1例急性缺血性腦卒中患者支架取栓術(shù)后去骨瓣減壓的護(hù)理

許春艷，馬 雪，于亞萍，鄧婷婷

（1.中國(guó)人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室，重慶 400042；2.中國(guó)人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)，重慶 400042）

急性缺血性腦卒（Acute Ischemic Stroke，AIS）是最常見(jiàn)的腦卒中類型，約占87%，具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率及高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的健康[1]。對(duì)于AIS現(xiàn)行指南[2]推薦發(fā)病3～4.5小時(shí)行靜脈溶栓治療，距發(fā)病6～16 h經(jīng)嚴(yán)格臨床和影像學(xué)評(píng)估后可行血管內(nèi)機(jī)械取栓治療。術(shù)后患者可出現(xiàn)腦水腫、出血，使顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)升高，若顱內(nèi)高壓持續(xù)升高將引起腦疝，最終出現(xiàn)昏迷、甚至死亡。研究[3-4]表明，早期去骨瓣減壓聯(lián)合ICP監(jiān)測(cè)，能迅速緩解顱內(nèi)高壓癥狀，及時(shí)調(diào)整治療方案，可有效改善預(yù)后。2019年12月10日我科收治了一例AIS患者，給予全腦血管造影+右側(cè)大腦中動(dòng)脈支架取栓術(shù)，術(shù)后腦水腫明顯，行右額顳開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)+顳肌下減壓術(shù)，持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)。經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，患者恢復(fù)良好出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者女性，66歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力、失語(yǔ)6+小時(shí)”于2019年12月10日經(jīng)我科卒中綠色通道收入院。查體：體溫36.7，脈搏120次/分，呼吸20次/分，血壓163/78 mmHg，脈搏短絀，心率不齊，雙肺呼吸音粗，聞及散在濕羅音，NIHSS評(píng)分20分（提問(wèn)2+指令2+凝視1+面癱2+左上4+左下4+語(yǔ)言3+構(gòu)音2）?；颊呒韧小帮L(fēng)濕性心臟病、心房顫動(dòng)”。院前在當(dāng)?shù)丶本戎行?，給予“阿替普酶”靜脈溶栓后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我科。我院頭頸部CTA提示：右側(cè)大腦半球大片低密度影、右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，急診行腦血管造影+右側(cè)大腦中動(dòng)脈支架取栓術(shù)?；颊呷朐旱将@得檢查結(jié)果（Door To Imaging，DTI）：25min，入院到穿刺成功（Door To puncture，DTP）：102 min，入院到血管再通（Door To Recanalization，DTR）：168min。術(shù)后TICI 2a-2b級(jí)，側(cè)枝循環(huán)1級(jí)。給予抗凝、脫水、改善腦代謝、抗感染等對(duì)癥處理。術(shù)后第二天腦水腫加重，在全麻下行右額顳開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)+顳肌下減壓術(shù)，持續(xù)有創(chuàng)性ICP監(jiān)測(cè)，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，繼續(xù)給予抗凝、脫水減輕腦水腫、改善腦代謝、促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立、抗感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡、康復(fù)等對(duì)癥治療。2020年1月16日，患者神志清楚，偶能吐單字，可簡(jiǎn)單執(zhí)行口令，雙側(cè)瞳孔等大，直徑約3 mm，對(duì)光反射靈敏，右肌力V級(jí)，左側(cè)肢體疼痛刺激無(wú)反應(yīng)。左側(cè)病理征（+），NIHSS評(píng)分15分（提問(wèn)2+面癱1+左上4+左下4+感覺(jué)1+語(yǔ)言2+構(gòu)音1）患者好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)行康復(fù)治療，定期復(fù)診。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)后護(hù)理

2.1.1 生命體征監(jiān)測(cè)

研究[5]表明，腦梗死后血壓穩(wěn)定的維持在一定范圍內(nèi)有助于保證腦血流供應(yīng)，血壓過(guò)高過(guò)低都會(huì)影響患者預(yù)后。根據(jù)患者情況，醫(yī)生制定目標(biāo)血壓在120～140/65～80 mmHg。給予干預(yù)維持在目標(biāo)范圍，并注意NIHSS評(píng)分變化，及時(shí)上報(bào)醫(yī)生處理。期間患者雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，口腔、尿道、皮膚黏膜、穿刺點(diǎn)未見(jiàn)出血。

2.1.2 體位護(hù)理

床頭抬高15～30°[6]，避免過(guò)高或者過(guò)低影響顱內(nèi)靜脈血液回流，從而降低ICP，也可有效保證腦灌注壓，是腦室引流術(shù)后病人的最佳體位。妥善保護(hù)骨窗，在為患者翻身后，頭部予健側(cè)臥位或者正中臥位以避免骨窗受壓導(dǎo)致ICP升高。

2.1.3 氣道護(hù)理

定時(shí)翻身拍背2 h/次，霧化吸入6 h/次，氣道分泌物增多，吸痰前給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛后再吸痰，每日晨和病情變化時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，維持二氧化碳分壓在30～35 mmHg，避免其潴留導(dǎo)致ICP升高。

2.1.4 腦室引流管護(hù)理及ICP監(jiān)測(cè)護(hù)理

保持頭部局部清潔干燥，頭下墊治療巾，有污漬及時(shí)更換；。固定好引流管，保持其最高點(diǎn)在外耳道上緣10～15 cm處，根據(jù)ICP值調(diào)節(jié)引流管高度，保持通暢，并注意觀察引流液顏色和量。

2.2 用藥護(hù)理

2.2.1 脫水藥物

當(dāng)ICP持續(xù)大于15 mmHg時(shí)，遵醫(yī)囑予甘露醇125 ml，10 min內(nèi)快速靜滴完，能在30 min內(nèi)將顱壓將至最低[7]。間隔6小時(shí)使用一次，期間有顱內(nèi)壓再次升高，交替給予人血白蛋白+速尿、3%的高滲鹽脫水，并持續(xù)觀察用藥后ICP值波動(dòng)情況及持續(xù)時(shí)間，并做好記錄。

2.2.2 抗凝藥

使用普通肝素鈉1.25wu+NS48ml以初使量以300u/h持續(xù)微泵泵入，能夠有效改善急性腦梗死患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，提高治療效率和預(yù)后率[8]。用藥期間每日晨復(fù)查凝血象，晚復(fù)查血栓彈力圖和ACT，并根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用量至過(guò)渡到低分子肝素鈉。

2.3 康復(fù)護(hù)理

超早期的康復(fù)治療在改善AIS的長(zhǎng)期預(yù)后更明顯。術(shù)后即刻請(qǐng)康復(fù)理療科會(huì)診，制定康復(fù)計(jì)劃：給予患者抗痙攣體位擺放，避免牽拉患肢；協(xié)助康復(fù)理療師給予患者左側(cè)肢體電火針、皮內(nèi)針、舌針、小關(guān)節(jié)松動(dòng)等康復(fù)治療1/日。生命體征平穩(wěn)后，鼓勵(lì)并教會(huì)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以健側(cè)肢體帶動(dòng)患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)3/日，10～20分鐘/次，以利于患肢恢復(fù)。并鼓勵(lì)患者發(fā)音，從一個(gè)單音開(kāi)始，循序漸進(jìn)。

2.4 心理護(hù)理

患者因失語(yǔ)、偏癱、生活不能自理、容貌變化的多重打擊，容易產(chǎn)生抑郁和自卑心理。與患者建立起良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)家屬多給于情感上、行動(dòng)上的支持，鼓勵(lì)患者用肢體語(yǔ)言、書寫、卡片表達(dá)自己的訴求，通過(guò)談心了解患者的情緒變化，給患者講解AIS的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后、康復(fù)鍛煉的重要性，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持主動(dòng)鍛煉、積極配合被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練；樹(shù)立戰(zhàn)勝偏癱、失語(yǔ)的信心，消除抑郁心理。推薦患者戴帽子或者假發(fā)增強(qiáng)自信，幫助建立新的人生觀，價(jià)值觀。

3 討 論

AIS患者在早期行支架取栓其溶栓效果、安全性及遠(yuǎn)期預(yù)后較好，但術(shù)后血壓的嚴(yán)格把控、及時(shí)控制腦水腫、干預(yù)ICP，使其處于目標(biāo)范圍，是提高患者預(yù)后的關(guān)鍵；而早期去骨瓣減壓聯(lián)合持續(xù)有創(chuàng)性ICP監(jiān)測(cè)能更及時(shí)直觀監(jiān)測(cè)患者ICP，及時(shí)反映患者病情變化，有助于提高患者臨床療效，提高準(zhǔn)確使用脫水藥物時(shí)間，保護(hù)患者健康腦組織，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者預(yù)后。目前我科這類病例開(kāi)展較少，以期未來(lái)會(huì)有更多的病歷和數(shù)據(jù)來(lái)經(jīng)一步探索和研究，我們會(huì)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，使患者獲益更大。