腸道低張CT造影在炎癥性腸病影像診斷中的作用

王聚寶，朱文鐘，沈玉英，陳雙慶

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院，蘇州市立醫(yī)院東區(qū)放射科，江蘇 蘇州 215001）

隨著國內(nèi)飲食結(jié)構(gòu)及生活環(huán)境等一系列因素的變化，炎癥性腸病在我國的發(fā)病率逐步提高[1]，成為了臨床消化系統(tǒng)中相對較為常見的腸道性疾病之一。但是由于該病的發(fā)病原因復(fù)雜多樣且目前為止無統(tǒng)一明確的致病因素，故對其診斷和治療相對比較棘手。對于炎癥性腸病的明確診斷需要結(jié)合患者的臨床情況并進(jìn)行有創(chuàng)性的腸鏡檢查取材進(jìn)行病理診斷。而以往多通過傳統(tǒng)的口服鋇劑進(jìn)行消化道造影檢查及結(jié)腸灌腸氣鋇雙重造影檢查進(jìn)行間接影像診斷評估。通過近段時(shí)間來的一系列初步探討研究，表明利用CT進(jìn)行腸道造影檢查逐步成為對于診斷和隨訪該病的有效檢查手段，在顯示腸黏膜病灶的同時(shí)亦可以對腸鏡不能顯示的黏膜下腸壁病變及腸道周圍情況進(jìn)行良好顯示。本文欲通過分析炎癥性腸病患者在疾病活動(dòng)期的CT低張小腸造影檢查的圖像表現(xiàn)特點(diǎn)，以期能夠?yàn)榇隧?xiàng)檢查的臨床價(jià)值做一定分析。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料 回顧性收集我院2015年1月—2019年12月經(jīng)臨床、病理確診的41 例炎癥性腸病患者的臨床資料，其中潰瘍性結(jié)腸炎患者24例（男11 例，女13 例），年齡21～73 歲，平均(49.38±13.79)歲；克隆恩病患者17 例（男5 例，女12 例），年齡17～77 歲，平均(47.41±20.41)歲。所有患者均于腸鏡檢查前1 周內(nèi)進(jìn)行腸道低張CT造影檢查。炎癥性腸病患者臨床表現(xiàn)不典型，主要癥狀為腹痛、腹瀉、血便或腸梗阻表現(xiàn)，部分患者可能有腸穿孔。本組入選進(jìn)行CT造影檢查病例均排除腸梗阻和穿孔及不能耐受大量飲用造影劑者。

1.2 檢查方法 本組病例采用飛利浦128層納米螺旋CT或飛利浦256層iCT掃描儀進(jìn)行檢查，所獲得的圖像經(jīng)飛利浦后處理工作站進(jìn)行圖像后處理，圖像經(jīng)過MPR及MIP、VR等重建技術(shù)處理后，再進(jìn)一步對圖像的特征性征象綜合進(jìn)行分析。所有受檢患者排除穿孔及腸梗阻等禁忌后于檢查前一日流質(zhì)飲食并口服番瀉葉進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，檢查前12 h禁食并于檢查開始前1 h開始分次大量飲用約3 000 mL等滲甘露醇溶液，檢查開始前10 min肌注654-2注射液10 mg并于檢查前近最大劑量口服甘露醇溶液。

本次研究的CT掃描檢查體位均采用腹部CT檢查常規(guī)的仰臥位、頭先進(jìn)模式。進(jìn)行掃描的檢查范圍界限標(biāo)準(zhǔn)為全腹部即膈下至恥骨聯(lián)合以下位置。CT掃描的整個(gè)檢查過程分3 次分別進(jìn)行平掃、動(dòng)脈期及平衡期掃描。增強(qiáng)掃描的掃描時(shí)間采用自動(dòng)監(jiān)測法啟動(dòng)動(dòng)脈期掃描，監(jiān)測點(diǎn)設(shè)置于肝門部水平腹主動(dòng)脈處，啟動(dòng)閾值設(shè)置為120 Hu，啟動(dòng)動(dòng)脈期掃描延遲時(shí)間為5 s，平衡期掃描間隔延遲時(shí)間設(shè)置為45 s。碘離子造影劑（碘海醇，300 mgI/mL，揚(yáng)子江藥業(yè)）經(jīng)雙筒高壓注射器肘靜脈注入，具體使用參數(shù)為80 mL總量、4 mL/s速率。128層螺旋CT掃描儀的掃描參數(shù)設(shè)置為與常規(guī)參數(shù)一致：X線的管電壓為120 kV、管電流自適應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整，參考值為300 mAs，掃描層厚0.6 mm，螺距0.98。256層螺旋CT掃描儀采用的管電壓和管電流及掃描層厚與128層相同，螺距為0.64。重建圖像層厚、層間距均為1 mm。

1.3 圖像分析 檢查所得圖像均由兩位高年資放射診斷醫(yī)師分別采用盲法進(jìn)行閱片，最后將不同意見者進(jìn)行協(xié)商處理。利用飛利浦后處理工作站對所獲取圖像進(jìn)行重建及征象分析，通過對所得圖像的各個(gè)影像特點(diǎn)，特別是對腸系膜血管變化、受累及腸壁、腸腔變化及腸壁周圍腸系膜脂肪、淋巴結(jié)等的改變進(jìn)行一系列綜合分析，特別對腸壁的受累部位、分布、數(shù)目及腸壁具體形態(tài)、密度及強(qiáng)化特點(diǎn)等進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注。

2 結(jié)果

炎癥性腸病患者活動(dòng)期在低張CT造影檢查的影像表現(xiàn)中多樣、陽性征象較為復(fù)雜。在24 例活動(dòng)期潰瘍性結(jié)腸炎患者中均發(fā)現(xiàn)有不同程度的結(jié)腸腸壁累及，其中6 例患者僅累及左半結(jié)腸，2 例患者僅累及乙狀結(jié)腸及直腸，16 例患者病灶累及結(jié)腸、直腸較為廣泛?；顒?dòng)期的潰瘍性結(jié)腸炎累及腸壁表現(xiàn)為腸壁增厚、增強(qiáng)后腸壁黏膜明顯強(qiáng)化，9 例腸腔相對較窄，6 例表現(xiàn)為受累及腸壁分層現(xiàn)象；結(jié)腸袋消失者有8 例，另外在造影圖像上腸系膜小血管增生者有15 例，12 例有腸系膜淋巴結(jié)腫大。17 例克隆恩病患者的活動(dòng)期表現(xiàn)為病變多節(jié)段分布，病變段腸壁均有增厚及增強(qiáng)后異常強(qiáng)化，10 例有明顯的腸壁黏膜潰瘍，13 例有腸系膜血管增生表現(xiàn)，8例有腸系膜淋巴結(jié)增大。

3 討論

炎癥性腸病作為一種反復(fù)發(fā)作的慢性遷延性疾病，由于癥狀的特殊性及缺乏特異性有效藥物，只能進(jìn)行緩解、對癥治療，由此造成的癥狀反復(fù)對該病患者的日常生活造成了很大的影響，使得其心理和生理上都承受了一定的壓力。炎癥性腸病包括了潰瘍性結(jié)腸炎和克隆恩病兩類，但是其具體的病理過程發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，現(xiàn)在一般多認(rèn)為可能與多種因素的綜合作用有關(guān)，這也就相對造成了對于該病的治療出現(xiàn)治療緩解后又反復(fù)發(fā)作遷延的特點(diǎn)[2]。在目前情況下，尋求一種簡便、快捷又能準(zhǔn)確診斷及監(jiān)測該病活動(dòng)期病情變化的檢查手段成為了臨床診斷及治療中亟需解決的問題。相較于傳統(tǒng)常規(guī)檢查腸鏡的有創(chuàng)性、鋇劑造影的粗略性等其他檢查方法[2]，腸道低張CT造影檢查以其無創(chuàng)性及快捷、重復(fù)性以及一次檢查可以同時(shí)獲得腸道內(nèi)外的變化情況等的優(yōu)點(diǎn)逐步受到了在該病應(yīng)用上的重視[3]。該項(xiàng)檢查在技術(shù)上充分運(yùn)用了水作為一種造影劑充盈腸腔、碘離子造影劑血管充盈后滲透至組織強(qiáng)化腸壁以及腸系膜解剖的天然對比之間的關(guān)系，使得腸腔、腸壁血供及腸周變化在一項(xiàng)檢查中予以顯示。分次分時(shí)段的大量飲用等滲甘露醇溶液可以使得全節(jié)段腸腔得以充分充盈擴(kuò)張，增加了對于所獲得的圖像的對比。低張藥物的應(yīng)用使得腸腔充分?jǐn)U張，腸道低蠕動(dòng)使得CT掃描的運(yùn)動(dòng)偽影減少，使得在走行復(fù)雜的腸腔結(jié)構(gòu)中得到增強(qiáng)前后3次掃描的相對準(zhǔn)確的同一位置的對比分析[4]。

炎癥性腸病是一種腸道的自身非特異性免疫性疾病[5]，是由于特定的易感者接受各種相關(guān)因素作用后在腸道菌群的參與下，啟動(dòng)了一系列難于停止并且呈現(xiàn)出發(fā)作與緩解交替的病程，最終會(huì)導(dǎo)致一系列如腸道黏膜損傷、潰瘍及炎性反應(yīng)等病理損傷改變[6-7]。相應(yīng)地在CT造影表現(xiàn)上也會(huì)出現(xiàn)與病理機(jī)制損傷相對應(yīng)的影像征象，活動(dòng)期受累節(jié)段腸壁炎癥刺激出現(xiàn)黏膜破壞潰瘍、炎癥反應(yīng)致腸壁充血后增強(qiáng)掃描強(qiáng)化、腸系膜小血管增生以及腸系膜淋巴結(jié)增大等非特異性表現(xiàn)。部分患者可能會(huì)由于潰瘍反復(fù)加重出現(xiàn)腸穿孔、腸周膿腫或者由于腸壁增厚致腸腔狹窄、腸梗阻[8]。不同于潰瘍性結(jié)腸炎、腫瘤、結(jié)核等其他病因?qū)е碌哪c壁增厚，活動(dòng)期克隆恩病典型的腸壁增厚為不對稱性，表現(xiàn)為腸系膜一側(cè)靠近腸系膜血管處相對較厚，但隨著病情遷延部分腸壁可能也會(huì)出現(xiàn)一致性增厚或纖維化導(dǎo)致腸壁不厚、僵硬及增強(qiáng)掃描不出現(xiàn)腸壁分層強(qiáng)化等表現(xiàn)。潰瘍性結(jié)腸炎大多腸壁增厚環(huán)形較均勻。腸壁在注射造影劑后明顯強(qiáng)化也是炎癥性腸病活動(dòng)期的典型表現(xiàn)之一，強(qiáng)化方式為腸壁分層狀強(qiáng)化，黏膜下層水腫區(qū)域不強(qiáng)化，其他部分黏膜層及肌層、漿膜部分強(qiáng)化。腸系膜小血管增生及淋巴結(jié)腫大與炎癥性腸病的活動(dòng)期相關(guān)，當(dāng)疾病處于活動(dòng)期時(shí)其代謝增加，腸系膜微小血管增生，炎癥刺激使得血管擴(kuò)張并淋巴結(jié)增大。但這種表現(xiàn)在不同病例中其定量結(jié)果表現(xiàn)不盡相同，這可能與不同患者內(nèi)在的自身?xiàng)l件與疾病的反應(yīng)關(guān)系等不同有關(guān)[9-10]，這兩種征象特異性不強(qiáng)，故目前認(rèn)為只能作為相對性的影像表現(xiàn)。

本研究目前存在一定的不足，納入研究病例數(shù)相對較少及病例來源于單中心，使得對于結(jié)果可能產(chǎn)生一定偏倚。

綜上所述，腸道低張CT造影檢查能夠?qū)顒?dòng)期炎癥性腸病的病理變化具有很好的顯示作用，在該病的影像診斷中具有重要臨床作用。當(dāng)然本項(xiàng)檢查目前也具有一定不足的地方，如對潰瘍的直觀顯示不明確，輻射劑量較大等問題。