術(shù)前CT引導下HOOK-WIRE定位在肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)中的應用

黃明江 吳旭輝 葉芃 林錫慧

最新公布的惡性腫瘤流行病學數(shù)據(jù)中，我國肺癌粗發(fā)病率（57.26%）和病死率（45.87%）居首位。隨著體檢和胸部低劑量螺旋CT 篩查的普及，肺結(jié)節(jié)甚至是小結(jié)節(jié)的檢出率正逐年升高［1］。有報道稱，在隨訪持續(xù)存在的 磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO）中，>50%病理檢查被證實為肺癌［2］。當前胸腔鏡手術(shù)（VATS）是肺結(jié)節(jié)的主要診療方法，然而肺小結(jié)節(jié)因體積和密度小，特別是長在非優(yōu)勢段的結(jié)節(jié)，在行楔形切除手術(shù)時，通過肉眼、器械滑動及手指觸感等方法常難以確定位置，從而降低VATS 的成功率［3-4］。近年來，隨著HOOK-WIRE 定位法［5］、微彈簧圈定位法［6］和計算機虛擬導航定位［7］等肺結(jié)節(jié)定位技術(shù)的廣泛開展，肺小結(jié)節(jié)的定位準確性等到顯著提升。CT 引導下的HOOK-WIRE 定位是目前應用較為廣泛定位手段［8］。本文探討術(shù)前CT 引導下HOOK-WIRE 定位在肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016 年1 月至2019 年10 月本院胸腔鏡術(shù)前行HOOK-WIRE 定位肺小結(jié)節(jié)患者112 例，其中男43 例，女69 例，平均年齡（40±6）歲。術(shù)前CT 顯示腫瘤未累及臟層胸膜，同時肺門和縱隔未見腫大淋巴結(jié)，腫瘤距胸膜（17.6±3.8）mm，平均直徑（13.2±0.6）mm。112 例患者共定位134 個肺小結(jié)節(jié)，18 例患者有同側(cè)不同肺葉多發(fā)結(jié)節(jié)。其中左上肺葉30個，左下肺28 個，右肺上葉33 個，右肺中葉16 個，右肺下葉27 個。純磨玻璃結(jié)節(jié)57 例，混合型磨玻璃樣45 例，實性病灶32 例。

1.2 定位方法 HOOK-WIRE 定位針為美國Argon Medical Devices，Inc（愛瑯醫(yī)療器械有限公司）生產(chǎn)的乳腺定位針（型號：BLN2110）?；颊哂谛g(shù)前1h 送至CT 室，根據(jù)結(jié)節(jié)的位置選擇不同的體位（如側(cè)臥位、仰臥位和俯臥位等）。具體步驟：（1）根據(jù)結(jié)節(jié)體表投影位置放置金屬排針以做體表穿刺參考點，CT 平掃確定結(jié)節(jié)所在平面，并在CT 片上確定穿刺點、穿刺路徑以及進針的深度以避免定位針直接穿刺病灶，建議定位針距離病灶<2cm［9］。（2）打開CT 機光標調(diào)至結(jié)節(jié)所在層面，囑患者深吸氣后摒住呼吸，結(jié)合金屬排針標記出體表進針點。（3）常規(guī)消毒鋪巾后行局部麻醉，麻醉時囑患者吸氣后摒住呼吸，麻醉進針深度小于體表進針點至胸膜的距離以避免穿透胸膜形成氣胸。（4）麻醉針留置皮內(nèi)，進行CT 掃描，再次判斷進針路徑及方向，必要時予調(diào)整。（5）HOOK-WIRE 定位針沿局麻時路徑及方向進針（進針時囑摒住呼吸），突破胸膜前可再行CT 掃描以評估穿刺的路徑、方向及深度是否合適，如合適則繼續(xù)進針至預測深度，CT 掃描評估定位針位置以及深度，滿意后釋放針芯，固定針芯退出套管。（6）最后再行CT 掃描確定針芯所在位置與結(jié)節(jié)的關(guān)系，評估是否有氣胸和肺內(nèi)出血等情況。（7）針芯外露部分用固定夾固定，夾與皮膚預留一定的長度，剪去多余過長的針芯。（8）紗布膠帶固定后，患者保持合適體位轉(zhuǎn)運至手術(shù)室進行手術(shù)。1~2h 內(nèi)進行VATS 手術(shù)［10］。

1.3 術(shù)中觀察 胸腔鏡下確認定位針所在位置，觀察胸腔是否出現(xiàn)出血脫鉤等情況。根據(jù)定位針的指示判斷肺結(jié)節(jié)所在位置并作好標記，隨后取出定位針。利用直線切割吻合器楔形切除所定位的肺小結(jié)節(jié)及其周圍肺組織，同時記錄手術(shù)時間。取出標本后測量結(jié)節(jié)的大小、切緣距結(jié)節(jié)的距離，并觀察定位點距結(jié)節(jié)的實際距離，再次確認定位的準確性。

2 結(jié)果

CT 引導下HOOK-WIRE 定位成功率97.3%，定位時間（22.32±5.25）min。未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開胸和定位針殘留情況，切緣距病灶均>20mm，術(shù)中無切緣不足再行擴大切除病例。定位后發(fā)生少量氣胸（肺壓縮<20%）8 例，未發(fā)生中等量及以上氣胸（肺壓縮≥20%），所有患者均未出現(xiàn)明顯胸悶氣閉等不適。未出現(xiàn)肺內(nèi)大量出血患者。出現(xiàn)肺內(nèi)少量出血（胸部CT 可見面積≥1cm2肺內(nèi)磨玻璃斑片樣密度增高影，但無刺激性嗆咳或咯血［11］）11例，因中等量出血而出現(xiàn)少量血痰5例。輕度疼痛85 例，中度疼痛26 例，重度及劇烈疼痛1 例。VATS 探查發(fā)現(xiàn)定位針移位和脫落3 例，術(shù)中根據(jù)針眼位置作為參考均成功完成楔形切除。探查發(fā)現(xiàn)胸腔出現(xiàn)少量出血（≤50ml）5 例，未出現(xiàn)中等量及大量出血（>50ml）；術(shù)中拔除定位針確認針眼無明顯出血，但術(shù)后出現(xiàn)進行性血胸而需再次手術(shù)止血1 例。未出現(xiàn)因未能找到結(jié)節(jié)而需行開胸擴大切除患者。未發(fā)生空氣栓塞和陽性切緣，定位針穿過結(jié)節(jié)3 例。手術(shù)用時（20±5）min。

3 討論

在臨床中，針對CT 發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)，術(shù)前進行肺結(jié)節(jié)準確定位［12］對結(jié)節(jié)的切除具有重要意義。目前，肺結(jié)節(jié)定位方法較多，但各方法或多或少存在一定的不足。研究報道HOOK-WIRE 定位法因技術(shù)操作簡單、手術(shù)時間短、成功率高［13］，可保證VATS 手術(shù)的安全性和有效性，能降低VATS 手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸的發(fā)生率［14］。CT 引導下HOOK-WIRE 定位針定位法是目前臨床最常用的肺結(jié)節(jié)定位方法［15］，其優(yōu)點：（1）費用不高，患者易于接受；（2）定位過程簡單，所用時間少；（3）操作與肺穿刺活檢和胸腔閉式引流的操作類似，更易被年輕醫(yī)師掌握；（4）定位針可鉤提肺組織，術(shù)中易被發(fā)現(xiàn)并可快速切除目標肺組織。（5）定位后到麻醉間隔時間短，如有并發(fā)癥可在手術(shù)室及時處理；（6）定位針不會對結(jié)節(jié)標本的固定染色造成干擾；（7）定位針如出現(xiàn)脫鉤，也能參照肺表面留下的穿刺點，為術(shù)中尋找結(jié)節(jié)提供線索；（8）定位針固定在胸壁，即使出現(xiàn)脫鉤也無掉入胸腔的風險。（9）中轉(zhuǎn)開胸率低，在本研究中未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開胸以及擴大切除的情況。

HOOK-WIRE 也存在一定的不足。（1）氣胸（35%）、出血（15%）等發(fā)生率較高，少數(shù)可因重度氣胸需行閉式引流術(shù)［16］。（2）定位時患者因處于清醒狀態(tài)，會出現(xiàn)緊張等心理不適。（3）定位時需要多次CT 掃描，有一定輻射劑量。（4）HOOK-WIRE 定位存在肩胛骨區(qū)、胸骨及肋骨等骨性結(jié)構(gòu) “盲區(qū)”，以及大血管走形的“危險區(qū)”；（5）對于深度>2cm 的結(jié)節(jié)，有因切斷鋼絲而引起異物殘留的風險，故對于位置較深的結(jié)節(jié)手術(shù)切除需慎重，要有肺段或肺葉切除準備［17］。（6）從定位結(jié)束到麻醉手術(shù)這段時間被稱為“危險期”，應在1~2h 內(nèi)及時進行手術(shù)［18］。

作者從多次CT 引導下HOOK-WIRE 定位中總結(jié)如下：（1）縮短“危險期”：將需定位的手術(shù)安排在第一臺，手術(shù)當天7 點半前完成定位，定位后直接送入手術(shù)室，麻醉等術(shù)前準備同時有序進行。需要醫(yī)師、放射科、手術(shù)室多部門協(xié)作，優(yōu)化流程可縮短“危險期”。（2）優(yōu)化設計穿刺路徑：避開骨性結(jié)構(gòu)及重要大血管，對于有一定的活動度的骨性結(jié)構(gòu)如肩胛骨和肋間隙，可以通過擺動手臂和調(diào)整呼吸得到合適路徑；對于胸壁粗血管、肺內(nèi)粗血管分支，在CT 片中預先判斷，注意避開并把握進針深度。（3）考慮呼吸運動對定位的影響：因呼吸時胸廓活動，深吸氣后肋間隙增寬，在深呼吸及平靜呼吸時的體表標記線可相差1.5cm~2.0cm。故標記進針點時，應囑患者摒住呼吸或平靜呼吸。（4）避免出血：在穿刺時肋角以后靠脊柱側(cè)易損傷肋間血管，選擇第一肋間和第二肋間偏外側(cè)穿刺時應注意避免損傷鎖骨下動靜脈，定位前要仔細閱片（最好有增強片）。本資料中出現(xiàn)一例右肺上葉結(jié)節(jié)靠脊柱側(cè)定位的患者，定位針拔除后，術(shù)中胸壁針眼未見出血，但在術(shù)后翻身拍背等護理后，出現(xiàn)活動性血胸，二次手術(shù)止血探查中發(fā)現(xiàn)活動性出血點位于在定位針眼處。（5）對于位置特殊的結(jié)節(jié)，可定位在結(jié)節(jié)以遠，但最好使結(jié)節(jié)和定位點在同一矢狀面或冠狀面。通過CT 影像仔細判斷結(jié)節(jié)與肺定位點的關(guān)系，距離結(jié)節(jié)>2cm，仍可將其作為手術(shù)的參照，但距離>3cm 時，定位效果會下降。（6）穿刺針進入肺組織2cm 后，固定針芯再退出套管，這樣前端倒鉤彈開釋放后才能有效鉤住肺組織減少脫鉤發(fā)生。如穿刺針不能進針過深，針芯可往里送2cm 前端倒鉤可彈開釋放，再退出套管，可避免穿刺針過深導致肺內(nèi)出血、氣胸等并發(fā)癥。（7）防止氣胸：在胸壁局部麻醉時，應盡量避免穿透胸膜；穿刺針進入肺組織2~3cm，既可避免脫鉤也可減少氣胸的發(fā)生；定位結(jié)節(jié)數(shù)目越多氣胸發(fā)生率越高。本資料中，定位>2 處有12 例，其中5例發(fā)生氣胸，發(fā)生率為41.67%。（8）定位到手術(shù)麻醉間隔盡量縮短，最好控制在2h 內(nèi)。如出現(xiàn)氣胸、出血和疼痛不能耐受等情況可及時處理。（9）在臨床中常遇到術(shù)前評估可不定位，但在術(shù)中仍難以確認結(jié)節(jié)位置的情況，因此手術(shù)醫(yī)師應也掌握術(shù)中經(jīng)皮穿刺定位法及術(shù)中解剖標志物定位法［19］，但此法失敗風險較高，對手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗要求較高。對于HOOK-WIRE 定位的盲區(qū)及高風險區(qū)的肺結(jié)節(jié)，此法則相對更具優(yōu)勢。（10）在行肺楔形切除時，應保證定位針的完整，避免定位針殘端遺留在肺內(nèi)的情況。可在胸腔鏡探查后用電鉤或縫線標記在肺表面進行定位后及時拔除定位針。（11）定位針卡扣不能緊貼皮膚固定，特別對于女性患者，卡扣與皮膚之間應預留一定的長度，避免因氣胸或進胸導致肺萎陷引起定位針脫鉤。（12）重視因此法引起的空氣栓塞［20］。雖然發(fā)生率僅為0.07%~0.15%［21］，但仍需要重視及術(shù)前知情告知。空氣栓塞發(fā)生可能是由于穿刺過程中肺內(nèi)血管與氣道相通，空氣進入肺循環(huán)引起的。在穿刺時應仔細閱片，避開肺內(nèi)粗血管并把握進針深度，或可減少氣栓的發(fā)生，但需更多的臨床病例分析。