經(jīng)直疝三角行無張力疝修補股疝30例體會

李光哲，金華鋒，張利東

（中國人民解放軍陸軍第七十八集團軍醫(yī)院普外科，黑龍江 牡丹江 157011）

疝氣是外科常見疾病類型，指的是人體內(nèi)某個臟器或組織從其正常解剖位置離開，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損、孔隙進入到另一部位。常見的疝氣類型主要包括臍疝、腹股溝直疝、斜疝、股疝等。在腹外疝中，股疝并不多見，其發(fā)生的原因主要為骨環(huán)松弛和腹內(nèi)壓增高。股疝發(fā)病率占全部腹外疝的比例為3%～5%，40歲以上的中年女性患者多見[1]。疝氣患者通常需要接受疝修補術(shù)達到治療的目的，而隨著恥前骨肌間孔的提出，出現(xiàn)了更多修補股疝的方式，腹膜前間隙修補就是其中一種[2]。本次研究主要探討股疝經(jīng)腹股溝直疝三角區(qū)行部分腹膜前無張力修補的效果，研究具體情況如下文描述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2019年12月在本院接受治療的股疝患者30例，全部為女性，均無急性嵌頓，均為單側(cè)，年齡44～75歲，其中難復性疝27例，易復性疝3例。2例合并斜疝。對于本次研究，入選患者均簽署知情同意書，能夠?qū)εR床治療進行積極配合。30例患者均采用經(jīng)直疝三角區(qū)行無張力修補術(shù)進行治療。

1.2 方法

本研究所有患者手術(shù)所使用的疝修補片均采用北京天助善釋疝修補片，對手術(shù)患者均實施連續(xù)硬膜外麻醉。對手術(shù)部位進行嚴格的清潔消毒，保障手術(shù)在完全無菌條件下進行，避免發(fā)生手術(shù)切口感染等并發(fā)癥。手術(shù)切口取傳統(tǒng)腹股溝斜切口，將皮膚、淺筋膜逐層分離切開；將腹外斜肌腱膜切開并對髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)加以保護，把腹股溝管顯露出來；鈍銳性結(jié)合游離子宮圓韌帶并懸吊，充分顯露腹股溝管后壁，內(nèi)側(cè)游離至恥骨結(jié)節(jié)遠端和腹直肌外側(cè)緣，外側(cè)至內(nèi)環(huán)口外緣約2 cm；于直疝三角區(qū)切開腹壁下動脈與恥骨結(jié)節(jié)之間腹橫筋節(jié)膜，并順勢進入腹膜前間隙，切開近側(cè)疝囊，還納疝內(nèi)容物并檢查有無壞死，關(guān)閉腹膜，鈍性游離腹股溝韌帶下腹膜前間隙，內(nèi)側(cè)恥骨結(jié)節(jié)后方，外側(cè)股靜脈內(nèi)側(cè)，下至恥骨梳韌帶下2 cm；充分展平網(wǎng)片并將其放入腹股溝韌帶下腹膜前間隙，外側(cè)部分補片置于子宮圓韌帶后方，加強腹股溝管后壁，并于恥骨結(jié)節(jié)和腹股溝韌帶縫合固定，對切口進行逐層縫合關(guān)閉。

1.3 觀察指標

對入選患者實施1～2年的隨訪，統(tǒng)計患者中發(fā)生的復發(fā)、腹股溝區(qū)硬化、皮下膿腫、補片周圍深部膿腫等不良情況，評價臨床治療效果。

2 結(jié) 果

30例患者中，手術(shù)時間為35～50 min，平均手術(shù)時間為（41.16±2.13）min，術(shù)后隨訪1～2年，平均隨訪時間為（1.49±0.37）年；其中失訪患者共2例，占比為6.67%，另外28例（93.33%）患者均完成隨訪，這些患者中均無復發(fā)、腹股溝區(qū)硬化、皮下膿腫及補片周圍深部膿腫等不良情況發(fā)生，取得了滿意的臨床療效。

3 討 論

在腹股溝疝的眾多類型中，股疝具有比較低的發(fā)病率。傳統(tǒng)修補方法主要為Mcvay修補術(shù)式，即將腹股溝韌帶、陷窩韌帶和恥骨肌筋膜縫合一起，借以關(guān)閉股環(huán)，從而達到修補股疝的目的。此術(shù)式手術(shù)難度較大，術(shù)后疼痛相對比較嚴重，因此安全性以及患者接受度均受到一定程度的影響。而隨著我國醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展，臨床在進行股疝修補時引進了無張力疝修補術(shù)，肌恥骨孔理論認為肌恥骨孔是腹股溝區(qū)各型疝的來源[3]，所以應該通過修補部分或全部的肌恥骨孔來對腹股溝區(qū)疝進行處理，或者是以補片來將已經(jīng)失去代償功能的腹橫筋膜代替。而用網(wǎng)塞裝置修補肌恥骨不全面，股環(huán)口外側(cè)壁為股靜脈，把網(wǎng)塞裝置放于此處，進行縫合時可能會對股靜脈造成損壞，并對股靜脈造成壓迫，對患者的側(cè)下肢靜脈回流造成阻礙，可能會形成深靜脈血栓，所以在修補時應該首選平片無張力修補術(shù)。本研究選擇的患者均以此理論為依據(jù)，在部分腹膜前間隙放置補片，并盡可能地將肌恥骨孔完全覆蓋。

股疝經(jīng)股部部分腹膜前無張力修補術(shù)的優(yōu)點：（1）相比較于經(jīng)腹股溝股疝修補，此種術(shù)式對技術(shù)沒有過高的要求，而且節(jié)省時間，對于腹股溝管結(jié)構(gòu)不造成破壞。（2）不損傷髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)，而且縫合固定時對補片不需要太多，能夠顯著降低術(shù)后疼痛發(fā)生的概率，減少慢性疼痛的發(fā)生，在很大程度上提高患者的舒適度，因此患者對該術(shù)式的接受度以及認可度更好，治療滿意度更高。（3）不壓迫股靜脈，由于在股環(huán)之上的腹膜前間隙修補，修補后股管依然會保持自然生理狀態(tài)，允許股靜脈生理性擴張，股靜脈不會受到壓迫或阻塞[4]。（4）只顯露部分腹膜前間隙，即腹股溝韌帶下方間隙，進一步減少了手術(shù)創(chuàng)傷，有利于降低并發(fā)癥率，縮短了患者術(shù)后康復時間，提升患者術(shù)后康復效果。

股疝經(jīng)直疝三角行部分腹膜前無張力修補術(shù)的注意事項：（1）不可還納的股疝以及嵌頓股疝處理較難，需要切開股環(huán)口處腹膜，緩慢還納疝內(nèi)容物，如不能，則切斷結(jié)扎嵌頓大網(wǎng)膜，將遠端疝囊及疝內(nèi)容物從腹股溝韌帶下取出，并關(guān)閉腹膜[5]。（2）尋找疝囊是手術(shù)順利進行的關(guān)鍵，切開腹股溝管后壁后，從恥骨梳狀韌帶內(nèi)側(cè)向外側(cè)尋找，避免股靜脈誤傷。（3）不要破壞腹股溝區(qū)的解剖，尤其不要切斷腹股溝韌帶，腹股溝韌帶下方的腹膜前間隙顯露以鈍性解剖為主。（4）修剪補片根據(jù)腹股溝三角區(qū)大小及腹股溝韌帶下方腹膜前間隙大小來處理，補片覆蓋恥骨梳韌帶下方1cm及部分恥骨后，補片與恥骨梳韌帶固定兩針，以防移位。

綜上所述，股疝發(fā)病率不高，在中老年女性中比較多見，而在進行疾病診斷時，需要嚴格掌握股疝的診斷標準、臨床癥狀、體征等，與其他疾病相鑒別，避免誤診、漏診情況發(fā)生。在確診之后需要及時對患者開展手術(shù)治療。而相比于傳統(tǒng)的Mcvay修補術(shù)式，股疝經(jīng)直疝三角行部分腹膜前無張力修補術(shù)具有更多的優(yōu)勢，如技術(shù)難度降低，手術(shù)時間更短，創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復更快等等。同時手術(shù)醫(yī)生也應當掌握手術(shù)操作的關(guān)鍵點和注意事項，保障該術(shù)式能夠更加安全順利的開展，促進治療效果的提升。