椎管內(nèi)麻醉下閉孔神經(jīng)阻滯輔助經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)的Meta分析

趙犁天，馮德超，劉圣琢，楊玉帛，白云金，韓 平，魏武然 (.四川省宜賓市珙縣人民醫(yī)院外三科，四川 宜賓 644500；.四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科/四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科研究所，四川 成都 6004)

膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一。在世界范圍內(nèi)，膀胱癌患病率在全身惡性腫瘤中居第10位[1]。我國(guó)膀胱癌患病率在男性全身腫瘤中居第7位，在女性全身腫瘤中居第10位以后，并且近年來其患病率有逐年上升的趨勢(shì)[2-3]。目前，經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethral resection of bladder tumors，TURBT)是淺表性膀胱腫瘤診斷、治療和分期的主要手段[4]。

由于閉孔神經(jīng)和膀胱解剖上的特殊性，在TURBT過程中，電切環(huán)切除膀胱側(cè)壁腫瘤時(shí)產(chǎn)生的電流刺激閉孔神經(jīng)，誘發(fā)其所支配的大腿內(nèi)收肌群不自主收縮，影響手術(shù)操作，甚至有可能導(dǎo)致腫瘤切除不完整、膀胱穿孔、大出血以及腫瘤的膀胱外擴(kuò)散等不良后果[5]。相關(guān)研究表明，20%～53%的患者TURBT后出現(xiàn)腫瘤切除側(cè)的大腿內(nèi)收肌痙攣[5-6]。為了防止類似不良反應(yīng)的發(fā)生，既往常常給予肌肉松弛劑，減少膀胱充盈程度，降低電流量，使用雙極等離子電極以及腫瘤小塊切除等[7-8]。然而，這些方法都不能有效防止閉孔神經(jīng)刺激。鑒于此，Prentiss等[9]于1965年提出在TURBT中運(yùn)用閉孔神經(jīng)阻滯(obturator nerve block,ONB)來防止大腿內(nèi)收肌痙攣。雖然先前的Meta分析探索了ONB對(duì)閉孔神經(jīng)反射及并發(fā)癥發(fā)生率的影響[10]，但是由于納入的研究包括回顧性研究，證據(jù)級(jí)別較低，因此，本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外研究ONB在TURBT中臨床療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析，從而進(jìn)一步明確ONB輔助在TURBT中的有效性，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)篩選

根據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析聲明的首選報(bào)告項(xiàng)目(PRISMA)指南進(jìn)行Meta分析[11]。檢索時(shí)間為數(shù)據(jù)庫建立之初至2020年5月，檢索的數(shù)據(jù)庫包括PubMed、the Cochrane Library、Embase、Web of Science、萬方、知網(wǎng)和維普。此外，本研究還手工檢索了相關(guān)文章的參考文獻(xiàn)，以確保搜索全面。中文檢索詞包括“閉孔神經(jīng)阻滯”和“經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)”。英文檢索詞包括“urinary bladder neoplasms”和“obturator nerve block”。在PubMed中的具體檢索策略如下：“(((((((((((((((((((Urinary Bladder Neoplasms[Title/Abstract]) OR Neoplasm,Urinary Bladder[Title/Abstract]) OR Urinary Bladder Neoplasm[Title/Abstract]) OR Neoplasms,Bladder[Title/Abstract]) OR Bladder Neoplasms[Title/Abstract]) OR Bladder Neoplasm[Title/Abstract]) OR Neoplasm,Bladder[Title/Abstract]) OR Bladder Tumors[Title/Abstract]) OR Bladder Tumor[Title/Abstract]) OR Tumor,Bladder[Title/Abstract]) OR Tumors,Bladder[Title/Abstract]) OR Urinary Bladder Cancer[Title/Abstract]) OR Cancer,Urinary Bladder[Title/Abstract]) OR Malignant Tumor of Urinary Bladder[Title/Abstract]) OR Cancer of the Bladder[Title/Abstract]) OR Bladder Cancer[Title/Abstract]) OR Bladder Cancers[Title/Abstract]) OR Cancer,Bladder[Title/Abstract]) OR Cancer of Bladder[Title/Abstract]) AND (obturator nerve block[Title/Abstract])”。納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用TURBT治療的膀胱腫瘤患者，腫瘤位于側(cè)壁，腫瘤部位多發(fā)且含有側(cè)壁或者位于閉孔神經(jīng)相應(yīng)的支配區(qū)域；②術(shù)前經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描、B超或膀胱鏡檢查診斷為膀胱腫瘤；③國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的比較TURBT中有無ONB的研究；④試驗(yàn)組和對(duì)照組均采用椎管內(nèi)麻醉，包括硬膜外麻醉、腰麻和硬-腰聯(lián)合麻醉；⑤至少報(bào)道了閉孔反射或膀胱穿孔的結(jié)果；⑥采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述和Meta分析；②會(huì)議文獻(xiàn)；③動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；④靜脈麻醉；⑤ONB采用經(jīng)膀胱入路；⑥數(shù)據(jù)不可用。若文章的研究人群重疊或存在重復(fù)發(fā)表的情況，采用最近發(fā)表或者與本文信息相關(guān)度最高的文獻(xiàn)。

根據(jù)制定的檢索策略共檢索到251篇文獻(xiàn)，通過查重、閱讀標(biāo)題和摘要后剩余18篇文獻(xiàn)，通讀全文，排除7篇文獻(xiàn)，最終納入11篇隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行Meta分析[12-22]，包括10篇中文文獻(xiàn)[12-21]和1篇英文文獻(xiàn)[22]，共727例患者，其中372例患者行ONB聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉，355例患者僅行椎管內(nèi)麻醉。4篇研究采用腰麻[12-14,22]，6篇研究采用硬-腰聯(lián)合麻醉[15-20]，1篇研究采用硬膜外麻醉或硬-腰聯(lián)合麻醉[21]。6篇研究采用腹股溝入路行ONB[12-15,18,20]，其余研究采用恥骨入路行ONB[16-17,19,21-22]。具體文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

1.2 數(shù)據(jù)提取及文獻(xiàn)評(píng)價(jià)

由2名獨(dú)立研究員根據(jù)標(biāo)題、摘要以及最終的全文篩選搜索結(jié)果，分歧通過討論解決。制定統(tǒng)一的表格來提取數(shù)據(jù)，提取的數(shù)據(jù)包括第一作者的姓名、發(fā)表年份、國(guó)家、麻醉方法、麻醉藥、入路、是否采用超聲引導(dǎo)、是否采用神經(jīng)刺激儀、匹配的人口學(xué)基本特征和觀察指標(biāo)。

2名獨(dú)立研究員根據(jù)Cochrane的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估表評(píng)估納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量，主要評(píng)估以下方面：隨機(jī)序列生成(選擇偏倚)；分配隱藏(選擇偏倚)；參與者和研究人員盲法(執(zhí)行偏倚)；結(jié)果評(píng)估盲法(檢測(cè)偏倚)；結(jié)果數(shù)據(jù)不完整(隨訪偏倚)；選擇性報(bào)道(報(bào)道偏倚)；其他偏倚(例如資金來源)。此外，2名研究員使用牛津循證醫(yī)學(xué)中心的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所納入文獻(xiàn)的證據(jù)水平進(jìn)行了獨(dú)立評(píng)估[23]；該量表根據(jù)研究設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)質(zhì)量，將研究證據(jù)分為5個(gè)等級(jí)(1a～c、2a～c、3a～b、4和 5)，1級(jí)最強(qiáng)、5級(jí)最弱。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

二分類變量資料和連續(xù)型變量資料的描述分別采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relativerisk，RR)和加權(quán)均數(shù)差(weightedmeandifference，WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardmeandifference，SMD)以及相應(yīng)的95%置信區(qū)間(confidenceinterval，CI)。研究間的異質(zhì)性根據(jù)Q和I2檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)P>0.1，I2≤50%時(shí)，則認(rèn)為異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；當(dāng)P<0.1，I2≥50%時(shí)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。根據(jù)Egger和Begg檢驗(yàn)評(píng)估發(fā)表偏倚，若P<0.1，則認(rèn)為存在明顯的發(fā)表偏倚。此外，通過單因素分析敏感性，進(jìn)而評(píng)估合并效應(yīng)量的穩(wěn)健性。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究采用Stata 14.2進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，同時(shí)采用Revman 5.3軟件進(jìn)行納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)情況

納入研究的各種偏倚所占比例見圖2，納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估見圖3，納入研究的主要特征見表1。匹配特征：①年齡；②性別；③美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)分級(jí)(ASA)；④腫瘤直徑；⑤腫瘤位置(左/右)；⑥體質(zhì)量指數(shù)；⑦體質(zhì)量；⑧腫瘤數(shù)量；⑨腫瘤分期；⑩腫瘤分級(jí)。觀察指標(biāo)：①閉孔反射率；②膀胱穿孔；③手術(shù)時(shí)間；④住院時(shí)間。

2.2 閉孔反射率

與采用ONB輔助的患者相比，無ONB輔助的患者TURBT中更容易出現(xiàn)閉孔反射(RR：0.17，95%CI：0.11～0.26)，并且研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.975，I2=0.0%)。根據(jù)手術(shù)采用的麻醉方法進(jìn)行亞組分析，與采用ONB輔助的腰麻患者和硬-腰聯(lián)合麻醉患者比較，無ONB輔助的患者RR分別為0.20(95%CI：0.10～0.40)和0.17(95%CI：0.09～0.32)，見圖4。

圖2 納入研究各種偏倚所占比例

圖3 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

表1 納入研究的主要特征

2.3 膀胱穿孔

采用ONB輔助和無ONB輔助的膀胱穿孔的發(fā)生率分別為2.4%(7/289)和45.8%(43/272)。根據(jù)匯總的結(jié)果，與采用ONB輔助的患者相比，無ONB輔助的患者TURBT中更容易出現(xiàn)膀胱穿孔(RR：0.22，95%CI：0.11～0.42)，并且研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.980；I2=0.0%)。根據(jù)手術(shù)采用的麻醉方法進(jìn)行亞組分析，與采用ONB輔助的腰麻患者和硬-腰聯(lián)合麻醉患者相比，無ONB輔助患者的RR分別為0.28(95%CI：0.11～0.71)和0.16(95%CI：0.06～0.41)，見圖5。

圖4 閉孔反射率Meta分析森林圖

圖5 膀胱穿孔Meta分析森林圖

2.4 手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間

根據(jù)5項(xiàng)研究[13-15,18,22]匯總的結(jié)果，與無ONB輔助的患者相比，采用ONB輔助的患者手術(shù)時(shí)間更短(WMD：-9.83，95%CI：-15.00～-4.66)，但是研究間存在高度異質(zhì)性(P<0.1，I2=85.4%)，見圖6a。根據(jù)3項(xiàng)研究[12,15,18]的匯總結(jié)果，采用ONB輔助和無ONB輔助的患者住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD：-0.12，95%CI：-0.38～0.15)，見圖6b。

2.5 發(fā)表偏倚和敏感性分析

閉孔反射率、膀胱穿孔和手術(shù)時(shí)間Egger檢驗(yàn)和Begg檢驗(yàn)的P值分別為0.143、0.177、0.797和0.325、0.458、0.806，這表明不存在明顯的發(fā)表偏倚。此外，敏感性分析顯示，通過在Meta分析中依次排除每項(xiàng)研究，觀察到的剩余研究的合并效應(yīng)量均無顯著變化(圖7)。

a：手術(shù)時(shí)間；b：住院時(shí)間

a：閉孔反射率；b：膀胱穿孔；c：手術(shù)時(shí)間

3 討論

在解剖學(xué)上，閉孔神經(jīng)發(fā)自L2～L4前支的前股，在腰大肌內(nèi)側(cè)緣走出后，進(jìn)入小骨盆；沿小骨盆側(cè)壁前行，由閉膜管突出小骨盆至股部，分前、后2支，分別經(jīng)短收肌前、后面進(jìn)入大腿內(nèi)收肌群。閉孔神經(jīng)肌支支配閉孔外肌、大腿內(nèi)收肌群；皮支分布于大腿內(nèi)側(cè)面的皮膚；此外，閉孔神經(jīng)還發(fā)出分支，至髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。在閉孔神經(jīng)走行的過程中，其緊貼膀胱頸、膀胱外側(cè)壁和前列腺尿道部[5]。因此，當(dāng)膀胱側(cè)壁腫瘤患者行TURBT時(shí)，常常由于感應(yīng)到電流刺激鄰近的閉孔神經(jīng)而出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，使大腿內(nèi)收肌不自主痙攣甚至突然強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致膀胱穿孔、大出血，腹腔臟器損傷，以及腫瘤的膀胱外擴(kuò)散[5,12-22]。

TURBT中閉孔反射的發(fā)生與手術(shù)采用的麻醉方法、腫瘤部位、侵犯程度和電流強(qiáng)度等相關(guān)[20]。既往常常采用全身靜脈麻醉和肌肉松弛劑減少閉孔反射的發(fā)生，但是該方法受給藥時(shí)機(jī)、給藥量和給藥間隔的影響，不能很好控制。此外，對(duì)于無法行全身麻醉的患者，常常需要采用椎管內(nèi)麻醉的方法行TURBT。本研究結(jié)果表明，與采用ONB輔助的患者相比，無ONB輔助的患者更容易出現(xiàn)閉孔反射，進(jìn)而導(dǎo)致膀胱穿孔，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，無ONB輔助的椎管內(nèi)麻醉患者膀胱穿孔

率高達(dá)45.8%，因此，采用ONB輔助椎管內(nèi)麻醉的方案應(yīng)該引起重視。

雖然采用ONB輔助在TURBT中具有較大優(yōu)勢(shì)，但也存在以下不足：首先，研究人群和結(jié)局定義存在廣泛異質(zhì)性；其次，本研究的樣本量不足，使結(jié)論不夠穩(wěn)??；最后，本研究只是初步明確ONB的有效性，各種ONB阻滯入路的優(yōu)劣、輔助儀器的使用、麻醉藥物劑量的使用、電流強(qiáng)度的選擇、膀胱充盈的程度和電切器材的選擇等仍然需要進(jìn)一步研究。

綜上，采用ONB輔助椎管內(nèi)麻醉可以降低TURBT中閉孔反射率和膀胱穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，縮短手術(shù)時(shí)間。若麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)膀胱側(cè)壁腫瘤患者應(yīng)常規(guī)使用ONB輔助椎管內(nèi)麻醉行TURBT。