腰硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉用于老年股骨脛骨骨折手術(shù)的臨床觀察

趙海京

（鄆城縣人民醫(yī)院麻醉科，山東鄆城 274700）

老年股骨脛骨骨折主要是由內(nèi)因或外因情況下造成患者骨折，導(dǎo)致患者骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死。內(nèi)因包括患者股骨頸部細(xì)小，并處于松質(zhì)骨和密質(zhì)骨交界處，骨質(zhì)疏松導(dǎo)致患者骨強(qiáng)度下降及髖周肌群退變，出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍[1-2]；外因則是因?yàn)槔夏耆耸苄D(zhuǎn)外力至骨折或遭受強(qiáng)大暴力導(dǎo)致。臨床治療該疾病主要以手術(shù)治療為主，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸股骨質(zhì)患者的主要手段，通過減輕患者疼痛感、腫脹癥狀及矯正畸形關(guān)節(jié)，恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能，但手術(shù)治療中需對(duì)患者進(jìn)行麻醉，但麻醉成分會(huì)抑制患者呼吸系統(tǒng)，嚴(yán)重情況下引發(fā)患者低血壓，影響患者身心健康和生活質(zhì)量。本次研究通過對(duì)老年股骨脛骨骨折患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉及全身麻醉兩種麻醉方式進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，探索以最小麻醉藥物發(fā)揮最大麻醉效果，同時(shí)防止患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，保證患者臨床麻醉效果，減少患者不良反應(yīng)發(fā)生率，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄆城縣人民醫(yī)院2018年2月至2019年2月82例老年股骨脛骨骨折手術(shù)患者作為研究對(duì)象，通過隨機(jī)數(shù)字表法將82例患者分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，各41例,試驗(yàn)組中男性21例，女性20例，年齡54～72歲，平均年齡（65.8±5.9）歲；對(duì)照組中男性19例，女性22例，年齡61～80歲，平均年齡（68.2±4.8）歲，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)鄆城縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)臨床檢查確診為股骨脛骨骨折；②患者意識(shí)正常及無任何手術(shù)禁忌癥；③患者自愿參與并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病及語言障礙患者 ；②患者腎臟功能受損及周圍血管病變；③患者不遵醫(yī)囑，并中途退出試驗(yàn)。

1.2 方法

對(duì)照組患者進(jìn)行全身麻醉，使用芬太尼4 ug/kg（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H42022076，1 mL：50μg）、咪達(dá)唑侖0.08 mg/kg（湖北益成醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20041869，2 mL：2 mg）、順阿曲庫銨 0.15 mg/kg（北京醫(yī)藥公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）進(jìn)行誘導(dǎo)，實(shí)施器官插管和機(jī)械通氣[3]，以異氟醚為主，吸入后，間歇性補(bǔ)充維庫溴銨及芬太尼，保證患者肌肉維持在松弛狀態(tài)下。

試驗(yàn)組患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)消毒后，選擇L2-3處進(jìn)行穿刺麻醉，將25 G穿刺針輕巧穿刺在硬膜外穿刺到蛛網(wǎng)膜下腔，待患者腦脊液流出后將1 mL 0.75%的利多卡因（中國大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20065388，規(guī)格：10 mL：0.2 g）注入后拔除腰針，把導(dǎo)管置入患者膜外頭部位置，置管輕柔放入，遇阻力時(shí)停止防止，可選擇質(zhì)地柔軟度導(dǎo)管，以2%利多卡因注入導(dǎo)管且麻醉平面＜T8，若出現(xiàn)神經(jīng)刺激癥狀，迅速退出，避免反復(fù)操作。

1.3 療效觀察及評(píng)判

對(duì)比兩組患者麻醉效果、麻醉后血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況及患者不良反應(yīng)發(fā)生率?；颊呗樽硇Ч曰颊呗樽砥鹦r(shí)間、麻醉維持時(shí)間、清醒時(shí)間三個(gè)方面。分別記錄患者誘導(dǎo)前、術(shù)中及術(shù)后1 h患者血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況，血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化為患者收縮壓、脈壓及脈率三種指標(biāo)變化。不良反應(yīng)發(fā)生情況以肺部感染、低血壓、頭暈嗜睡及惡心嘔吐四個(gè)情況，不良反應(yīng)總發(fā)生率=（不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s） 表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果結(jié)果對(duì)比

試驗(yàn)組患者麻醉效果情況優(yōu)于對(duì)照組，兩組患者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉效果結(jié)果對(duì)比（，min）

表1 兩組患者麻醉效果結(jié)果對(duì)比（，min）

組別 例數(shù) 麻醉起效時(shí)間 麻醉維持時(shí)間 清醒時(shí)間試驗(yàn)組 41 5.12±1.34 100.23±1.05 10.25±5.12對(duì)照組 41 8.14±1.05 81.25±3.10 18.14±3.04 t 6.205 12.534 9.254 P 0.002 0.001 0.003

2.2 兩組患者血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況結(jié)果對(duì)比

術(shù)后1 h試驗(yàn)組患者血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況優(yōu)于對(duì)照組，兩組患者比較結(jié)果差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

試驗(yàn)組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況少于對(duì)照組，兩組患者比較結(jié)果差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況結(jié)果對(duì)比[例（%）]

3 討論

世界衛(wèi)生組織報(bào)告顯示[4]每年約有170萬人發(fā)生髖部骨折，并且呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢，股骨脛骨骨折主要因老年人器官功能衰退，患者未及時(shí)治療引起患者股骨頭壞死?；颊吲R床表現(xiàn)為髖部疼痛，傷肢負(fù)重及行走部分功能喪失，腹股溝中壓痛或叩擊痛，并且出現(xiàn)位移骨折，患者不能進(jìn)行坐起或站立等功能障礙，患肢出現(xiàn)縮短、外旋及輕度屈髖屈膝。臨床通過X線檢查后，拍攝股骨頸正側(cè)位X線片，了解患者骨折部位、類型及骨折端位移情況，根據(jù)患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折及髖關(guān)節(jié)脫位癥狀診斷患者骨折情況。由于股骨脛骨骨折患者多見于老年患者，老年患者的感覺功能反應(yīng)較為遲鈍，并且伴有心臟病、高血壓及糖尿病等多種合并疾病[5]，因此臨床護(hù)理對(duì)患者治療尤為關(guān)鍵，為防止患者出現(xiàn)肺炎、泌尿感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前囑咐患者多飲水，預(yù)防尿路感染，禁止患者吸煙，防止患者出現(xiàn)毛細(xì)血管痙攣，影響患者術(shù)后康復(fù)效果。指導(dǎo)患者使用大小便器，避免患者術(shù)后尿潴留及便秘發(fā)生，告知患者進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，協(xié)助患者進(jìn)行患肢屈髖、伸髖和髖外展訓(xùn)練。

表2 兩組患者血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況結(jié)果對(duì)比（）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 類別 誘導(dǎo)前 術(shù)中 術(shù)后1 h t P試驗(yàn)組收縮壓（mmHg） 85.12±2.03 92.26±5.12 126.45±2.58* 26.152 0.012脈壓（mmHg） 18.26±0.25 40.15±2.06 80.45±2.15* 10.264 0.012脈率（次/min） 61.7±3.18 80.7±2.15 90.7±2.59* 8.125 0.015收縮壓（mmHg） 84.45±1.26 90.15±3.45 100.24±9.26 30.265 0.012脈壓（mmHg） 19.01±0.45 26.03±1.12 56.12±1.23 9.265 0.023脈率（次/min） 62.9±2.51 74.6±2.34 83.5±3.14 6.154 0.014對(duì)照組

本次試驗(yàn)中，通過對(duì)股骨脛骨骨折患者分別采用腰硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉，全身麻醉主要采用氣態(tài)或揮發(fā)性液態(tài)麻醉藥物，藥物通過呼吸至肺泡毛細(xì)血管后循環(huán)，并達(dá)到中樞，從而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生麻醉效應(yīng)[6]。并且在患者麻醉前進(jìn)行給藥，提高患者麻醉安全性，減少麻醉及手術(shù)中的不良反應(yīng)；腰硬聯(lián)合麻醉是將腰麻與硬膜外麻醉兩種麻醉方式聯(lián)合起來，腰麻是充分阻滯腰骶神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，并且局麻用量小，但上界阻滯平面不易控制，難以滿足長時(shí)間手術(shù)，并且易出現(xiàn)低血壓癥狀及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果差；硬膜外麻醉具有良好鎮(zhèn)痛效果及放松肌肉，能滿足長時(shí)間手術(shù)，但需使用大劑量局麻藥，并且發(fā)生不阻滯情況及使用輔助藥；因此將兩種麻醉方式進(jìn)行聯(lián)合后，患者麻醉時(shí)間不受限制，只需在局部進(jìn)行麻醉，有效發(fā)揮患者腰麻起效迅速、完全保證患者鎮(zhèn)痛效果及肌肉放松，腰骶神經(jīng)阻滯充分及局麻藥用量小等優(yōu)點(diǎn)，將硬膜外麻醉延長手術(shù)時(shí)間，便于患者控制平面及術(shù)后自控鎮(zhèn)痛。其中利多卡因具有一定副作用，中斷神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)、損害細(xì)胞膜、膜電位消失等副作用[7]，臨床根據(jù)超微結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，直接注入0.25%利多卡因?qū)颊呱窠?jīng)纖維無損傷。隨著臨床實(shí)踐不斷研究中，發(fā)現(xiàn)不同硬外阻滯麻醉和腰麻出現(xiàn)的并發(fā)癥和問題，其中典型并發(fā)癥為患者心血管功能障礙，患者出現(xiàn)低血壓、心率減慢及心跳驟停等表現(xiàn)，同時(shí)患者伴有頭暈、惡心及嘔吐等癥狀。腰硬聯(lián)合麻醉適合患者下腹部、會(huì)陰及下肢手術(shù)中，但對(duì)于高血壓、低血容量及心血管疾病患者禁用。本研究結(jié)果證實(shí)腰硬聯(lián)合麻醉后起效時(shí)間短，見效快，并維持患者手術(shù)時(shí)間，緩解老年人身心壓力；穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，實(shí)現(xiàn)安全并高效的麻醉，提升患者麻醉質(zhì)量；減少患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，提高患者預(yù)后效果。

老年人會(huì)出現(xiàn)不同程度骨質(zhì)疏松的情況，通過手術(shù)治療可有效增強(qiáng)內(nèi)固定，恢復(fù)解剖復(fù)位，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。股骨頸骨骨折手術(shù)屬于侵入性手術(shù)方式，同時(shí)老年人屬于處在生理機(jī)能衰退并合并多種疾病的身體素質(zhì)下，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良情緒及應(yīng)激反應(yīng),本研究通過全身麻醉及腰硬聯(lián)合麻醉兩種方式，分析患者術(shù)中麻醉起效時(shí)間、麻醉維持時(shí)間及清醒時(shí)間三種情況下作用效果、血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化及患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，兩組患者比較結(jié)果差異明顯。全身麻醉是經(jīng)患者呼吸道進(jìn)入體內(nèi)，抑制患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，起到松弛骨骼肌、喪失神志及痛覺等作用[8]，可導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)咽喉疼痛、頭暈、嗜睡及惡心嘔吐等不良反應(yīng)，以致患者不能盡早實(shí)現(xiàn)康復(fù)訓(xùn)練。但腰硬聯(lián)合麻醉方式具有起效快、麻醉藥物劑量小及麻醉效果好等優(yōu)勢，同時(shí)有效減少患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，臨床價(jià)值較高，值得廣泛使用及推廣。