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    改良式眼輪匝肌折疊術(shù)在老年性下瞼內(nèi)翻矯正術(shù)中的應(yīng)用

    2020-12-19 13:22:05張志昊楊俐麗沈勤
    臨床眼科雜志 2020年6期
    關(guān)鍵詞:下眼瞼下瞼眼輪

    張志昊 楊俐麗 沈勤

    老年性瞼內(nèi)翻是由眼瞼組織的退行性改變所導(dǎo)致,故又名退行性瞼內(nèi)翻。由于下瞼組織結(jié)構(gòu)相對(duì)薄弱,而上瞼的提上瞼肌腱膜和Müller 肌要比下瞼縮肌強(qiáng)大有力,所以瞼內(nèi)翻主要發(fā)生于下瞼[1],為老年人的多發(fā)性眼病。下瞼睫毛隨瞼緣向內(nèi)翻卷,卷入結(jié)膜囊,接觸眼球表面而出現(xiàn)刺激癥狀。因睫毛長(zhǎng)時(shí)間摩擦角結(jié)膜,重者可導(dǎo)致角膜潰瘍或混濁而影響視力。目前的手術(shù)方式雖多,也均可獲得一定的臨床療效,但術(shù)后復(fù)發(fā)問(wèn)題給醫(yī)生和患者帶來(lái)不少困擾[2]。根據(jù)該病的發(fā)病機(jī)制,作者采用改良式眼輪匝肌折疊術(shù)治療老年性下瞼內(nèi)翻,取得了較好療效,所有病例均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。報(bào)告如下。

    資料與方法

    一、一般資料

    2010年1月至2016年6月我院眼科確診為老年性下瞼內(nèi)翻患者50例(56只眼),其中男性23例(25只眼),女性27例(31只眼),年齡58~83 歲,平均年齡68歲。50例(56只眼)術(shù)前都經(jīng)過(guò)半年以上觀察,未能自行緩解。所有病例均存在不同程度的下眼瞼皮膚松弛,其中3 只眼為復(fù)發(fā)病例。手術(shù)均由同一術(shù)者完成,施行下眼瞼內(nèi)翻矯正術(shù),術(shù)后隨訪6 ~ 48個(gè)月。

    二、手術(shù)方法

    1.術(shù)前切口線設(shè)計(jì):取平臥位,囑患者眼睛向上看,自下淚小點(diǎn)顳側(cè),下眼瞼距離瞼緣2~3 mm處,用美藍(lán)劃與下瞼緣平行的線,至外眥處轉(zhuǎn)向外下方,延伸且隱藏于下眼瞼皮膚的自然皺褶之中。

    2.麻醉:結(jié)膜囊內(nèi)滴0.2%丙美卡因(愛(ài)爾凱因)表面麻醉,2%利多卡因混合適量0.1%腎上腺素在下眼瞼切口線下作皮下浸潤(rùn)麻醉。

    3.手術(shù)步驟:下瞼結(jié)膜囊內(nèi)墊入Jaeger眼瞼墊板以保護(hù)眼球,沿著標(biāo)記線切開(kāi)下瞼皮膚、皮下組織、眼輪匝肌。沿輪匝肌平面向下分離皮下組織,以充分暴露眼輪匝肌。在肌層切口下充分分離出瞼板前一條寬約6~8 mm的眼輪匝肌,以5-0可吸收線在下瞼中、外1/3交界處折疊松弛的眼輪匝肌,以下瞼內(nèi)翻完全矯正、而不出現(xiàn)外翻為準(zhǔn)。再將折疊后的眼輪匝肌平鋪,與顳側(cè)的眼輪匝肌相貼,以5-0可吸收線縫合,并將折疊好的輪匝肌下緣與其下的眶隔前組織縫合1~2針,以起穩(wěn)固的作用。囑患者雙眼向上看,依照皮膚松弛的程度,適量去除松弛皮膚。以5-0絲線縫合,關(guān)閉皮膚切口。術(shù)后加壓包扎24 h,隔日換藥,術(shù)后7 d拆線。

    結(jié) 果

    本研究中,下瞼內(nèi)翻得到矯正的判定標(biāo)準(zhǔn)為:(1)下瞼緣貼服良好,無(wú)明顯瞼球分離;(2)閉眼后睜眼,瞼緣復(fù)位正常,不向內(nèi)翻卷[3]。據(jù)此標(biāo)準(zhǔn),本組病例50例(56只眼)全部一次矯正成功,術(shù)后瞼緣無(wú)內(nèi)卷狀態(tài),下瞼位置恢復(fù)正常。經(jīng)過(guò)6 ~ 48個(gè)月的隨訪觀察,未見(jiàn)下瞼外翻、成角畸形等并發(fā)癥的出現(xiàn)以及復(fù)發(fā)。

    討 論

    老年性下瞼內(nèi)翻是一種常見(jiàn)的眼瞼異位性疾病,下瞼的正常位置由水平張力與垂直向下的兩種力量來(lái)維持,但當(dāng)這兩種力量失去平衡,可表現(xiàn)出眼瞼的位置異常[4]。發(fā)病機(jī)制常見(jiàn)于以下幾種因素[1,5]:(1)眼瞼水平向張力的減弱:隨著年齡的增加,皮膚、內(nèi)外眥韌帶逐漸松弛,導(dǎo)致眼瞼水平張力的減弱,眼瞼維持正常位置的穩(wěn)定性減弱。(2)眼瞼垂直向張力的降低:眶隔組織的松弛、下瞼縮肌腱膜的斷裂或松弛變薄,使得下瞼垂直向下的力量下降,眼瞼的正常支撐力減弱。(3)眼輪匝肌的重疊:閉眼時(shí)下瞼的眶隔前輪匝肌向上移動(dòng),與瞼板前輪匝肌產(chǎn)生重疊,使下瞼緣產(chǎn)生向內(nèi)卷的力量。(4)眼球內(nèi)陷及眶脂萎縮:眼球后缺乏組織支撐,導(dǎo)致下瞼與眼球貼合不再緊密。以上退行性變化,一種或多種因素作用的結(jié)果,都會(huì)導(dǎo)致瞼緣向內(nèi)翻卷,引起一系列的病理表現(xiàn)[6]。因此,老年性瞼內(nèi)翻的手術(shù)原則主要是增強(qiáng)眼瞼前層組織的張力,且維持瞼緣與眼球緊貼而不出現(xiàn)外翻。

    根據(jù)老年性下瞼內(nèi)翻的發(fā)病機(jī)制,對(duì)下瞼眼輪匝肌采用正確的折疊方式,可以獲得理想的矯正效果。術(shù)中我們充分分離出瞼板前一條寬約6~8 mm的眼輪匝肌,依據(jù)下瞼松弛的程度,采用不同的折疊量。于下瞼中、外1/3交界處,以5-0可吸收線行褥式縫合折疊。為促使下瞼緣向外翻轉(zhuǎn),眼輪匝肌條須固定在瞼板的中下1/3交界處,受力點(diǎn)維持于下瞼板下緣,才能有足夠的力量促使瞼緣向外翻轉(zhuǎn)。折疊后立刻觀察下瞼有無(wú)內(nèi)外翻,瞼緣是否在正常位置,有無(wú)成角畸形等。此時(shí)縫線可作適當(dāng)調(diào)整,直至下瞼內(nèi)翻完全矯正、而不出現(xiàn)外翻為止[7]。再將折疊后的眼輪匝肌平鋪,與顳側(cè)的眼輪匝肌相貼縫合,并將折疊好的輪匝肌下緣與其下的眶隔前組織縫合1~2針,以起穩(wěn)固的作用。

    老年性下瞼內(nèi)翻的致病因素較多且并存,僅從單一解剖因素矯正,瞼內(nèi)翻難免會(huì)復(fù)發(fā)[8]。為此矯正手術(shù)的方案主要針對(duì)提高下瞼水平張力、復(fù)位下瞼縮肌、解除眼輪匝肌重疊三方面進(jìn)行。Park等[9]認(rèn)為下瞼縮肌腱膜斷裂是造成老年性下瞼內(nèi)翻的主要因素,因此需手術(shù)將其復(fù)位; Leibovitch[10]卻認(rèn)為下瞼縮肌的復(fù)位并不是必須的;而Danks和Rose[11]認(rèn)為,眼瞼水平松弛未得到良好矯正是導(dǎo)致眼瞼外翻和復(fù)發(fā)的重要原因。下瞼內(nèi)翻的手術(shù)方法雖多,但理想的方案應(yīng)為:解除三方面的致病因素、操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)短[12]。

    在本手術(shù)過(guò)程中,我們充分分離出瞼板前一條寬約6~8 mm的眼輪匝肌,依據(jù)下瞼松弛的程度,對(duì)下瞼內(nèi)翻的不同病例采用不同的眼輪匝肌折疊量,以維持較為合適的下瞼水平張力;同時(shí)將眼輪匝肌條固定于下瞼板的中下1/3交界處,受力點(diǎn)維持于下瞼板下緣,因而有足夠的力量促使下瞼緣向外翻轉(zhuǎn),且阻止眶隔前輪匝肌向上騎跨,解除了眼輪匝肌的重疊現(xiàn)象;并同時(shí)在眶隔組織及下瞼縮肌前起到加固作用。

    經(jīng)過(guò)本文50例患者的觀察,總結(jié)幾點(diǎn)體會(huì):(1)所有病例均采用皮膚切口靠近瞼緣下2~3 mm,且切口方向與眼瞼自然皮紋的走向一致,這樣可使瘢痕隱蔽在自然皮紋之中,因此術(shù)后基本看不出手術(shù)痕跡。(2)本手術(shù)解剖標(biāo)志明顯,易于掌握。術(shù)中不打開(kāi)眶隔,不需要分離下瞼縮肌,避免由此可能引發(fā)的并發(fā)癥。(3)因?yàn)槭中g(shù)解決了下瞼水平松弛和眼輪匝肌重疊這兩大致病因素,雖然沒(méi)有復(fù)位下瞼縮肌,一定程度上加強(qiáng)了眶隔以及下瞼縮肌的力量,穩(wěn)固下瞼位置,避免復(fù)發(fā)。相比較于傳統(tǒng)的眼輪匝肌縮短術(shù),術(shù)后治愈率更高。

    總之,應(yīng)用改良式眼輪匝肌折疊術(shù)治療老年性下瞼內(nèi)翻,可以達(dá)到良好的治療效果,兼顧美容的作用。且操作簡(jiǎn)便、效果可靠長(zhǎng)久,值得臨床推廣。

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