翼點(diǎn)入路夾閉低分級(jí)后交通動(dòng)脈瘤術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血的預(yù)防及手術(shù)策略

薛鑫誠(chéng)，馬草原，周新民，龔 凱，費(fèi)小斌，葉富華 (東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 無(wú)錫 214400)

顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈(posterior communicating artery，PCoA)起始部及其附近是形成頸內(nèi)動(dòng)脈瘤的常見部位，該部位動(dòng)脈瘤發(fā)生率占所有動(dòng)脈瘤的25%，占所有頸內(nèi)動(dòng)脈瘤(internal carotid artery aneurysm，ICAA)的50%[1-2]。開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的目的是防止動(dòng)脈瘤破裂，同時(shí)，動(dòng)脈瘤破裂本身也是手術(shù)適應(yīng)證。隨著顯微神經(jīng)外科的發(fā)展，動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率呈下降趨勢(shì)，極大改善了患者的預(yù)后，但術(shù)中動(dòng)脈瘤的破裂出血仍無(wú)法避免。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于后交通動(dòng)脈瘤破裂出血的手術(shù)方法絕大部分側(cè)重于術(shù)中破裂的相關(guān)處理，并沒有系統(tǒng)闡明后交通動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的預(yù)防及手術(shù)策略[3-5]。術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)難題，如何預(yù)防或者減少動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂出血以及建立破裂出血后的手術(shù)策略顯得尤為重要。本研究回顧性分析2013年8月至2020年3月于我院行翼點(diǎn)入路夾閉低分級(jí)后交通動(dòng)脈瘤術(shù)患者的臨床資料，并探討術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血的預(yù)防及處理策略，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2013年8月至2020年3月于我院行翼點(diǎn)入路夾閉低分級(jí)后交通動(dòng)脈瘤術(shù)的38例患者的臨床資料，其中男14例，女24例；年齡35～73歲，平均57.1歲。臨床表現(xiàn)：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹5例；意識(shí)障礙16例；癲癇2例；頭痛嘔吐，但無(wú)肢體活動(dòng)障礙15例。Hunt-Hess分級(jí)：0級(jí)1例，Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)19例。手術(shù)時(shí)機(jī)：24 h之內(nèi)手術(shù)的18例，24～48 h手術(shù)的12例，48～72 h手術(shù)的4例，超過72 h手術(shù)的4例(患者全身情況較差，血常規(guī)、凝血及生化明顯異常，需術(shù)前糾正)。病史：高血壓史20例，糖尿病史5例，貧血史1例，心臟支架服用阿司匹林1例，酒精性肝硬化1例。

1.2 影像學(xué)檢查

所有患者入院均行CT和CTA，對(duì)結(jié)果呈陰性或懷疑為陰性的患者進(jìn)一步行DSA檢查以明確診斷(圖1a～b)，其中單純蛛網(wǎng)膜下腔出血21例，蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦室內(nèi)出血7例，蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦內(nèi)血腫3例，單純腦室內(nèi)出血4例，單純顱內(nèi)血腫3例。38例患者術(shù)前均進(jìn)行CTA檢查，33例為后交通動(dòng)脈瘤(包括1例合并前交通動(dòng)脈瘤)，2例為可疑后交通動(dòng)脈瘤，3例為陰性。16例術(shù)前行DSA檢查，其中與入院時(shí)DSA結(jié)果相一致的有10例，2例CTA表現(xiàn)為可疑后交通動(dòng)脈瘤(后均證實(shí)為后交通動(dòng)脈瘤)，1例為陰性，3例為其他部位動(dòng)脈瘤并且為非責(zé)任動(dòng)脈瘤。38例患者中，小型動(dòng)脈瘤(直徑<5 mm)17例，中型動(dòng)脈瘤(直徑5～15 mm)20例，大型動(dòng)脈瘤(直徑15～25 mm)1例。術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)為囊狀動(dòng)脈瘤28例(其中呈分葉狀3例)，梭形動(dòng)脈瘤8例，血泡狀動(dòng)脈瘤2例。動(dòng)脈瘤指向后下外方28例、后下內(nèi)方6例、后上外方3例、后上內(nèi)方1例。

1.3 手術(shù)方式

麻醉成功后取翼點(diǎn)入路開顱，患者頭略后仰10°～15°，使顴突高于眉弓側(cè)方水平，以利于額葉借重力傾離眶頂，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)30°～60°(根據(jù)具體操作部位按需調(diào)整)，固定于頭架上，常規(guī)消毒鋪巾。依次切開頭皮、肌肉各層，分離皮肌瓣，顱骨鉆孔，銑刀游離骨瓣，平顱底咬除蝶骨嵴。瓣?duì)罴糸_硬膜，向四周牽開進(jìn)行懸吊，自動(dòng)牽開器輕抬額葉，銳性分離視交叉上方蛛網(wǎng)膜，打開視交叉池，緩慢釋放腦脊液。打開外側(cè)裂，進(jìn)一步暴露術(shù)野(圖1c)。銳性分離頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)外側(cè)間隙，暴露瘤頸，暴露后交通動(dòng)脈及脈絡(luò)膜前動(dòng)脈，選擇合適的動(dòng)脈瘤夾夾閉瘤頸(圖1d～g)，探查有無(wú)殘留及誤夾。術(shù)區(qū)注入稀釋罌粟堿，嚴(yán)密縫合硬腦膜，骨瓣復(fù)位、固定，逐層縫合頭皮。術(shù)后復(fù)查CTA示動(dòng)脈瘤夾閉完全(圖1h)。

a：頭顱CT及CTA提示蛛網(wǎng)膜下腔出血；b：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤(紅色箭頭所指)；c：暴露視野；d：動(dòng)脈瘤近端和遠(yuǎn)端予以臨時(shí)阻斷、暴露瘤頸；e：動(dòng)脈瘤破裂出血，兩個(gè)吸引器相互配合；f：窗形動(dòng)脈瘤夾順利夾閉動(dòng)脈瘤；g：松開遠(yuǎn)端臨時(shí)阻斷夾后無(wú)出血；h：術(shù)后復(fù)查CTA示動(dòng)脈瘤夾閉完全

1.4 術(shù)后隨訪和觀察指標(biāo)

術(shù)后l、3、6個(gè)月及每年以電話和門診復(fù)查的方式進(jìn)行隨訪，復(fù)查頭顱CT、CTA或DSA，以評(píng)估患者術(shù)后是否存在新發(fā)腦梗死、腦積水，是否存在動(dòng)脈瘤殘留及復(fù)發(fā)。采用Glasgow評(píng)分評(píng)估預(yù)后：5分表示恢復(fù)良好，盡管有輕度缺陷，但能重新進(jìn)行正常社交活動(dòng)；4分表示輕度殘疾，有認(rèn)知、行為障礙，有輕度偏癱、共濟(jì)失調(diào)、言語(yǔ)困難等殘疾，尚能勉強(qiáng)獨(dú)立；3分表示重度殘疾，有意識(shí)，但認(rèn)知、言語(yǔ)、軀體運(yùn)動(dòng)有嚴(yán)重障礙，日常生活需要照料；2分表示植物生存，無(wú)意識(shí)，有心跳和呼吸，偶有睜眼、吸吮、哈欠等局部運(yùn)動(dòng)反應(yīng)；1分表示死亡。

2 結(jié)果

本研究38例患者夾閉后交通動(dòng)脈瘤過程中，15例(39.5%)出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血，其中動(dòng)脈瘤暴露前破裂3例(7.9%)，分離動(dòng)脈瘤過程中破裂10例(26.3%)，動(dòng)脈瘤夾閉過程中破裂2例(5.3%)；手術(shù)未破裂23例(60.5%)。所有患者術(shù)中熒光造影提示完全夾閉，無(wú)殘留動(dòng)脈瘤，并經(jīng)術(shù)后CTA或DSA造影證實(shí)。15例術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血患者中，12例患者放置顱內(nèi)壓探頭用于監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓及腦室外引流；2例患者同時(shí)行顱內(nèi)血腫清除術(shù)；1例患者術(shù)中出現(xiàn)腦膨出，行去骨瓣減壓術(shù)，但預(yù)后較差，出現(xiàn)植物生存狀態(tài)。住院期間3例患者出現(xiàn)腦積水，行腦室-腹腔分流術(shù)后好轉(zhuǎn)；2例患者出現(xiàn)術(shù)后肢體偏癱；1例患者出現(xiàn)感覺性失語(yǔ)；1例患者術(shù)后CT提示脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血區(qū)梗塞，經(jīng)CTA予以證實(shí)，其余患者好轉(zhuǎn)。Glasgow評(píng)分顯示：5例患者術(shù)后恢復(fù)良好；3例患者輕度殘疾，經(jīng)康復(fù)治療后神經(jīng)功能有所改善；4例患者重度殘疾；2例患者植物生存；1例患者死亡。

3 討論

動(dòng)脈瘤破裂出血包括滲出性出血和爆裂性出血。本研究納入患者為爆裂性出血，即術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血導(dǎo)致手術(shù)中斷，改變顯微手術(shù)操作進(jìn)程。目前關(guān)于開顱夾閉后交通動(dòng)脈瘤術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血的發(fā)生率報(bào)道不一，Sandalcioglu等[3]總結(jié)169例夾閉動(dòng)脈瘤術(shù)中動(dòng)脈瘤總體破裂發(fā)生率為34.9%，其中后交通動(dòng)脈瘤破裂占16.7%。Taweesomboonyat等[4]報(bào)道105例夾閉后交通動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂發(fā)生率為15.8%。李文帥等[5]報(bào)道經(jīng)眶上外側(cè)入路夾閉后交通動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂發(fā)生率為16.1%。動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中破裂與多種因素有關(guān)，如動(dòng)脈瘤大小、指向、形態(tài)、是否術(shù)前破裂、高血壓及顱內(nèi)壓波動(dòng)、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)醫(yī)師操作等[6-7]。

3.1 術(shù)中后交通動(dòng)脈瘤破裂的預(yù)防措施

術(shù)前影像學(xué)充分評(píng)估后交通動(dòng)脈瘤的大小、指向、形態(tài)是否規(guī)則以及與后交通動(dòng)脈和脈絡(luò)膜前動(dòng)脈的關(guān)系。因瘤頂指向后下外方，與顳葉及其溝回關(guān)系密切，可觸及到蛛網(wǎng)膜小梁及腦實(shí)質(zhì)等，顯微分離過程中難免有觸碰和牽扯，易造成術(shù)中破裂。本研究術(shù)中破裂的后交通動(dòng)脈瘤位于后下外方的患者有8例(21.1%)。形態(tài)不規(guī)則、有子瘤形成及血泡樣的動(dòng)脈瘤有極高的再破裂風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此，影像學(xué)評(píng)估術(shù)前動(dòng)脈瘤破裂再出血的可能性較高時(shí)，應(yīng)提前準(zhǔn)備好臨時(shí)阻斷夾，并及時(shí)安裝在持夾鉗上，以備不時(shí)之需；開顱階段誘導(dǎo)麻醉與氣管插管時(shí)，患者的咳嗽及躁動(dòng)容易引起劇烈的血壓波動(dòng)，同時(shí)，安裝頭架及強(qiáng)烈的電鉆震動(dòng)可引起動(dòng)脈瘤再次破裂，因此麻醉及插管時(shí)應(yīng)平穩(wěn)進(jìn)行，并加深麻醉，開顱時(shí)盡量減少震動(dòng)，必要時(shí)可用手搖鉆輕柔操作。對(duì)于術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂的患者，常需腦室穿刺控制顱內(nèi)壓，病情較重時(shí)，由于顱內(nèi)高壓本身就有防止動(dòng)脈瘤再破裂的作用，快速引流比較危險(xiǎn)，應(yīng)在較高的位置設(shè)置引流管，緩慢釋放腦脊液后剪開硬腦膜。磨除蝶骨嵴及顱底骨質(zhì)時(shí)，不可對(duì)深部后交通動(dòng)脈瘤進(jìn)行近距離操作，以免動(dòng)脈瘤再次破裂，并保證足夠的操作視角及手術(shù)范圍[9]；分離動(dòng)脈瘤時(shí)，手法要輕柔，不可粗暴和過分牽拉腦組織；分離鞍區(qū)腦池特別是頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)和外側(cè)間隙時(shí)，盡量不要侵?jǐn)_動(dòng)脈瘤。本組3例患者因分離頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)間隙時(shí)造成瘤頂壁破裂出血，所以分離后交通動(dòng)脈瘤時(shí)，應(yīng)從外側(cè)逐漸靠近動(dòng)脈瘤側(cè)進(jìn)行分離，注意操作輕柔，防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血。對(duì)于術(shù)前未破裂動(dòng)脈瘤，首先應(yīng)確認(rèn)近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)血管的一支能夠得到控制，穿通支或側(cè)支與后交通動(dòng)脈有粘連時(shí)，盡量在血管的近側(cè)端進(jìn)行臨時(shí)阻斷，降低瘤內(nèi)壓后再進(jìn)行分離。若判定粘連無(wú)法分離，可考慮使用帶窗夾跨過粘連血管夾閉動(dòng)脈瘤。分離近側(cè)動(dòng)脈瘤附近還要兼顧遠(yuǎn)端分支特別是脈絡(luò)膜前動(dòng)脈，防止夾閉產(chǎn)生的作用力在瘤頸部和載瘤血管上以及誤夾的可能。本研究分離動(dòng)脈瘤過程中破裂10例(26.3%)，考慮主要原因在于后交通動(dòng)脈瘤頸被前床突遮擋。Kashimura等[10]強(qiáng)調(diào)分離近側(cè)動(dòng)脈瘤時(shí)上臨時(shí)阻斷夾非常困難，不可強(qiáng)行臨時(shí)阻斷，可先磨除前床突和視神經(jīng)管外側(cè)壁，充分暴露后交通動(dòng)脈瘤頸，再行夾閉，本研究觀點(diǎn)與之一致。顯微鏡下分離動(dòng)脈瘤，顯微剝離子輕柔分離瘤頸，對(duì)瘤壁粘連的纖維束和蛛網(wǎng)膜需用槍狀剪銳性分離，不可鈍性切割，以減少對(duì)動(dòng)脈瘤的牽拉。放置動(dòng)脈瘤夾前，在瘤頸周圍用鈍頭顯微剝離子探出瘤夾通道。放置動(dòng)脈瘤夾時(shí)，使動(dòng)脈瘤夾的開口大于動(dòng)脈瘤頸，以免夾子的邊緣對(duì)動(dòng)脈瘤造成刮擦。夾閉時(shí)使動(dòng)脈瘤夾的底部蓋過整個(gè)動(dòng)脈瘤頸，緩慢松開夾鉗，以免造成撕脫。一些輔助技術(shù)如神經(jīng)內(nèi)鏡的運(yùn)用可彌補(bǔ)術(shù)中空間狹小、視野遮擋、顯微鏡死角及照明不足等缺點(diǎn)，可提高手術(shù)的安全性[11-12]。

3.2 術(shù)中后交通動(dòng)脈瘤破裂的處理措施

本組動(dòng)脈瘤夾閉過程中破裂2例(5.3%)。盡管術(shù)前及術(shù)中做了充足準(zhǔn)備，術(shù)中后交通動(dòng)脈瘤破裂有時(shí)還是在所難免，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂時(shí)洶涌的出血會(huì)危及患者生命安全，且破裂出血會(huì)導(dǎo)致手術(shù)視野不清晰，使動(dòng)脈瘤分離和夾閉變得更加困難。為此，當(dāng)動(dòng)脈瘤在術(shù)中破裂出血時(shí)，主刀醫(yī)生和助手的配合相當(dāng)重要，我們的經(jīng)驗(yàn)是：當(dāng)動(dòng)脈瘤未完全暴露即發(fā)生破裂時(shí)，術(shù)中急性腦腫脹和腦膨出使手術(shù)變得非常困難，必要時(shí)可切除部分腦組織緩解壓力，盡快找到破裂口，在周圍進(jìn)行臨時(shí)阻斷，清除血腫后暴露手術(shù)視野進(jìn)行夾閉。本組3例患者開顱時(shí)發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血，立刻剪開硬腦膜，術(shù)中吸除部分腦組織后完成夾閉，術(shù)后出現(xiàn)1例偏癱和1例失語(yǔ)。當(dāng)動(dòng)脈瘤暴露完全且尚未夾閉時(shí)破裂出血，助手使用較粗的吸引器沿著鞍區(qū)腦池或頸內(nèi)動(dòng)脈間隙的外側(cè)緣由遠(yuǎn)及近吸除滲血，其目的是保持術(shù)野清晰，注意此時(shí)助手的吸引器勿探及過深，以免造成其他部位的破裂出血和傷及周圍的穿支血管[13-14]；主刀醫(yī)生使用稍微細(xì)一點(diǎn)的吸引器向出血部位(破裂口)吸引，其目的是堵住出血口，減少血液浸潤(rùn)手術(shù)視野，吸引時(shí)注意吸引器切勿直接靠近破裂口，以免近距離吸引擴(kuò)大破裂口，造成出血的惡性循環(huán)，同時(shí)設(shè)置動(dòng)脈瘤夾，向載瘤動(dòng)脈的近端行臨時(shí)阻斷，若后交通動(dòng)脈瘤出現(xiàn)撕脫，必要時(shí)可選擇跨血管夾進(jìn)行頸內(nèi)動(dòng)脈夾閉[15]。其他的處理措施還有壓迫止血：將明膠海綿修剪成比破裂口略大的形狀堵住破裂口，外蓋小棉片的同時(shí)用吸引器輕壓以達(dá)到止血的效果，但此種方法僅適用于破裂口略小、不洶涌的出血。雙極電凝也適用于小的破裂口，電凝頻率注意調(diào)低，電凝的同時(shí)需要滴注生理鹽水，防止電凝尖頭與動(dòng)脈瘤粘連，造成不必要的撕扯。

3.3 術(shù)后注意事項(xiàng)

術(shù)后需密切關(guān)注患者的生命體征、意識(shí)及瞳孔等變化。本組1例患者出現(xiàn)術(shù)后再出血死亡；1例同側(cè)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血區(qū)出現(xiàn)梗塞，考慮為該患者血管纖細(xì)同時(shí)合并腦血管痙攣?；颊咝g(shù)后6 h建議行頭顱CT檢查，以了解顱內(nèi)情況，觀察有無(wú)出血或缺血及水腫情況，是否出現(xiàn)腦積水。出院前建議行CTA檢查，以了解及評(píng)估動(dòng)脈瘤是否消失，腦血管是否痙攣、狹窄，各大血管分支有無(wú)誤夾等。常規(guī)術(shù)后預(yù)防感染、補(bǔ)液、抑酸等，尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣等。本組3例患者出現(xiàn)術(shù)后腦積水，持續(xù)腰大池引流，待生命體征平穩(wěn)、顱內(nèi)情況穩(wěn)定后行腦室-腹腔分流術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)良好。

綜上，采用翼點(diǎn)入路治療低分級(jí)后交通動(dòng)脈瘤時(shí)，充分的術(shù)前評(píng)估及精細(xì)規(guī)范的術(shù)中操作可降低術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血的概率，一旦術(shù)中破裂出血需要及時(shí)妥善地處理，以減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。