕的計(jì)量采用稱(chēng)量法?？剖铱梢耘鋫浔阌诜Q(chēng)量用的秤具，稱(chēng)重時(shí)應(yīng)減去裝物容器的自身質(zhì)量，以確保數(shù)據(jù)的正確性。

綜上，對(duì)記錄出入量有系統(tǒng)、全面地認(rèn)識(shí)。扎實(shí)、有效地做好出入量的記錄、計(jì)算，能真正地為患者的康復(fù)及治療提供有益的資料。