齊齊哈爾市公立醫(yī)院債務(wù)成因及化解辦法研究

陳萬(wàn)春　劉清芝　李維玉　黃睿

摘 要：公立醫(yī)院的債務(wù)問(wèn)題日益尖銳，負(fù)債經(jīng)營(yíng)已經(jīng)成為醫(yī)院發(fā)展的一項(xiàng)重要手段。但無(wú)論是哪種形式的債務(wù)都會(huì)帶來(lái)相應(yīng)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和信譽(yù)風(fēng)險(xiǎn)，最終將會(huì)嚴(yán)重制約醫(yī)院的發(fā)展。本文通過(guò)對(duì)齊齊哈爾市部分公立醫(yī)院債務(wù)成因的分析，尋找現(xiàn)有債務(wù)化解辦法、強(qiáng)化政府政策支持、醫(yī)院內(nèi)部管理、避免新的債務(wù)形成，促進(jìn)醫(yī)院回歸公益性，可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;債務(wù)成因;化解辦法

中圖分類號(hào)：F810.6;R197.322文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009 — 2234（2020）09 — 0069 — 03

一、齊齊哈爾市部分公立醫(yī)院債務(wù)狀況

齊齊哈爾市的公立醫(yī)院作為全市公共衛(wèi)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體，支配著全市80%以上的醫(yī)療資源，肩負(fù)著全市基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務(wù)的重任。隨著衛(wèi)生體制改革的深化和推進(jìn)，公立醫(yī)院面臨市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，政府財(cái)政投入十分有限。由于財(cái)政投入、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等補(bǔ)償機(jī)制不夠完善，公立醫(yī)院的收入來(lái)源只能維持簡(jiǎn)單再生產(chǎn)，而擴(kuò)大再生產(chǎn)只能依靠各級(jí)財(cái)政專項(xiàng)投入或銀行貸款來(lái)進(jìn)行。公立醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)已成普遍存在的現(xiàn)象。具體情況如表所示：

從表中可以看出，齊齊哈爾市的5所公立醫(yī)院整體資產(chǎn)負(fù)債率呈逐年上升趨勢(shì)，均達(dá)到80%以上，且超過(guò)了預(yù)警線，有的甚至高達(dá)127%?？梢姡?fù)債經(jīng)營(yíng)已經(jīng)成為普遍情況。負(fù)債融資雖然是一把“雙刃劍”，在為醫(yī)院帶來(lái)巨大發(fā)展前景的同時(shí)，也使得醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)發(fā)展中面臨巨大風(fēng)險(xiǎn)。本文通過(guò)對(duì)齊齊哈爾市部分公立醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)成因的分析，根據(jù)我國(guó)負(fù)債經(jīng)營(yíng)的特點(diǎn)，提出化解公立醫(yī)院債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的措施和建議。

二、齊齊哈爾市公立醫(yī)院債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的成因

公立醫(yī)院債務(wù)成因主要是醫(yī)院資金入不敷出。通過(guò)對(duì)齊齊哈爾市部分公立醫(yī)院負(fù)債情況的調(diào)研分析，主要有以下幾方面原因。

1.公立醫(yī)院維持簡(jiǎn)單再生產(chǎn)過(guò)程中形成的債務(wù)。醫(yī)院的收入包括財(cái)政差額預(yù)算補(bǔ)助、業(yè)務(wù)收入、其他收入。業(yè)務(wù)收入又與醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保病種費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。當(dāng)財(cái)政補(bǔ)助撥款、正常收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不抵成本消耗、醫(yī)保病種費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)低于醫(yī)療消耗都會(huì)引起收不抵支的現(xiàn)象出現(xiàn)虧損。這其中又包括兩種情況：

（1）?？漆t(yī)院多年持續(xù)性政策性虧損。如精神、傳染、結(jié)核醫(yī)院，主要是財(cái)政補(bǔ)助不足，?？漆t(yī)院的成本高于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保不能補(bǔ)償?shù)轿?，?cái)政也補(bǔ)助不到位。如精神?？漆t(yī)院，收入結(jié)構(gòu)以藥品和部分功能測(cè)試為主，病種收入結(jié)構(gòu)中勞務(wù)技術(shù)含量體現(xiàn)不到位，比一般綜合醫(yī)院又浪費(fèi)人力成本，病種費(fèi)用低，住院周期又長(zhǎng)，床日平均收入只是綜合醫(yī)院的三分之一。傳染病院、結(jié)核病院也屬同類情況。

（2）綜合醫(yī)院因國(guó)家政策調(diào)整短期內(nèi)出現(xiàn)的政策性虧損。主要是醫(yī)院的人力成本、各項(xiàng)物資消耗隨政策與市場(chǎng)價(jià)格變動(dòng)定期上漲，而醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保病種費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)不能動(dòng)態(tài)調(diào)整，規(guī)范運(yùn)營(yíng)出現(xiàn)收不抵支。全國(guó)公立醫(yī)院綜合改革，推行醫(yī)藥分開，取消藥品加成，實(shí)行零差率銷售。城市公立醫(yī)院由此減少的合理收入，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格、加大政府投入、改革支付方式、降低醫(yī)院運(yùn)行成本等多方共擔(dān)。但目前因取消藥品加成后，政府補(bǔ)償和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整均不到位。按照現(xiàn)代醫(yī)院管理的薪酬分配原則，人力成本逐年加大，但財(cái)政補(bǔ)貼僅是在編人員養(yǎng)老保險(xiǎn)及失業(yè)保險(xiǎn)的20.5%，而各家醫(yī)院都是超編狀態(tài)運(yùn)營(yíng)，一系列的狀況讓醫(yī)院經(jīng)營(yíng)發(fā)展舉步維艱。再用數(shù)字重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院改革后，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整均不到位。2017年8月全省均進(jìn)行了公立醫(yī)院改革，通過(guò)對(duì)比黑龍江省內(nèi)其它三甲醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)，齊齊哈爾市的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。

同時(shí)，與齊齊哈爾市同為醫(yī)改試點(diǎn)的七臺(tái)河市，在公立醫(yī)院改革之初，其手術(shù)費(fèi)按現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)上浮20%，在2018年年初，七臺(tái)河市對(duì)其醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了二次調(diào)整，將手術(shù)費(fèi)上調(diào)比例改為40%（與齊齊哈爾市相同），同時(shí)對(duì)綜合項(xiàng)目也進(jìn)行了調(diào)整。但齊齊哈爾市尚未對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

齊齊哈爾市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于同省其他地市，醫(yī)務(wù)人員在交流過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生消極情緒，影響其積極性。同時(shí)，對(duì)于國(guó)家五項(xiàng)指標(biāo)中醫(yī)療服務(wù)收入占比齊市某三家醫(yī)院為25%，遠(yuǎn)低于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)35%。醫(yī)療收費(fèi)定價(jià)不合理，造成公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中的收不抵支。

2.公立醫(yī)院提檔升級(jí)擴(kuò)大再生產(chǎn)中形成的債務(wù)情況。主要表現(xiàn)在公立醫(yī)院提檔升級(jí)改造，進(jìn)行擴(kuò)大再生產(chǎn)，購(gòu)置大型醫(yī)療設(shè)備、開展基本建設(shè)，擴(kuò)大營(yíng)業(yè)面積支出。投入的資金擠占了應(yīng)付款還款額度，增加銀行貸款，融資租賃形成債務(wù)。其中有合理部分，也有盲目擴(kuò)張和不科學(xué)升級(jí)所致。

（1）合規(guī)部分。符合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃的事業(yè)投入。事業(yè)發(fā)展應(yīng)該推進(jìn)的項(xiàng)目財(cái)政應(yīng)該給予納入預(yù)算。如醫(yī)療設(shè)備落后，滿足不了患者需求，或本地醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備與國(guó)內(nèi)省內(nèi)同規(guī)模地區(qū)比落后需要升級(jí)。業(yè)務(wù)用房擁擠，需要擴(kuò)大營(yíng)業(yè)面積。經(jīng)過(guò)充分論證、審批，財(cái)政應(yīng)該給予補(bǔ)助，彌補(bǔ)醫(yī)院自籌資金推進(jìn)形成的債務(wù)。

（2）不合規(guī)部分。就是不符合客觀實(shí)際，不符合區(qū)域規(guī)劃，沒(méi)有納入論證、審批、預(yù)算。盲目攀比，不該提前換的設(shè)備提前換了，與本院技術(shù)發(fā)展不相匹配，各?？颇芰Σ慌涮浊闆r下，提前購(gòu)置先進(jìn)大型醫(yī)用設(shè)備。盲目上基建，業(yè)務(wù)用房使用率低，效益不好，回本慢導(dǎo)致形成債務(wù)。個(gè)別院領(lǐng)導(dǎo)會(huì)謀求政績(jī)，追逐私利等。

3.公立醫(yī)院管理不到位出現(xiàn)的浪費(fèi)導(dǎo)致的成本增加。公立醫(yī)院的管理不到位是全國(guó)通病，主要是沒(méi)有推行公立醫(yī)院院長(zhǎng)職業(yè)化和落實(shí)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，在衛(wèi)生系統(tǒng)沒(méi)有推行公立醫(yī)院社會(huì)績(jī)效評(píng)價(jià)。公立醫(yī)院院長(zhǎng)大部分是衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員出身，在經(jīng)營(yíng)管理方面先天經(jīng)驗(yàn)不足，后天還沒(méi)有時(shí)間彌補(bǔ)或沒(méi)有系統(tǒng)化的學(xué)習(xí)提高。

（1）管理成本高。人力成本、水、電、取暖、空調(diào)、差旅等成本超出全國(guó)或同類醫(yī)院平均費(fèi)用水平。行政后勤人員比例超過(guò)15%甚至20%是普遍現(xiàn)象。多配置一名行政后勤人員，年人員經(jīng)費(fèi)支出將抵消業(yè)務(wù)收入25萬(wàn)元至30萬(wàn)元。醫(yī)院的內(nèi)部消耗請(qǐng)領(lǐng)制度不嚴(yán)密，人多日久形成巨大浪費(fèi)。公出的天數(shù)、差旅的標(biāo)準(zhǔn)把關(guān)不嚴(yán)浪費(fèi)。長(zhǎng)明燈、常流水、熱水器等常年不關(guān)，浪費(fèi)大量水電費(fèi)支出。

（2）醫(yī)療保險(xiǎn)管理不善，醫(yī)?？劭疃?，占支出比例大。齊齊哈爾市醫(yī)保未執(zhí)行預(yù)撥付制度，一是醫(yī)保部門與醫(yī)院對(duì)收費(fèi)政策的解讀不同，導(dǎo)致醫(yī)院先行墊付患者醫(yī)藥費(fèi)用后，“違反醫(yī)保政策”扣款不予撥付;二是醫(yī)保墊付資金回收銜接不到位，醫(yī)療應(yīng)收款余額居高不下，長(zhǎng)期滯留在醫(yī)保結(jié)算環(huán)節(jié)，嚴(yán)重影響醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)。

（3）醫(yī)療糾紛賠付款額度高。部分醫(yī)院一方面醫(yī)療質(zhì)量低導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，另一方面出現(xiàn)糾紛不按規(guī)定渠道和程序解決，而是花錢平事，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛與賠償惡性循環(huán)。

（4）資金管理不善，財(cái)務(wù)成本高。不顧經(jīng)營(yíng)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)及負(fù)債的承受力，無(wú)序擴(kuò)大貸款規(guī)模，流動(dòng)資金貸款使用長(zhǎng)期貸款，該貸款卻融資等。有時(shí)甚至存在長(zhǎng)期有大額銀行存款，卻又貸款現(xiàn)象。

（5）其他財(cái)產(chǎn)物資管理不善損失增加經(jīng)營(yíng)成本。如醫(yī)護(hù)人員看病，親戚朋友減免問(wèn)題.各種社會(huì)關(guān)系單位看病的減免.年末核減醫(yī)療應(yīng)收款等，都是不小的數(shù)額。

三、公立醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)的利弊分析

（一）公立醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)的利好方面

1.有利于發(fā)揮財(cái)務(wù)杠桿調(diào)節(jié)作用。公立醫(yī)院有計(jì)劃負(fù)債經(jīng)營(yíng)，可有效發(fā)揮財(cái)務(wù)杠桿的效用，醫(yī)院在合理債務(wù)范圍內(nèi)籌集資金，提高醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)效益，是企業(yè)化經(jīng)營(yíng)的事業(yè)單位常態(tài)化管理手段。

2.有利于彌補(bǔ)政策缺陷形成的資金缺口。公立醫(yī)院有計(jì)劃負(fù)債經(jīng)營(yíng)，可以暫時(shí)緩解政府對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不到位所帶來(lái)的資金缺口。彌補(bǔ)政府對(duì)醫(yī)院財(cái)政撥款不足與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整遲緩所帶來(lái)的資金缺口與經(jīng)濟(jì)壓力。

3.有利于加快公立醫(yī)院發(fā)展進(jìn)程。公立醫(yī)院有計(jì)劃負(fù)債經(jīng)營(yíng)，用負(fù)債資金與醫(yī)院自身的結(jié)余資金形成規(guī)模，在短時(shí)間內(nèi)籌集到理想額度的發(fā)展建設(shè)資金，有效投資，既提高了自有資金效用，又解決了醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展問(wèn)題。

4.有利于增強(qiáng)公立醫(yī)院的科技實(shí)力。公立醫(yī)院有計(jì)劃負(fù)債經(jīng)營(yíng)，有利于引進(jìn)培養(yǎng)人才，增加尖端設(shè)備，奠定科研基礎(chǔ)，推動(dòng)重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展?？s短與先進(jìn)地區(qū)醫(yī)學(xué)科研與技術(shù)差距，醫(yī)學(xué)科技成果提前造福當(dāng)?shù)匕傩?，增?qiáng)醫(yī)院的社會(huì)影響力。

（二）公立醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)面臨的問(wèn)題

1.公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債比例過(guò)高銀行貸款困難。醫(yī)院是事業(yè)單位，資產(chǎn)不能為貸款作抵押。醫(yī)院往往是靠信用，每天強(qiáng)大的資金流作為擔(dān)保，在資產(chǎn)負(fù)債率合理的范圍內(nèi)可以獲得銀行流動(dòng)資金貸款。如果資產(chǎn)負(fù)債率過(guò)高，醫(yī)院出現(xiàn)資金周轉(zhuǎn)不靈時(shí)，就不能獲得銀行流動(dòng)資金貸款。

2.公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債比例過(guò)高影響醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院在制定長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃，引進(jìn)項(xiàng)目和人才方面都會(huì)受到影響。醫(yī)院需要經(jīng)常選擇有實(shí)力的國(guó)內(nèi)國(guó)際先進(jìn)醫(yī)院合作，但醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率過(guò)高，選擇合作伙伴時(shí)受限。

3.公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債比例過(guò)高容易出現(xiàn)資金鏈斷裂。醫(yī)院債務(wù)超過(guò)一定比例，不僅影響資金周轉(zhuǎn)，容易形成資金鏈斷裂，給醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)債務(wù)法律糾紛，甚至被債主集體訴訟。部分醫(yī)院甚至被進(jìn)入破產(chǎn)程序。

四、化解公立醫(yī)院債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的措施與建議

1.落實(shí)國(guó)家政策，財(cái)政主渠道直接化解債務(wù)。堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，“全面落實(shí)對(duì)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)院投入政策，逐步償還和化解符合條件的公立醫(yī)院長(zhǎng)期債務(wù)”。財(cái)政部門核定公立醫(yī)院債務(wù)性質(zhì)，對(duì)不同類別債務(wù)確定不同的政策。對(duì)于公立醫(yī)院規(guī)劃內(nèi)基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置等債務(wù)，應(yīng)通過(guò)中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付或地方財(cái)政補(bǔ)貼渠道直接化解。

2.醫(yī)院建立償債基金，財(cái)政予以政策支持。經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的政策虧損形成的債務(wù)，通過(guò)建立公立醫(yī)院償債基金或使用政府債劵等辦法逐步化解。建議出臺(tái)相關(guān)政策，由財(cái)政全額承擔(dān)公立醫(yī)院銀行貸款利息、政府債劵利息，進(jìn)而減輕各級(jí)醫(yī)院還款壓力。

3.強(qiáng)化政府辦醫(yī)院責(zé)任，財(cái)政對(duì)合理預(yù)算予以兜底。調(diào)整財(cái)政政策，避免醫(yī)院在簡(jiǎn)單再生產(chǎn)中產(chǎn)生新的債務(wù)。通過(guò)幾條渠道統(tǒng)籌推進(jìn)，通盤考量。一是按成本規(guī)則定價(jià)，在堅(jiān)持公益性的前提下，實(shí)施醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，醫(yī)保資金病種費(fèi)用協(xié)調(diào)跟進(jìn)。二是對(duì)醫(yī)療收費(fèi)公益性定價(jià)減免部分，政府予以補(bǔ)貼。三是對(duì)醫(yī)院當(dāng)年承擔(dān)公益性任務(wù)不能收費(fèi)的成本納入預(yù)算予以補(bǔ)貼。

4.債務(wù)的硬性切割與存在形式的轉(zhuǎn)換。對(duì)歷史形成的債務(wù)額較大的醫(yī)院可嘗試債務(wù)與主體剝離，開辟第二戰(zhàn)場(chǎng)經(jīng)營(yíng)。或挖掘現(xiàn)有資產(chǎn)的潛力，比如地理位置好的地方與地理位置稍差一點(diǎn)的地進(jìn)行置換，增值部分可償債。或采取債轉(zhuǎn)股的形式，讓債主成為股東。

5.健全內(nèi)控制度，強(qiáng)化績(jī)效管理，減少損失浪費(fèi)。在上述債務(wù)形成因素中，由于醫(yī)院內(nèi)部管理缺陷導(dǎo)致的成本增加占很大比例。建議公立醫(yī)院推行職業(yè)化院長(zhǎng)制度，強(qiáng)化高層管理。同時(shí)，實(shí)行內(nèi)部績(jī)效管理與社會(huì)行業(yè)評(píng)價(jià)相結(jié)合，定期向社會(huì)公布以利監(jiān)督，對(duì)于高出社會(huì)管理平均成本的公立醫(yī)院采取措施予以控制。

6.落實(shí)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，實(shí)行法人治理結(jié)構(gòu)。公立醫(yī)院應(yīng)落實(shí)法人治理結(jié)構(gòu)，提高科學(xué)決策水平，依法決策，科學(xué)決策。衛(wèi)生行政、發(fā)改、財(cái)政部門嚴(yán)格落實(shí)投資審批手續(xù)。控制公立醫(yī)院盲目提檔升級(jí)，互相攀比購(gòu)高檔設(shè)備，擴(kuò)大建設(shè)規(guī)模，特別是違規(guī)建設(shè)。讓籌資金額用到最緊急的地方，讓資金的效用最大化。建立全面科學(xué)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。公立醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況，合理選擇融資方式，減少負(fù)債所帶來(lái)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

7.強(qiáng)化政府對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)督，確保公立醫(yī)院的公益性。公立醫(yī)院應(yīng)建立重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)責(zé)任追究制度。對(duì)公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人在履行職責(zé)過(guò)程中，違反國(guó)家法律法規(guī)，重大決策失誤等造成重大經(jīng)濟(jì)損失和社會(huì)影響的依法追究責(zé)任。

〔參 考 文 獻(xiàn)〕

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〔2〕曾敬琴.論醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)的必要性與財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制〔J〕.經(jīng)濟(jì)師，2010，（05）.

〔3〕吳斌堯.醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)的利弊分析〔J〕.中國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)會(huì)計(jì)，2010，（01）.

〔4〕國(guó)務(wù)院辦公廳.國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見（國(guó)辦發(fā)〔2017〕67號(hào)）〔R〕.2017-07-14.

〔責(zé)任編輯：孫玉婷〕