基于醫(yī)技護管一體化的中心化建設探索與實踐
——以甲狀腺疾病診治中心為例

■ 周丹青 熊肇明 秦環(huán)龍 于學靖 侯冷晨 左克強

多學科診療模式（multi disciplinary team，MDT）已成為國際醫(yī)學領域的重要醫(yī)學模式之一，其目的是使傳統(tǒng)的個體式、經驗式醫(yī)療模式轉變?yōu)楝F代的小組協作、決策模式，最終以質量控制系統(tǒng)來不斷提高專業(yè)水平并進一步推動多學科交叉發(fā)展[1]。目前國內開展的MDT大多是針對某一疾病整合醫(yī)療資源，依托多學科團隊，為患者確定最佳診療方案。上海市第十人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）以MDT模式開展的診療行為已涵蓋11種疾病，取得相應的成果，但仍然存在一定的局限性。

為使多學科協作深度融合，我院借鑒MDT的形式，基于醫(yī)技護管一體化針對某一器官或某一癥狀的疾病診療在門診或急診創(chuàng)設專區(qū)作為疾病診療中心，中心內部集臨床學科、醫(yī)技科室、護理、科研、疾病管理為一體，患者在門診或急診可按規(guī)范化臨床路徑得以診治、隨訪管理，并針對疾病開展基礎和臨床研究等，重構管理體系、再造診療流程、提供延伸服務、配套績效政策，使疾病診療服務模式由孤立的點對點向鏈式、團隊式、全生命周期轉變。當前對此類管理模式的研究鮮見報道，現將我院4年多來基于醫(yī)技護管一體化的甲狀腺疾病診治中心建設的探索作一總結和分析。

1 資料與方法

我院甲狀腺疾病的診治有甲狀腺外科、內分泌科、核醫(yī)學科、放射治療科、超聲醫(yī)學科、病理科等，其中有上海市重點學科、醫(yī)院重點學科，擁有上海規(guī)模較大的甲狀腺腫瘤核素治療病房，全市第二的甲狀腺射頻消融工作量。由于各臨床學科間各自診療側重點不同，患者最終轉歸各異，且攸關科室利益，各學科對甲狀腺某一疾病存在收治不一致、不規(guī)范和過度診療的現象。

為使甲狀腺疾病獲得最優(yōu)流程和最佳診療，并針對甲狀腺疾病進行基礎和臨床研究，使之形成規(guī)范化的臨床路徑和獨具一格的學科特色，醫(yī)院通過PESTEL分析和市場分析，借鑒MDT模式，圍繞甲狀腺疾病把臨床學科、醫(yī)技科室、護理、疾病管理等集中進行診療活動形成醫(yī)技護管一體化的模式，醫(yī)院整合相關學科和調整門診診療區(qū)域，于2015年6月成立了“甲狀腺疾病診治中心”。通過中心平臺，根據規(guī)范化的病種臨床路徑進行門診診療和住院分流，由中心專人負責統(tǒng)一隨訪管理，實現疾病的診療“一門關”，貫穿甲狀腺疾病的診療全過程。

1.1 具體舉措

1.1.1 重構管理體系，多部門協調管理。新成立的“甲狀腺疾病診治中心”，其甲狀腺疾病診治相關原有學科設置不變，門診集中設置專區(qū)，下設有“四個中心一個平臺”，包括甲狀腺疾病早期診斷中心、影像診斷和射頻消融介入治療中心、核醫(yī)學檢測治療中心和甲狀腺腫瘤外科手術治療中心以及病理與分子生物學基因檢測平臺。管理體系予以重構，聘主任1名，副主任為甲狀腺診治相關各臨床醫(yī)技科室主任，“四個中心一個平臺”的負責人由相關的副主任兼任，門急診辦公室負責落實和協調專區(qū)的管理，醫(yī)務處有專人負責中心化建設，參與中心的醫(yī)政管理，協調相關事宜，以使臨床、醫(yī)技、護理、管理和科研深度融合，密切合作，促進“醫(yī)技護管一體化”的形成。

1.1.2 設立門診專區(qū)，實現一站式疾病診療。2015年7月針對甲狀腺疾病將甲狀腺外科、內分泌科、核醫(yī)學科、放射治療科、超聲醫(yī)學科和病理科等門診診室安置在同一區(qū)域內，設立“甲狀腺疾病診治中心”專區(qū)。中心制定了相關甲狀腺疾病的臨床路徑，如初診患者與復診患者標準、疾病的分科判斷、手術與非手術標準、同位素治療與放射治療標準、隨訪及服藥標準等。

甲狀腺疾病的診治專區(qū)根據功能分為診療區(qū)、服務區(qū)和患者等候區(qū)。（1）診療區(qū)：設有普通門診、專家門診和特需門診，甲狀腺普通門診有外科、內科、核醫(yī)學科、放射治療科，上述4個學科每天安排至少一個學科的專家門診或特需門診。超聲醫(yī)學科和病理科各有一診室，每天均有醫(yī)生出診，專區(qū)內僅需一次掛號。（2）服務區(qū)：設有服務臺，提供普通、專家、特需等門診的掛號、門診和檢查的預約、付費、甲狀腺疾病的患者隨訪管理等服務。（3）患者等候區(qū)：區(qū)內有足夠的座椅，患者就診前可在此區(qū)休息，有飲料自助機和提供開水，就診通過叫號系統(tǒng)提示，亦可根據叫號系統(tǒng)顯示的就診號合理安排各自時間。

1.1.3 再造就診流程，實現疾病精準診療?；颊咴诩谞钕偌膊≡\治中心通過涉及甲狀腺疾病診治的甲狀腺外科、內分泌科、超聲科以及核醫(yī)學科等進行一站式的檢查明確診斷，根據診斷結果確定個性化的最佳診療方案，予以合理收治。對甲狀腺癌有手術指征的患者收入甲狀腺外科病房，甲狀腺穿刺標本BRAF聯合Tert基因突變檢測，對甲狀腺疾病進行早期基因診斷和預后判斷。無手術指征但適宜同位素治療的患者收入核醫(yī)學科病房，有遠處轉移且有放射治療指征的患者收入放射治療科病房，對適宜內科治療的收入內分泌科病房或門診治療隨訪，對適宜行B超引導下射頻消融治療的良、惡性甲狀腺腫瘤且腫瘤較小的患者進行門診治療、隨訪，腫瘤較大的患者則收入超聲醫(yī)學科病房進行射頻消融治療。詳見圖1。

1.1.4 聘用專職科研人員，助力醫(yī)學轉化。中心下設有“四個中心一個平臺”，聘用了專職科研人員若干，負責標本的收集、科研課題的申報、實施、患者隨訪管理等，為甲狀腺疾病的診治、基礎研究、臨床研究與轉化醫(yī)學提供了強有力的支撐。

1.1.5 建立生物樣本庫，推動精準化治療。生物樣本庫是決定轉化醫(yī)學研究的重要因素，醫(yī)院為甲狀腺診治中心配備生物樣本庫。醫(yī)學生物樣本庫的建立為疾病診療數據提供使用及延伸價值，推動醫(yī)院甲狀腺疾病診治的個性化精準治療。

1.1.6 績效分配方案的制定。針對甲狀腺疾病診治中心涉及多個學科，為充分調動醫(yī)護人員的積極性，使多學科深度融合，診療更加規(guī)范、合理，其績效分配方案單列，根據醫(yī)院發(fā)展和學科建設目標，制定了甲狀腺疾病診治中心績效考核的KPI。

1.2 變革成效

1.2.1 就醫(yī)環(huán)境改善，診治流程優(yōu)化。通過創(chuàng)建一站式的診療中心，集甲狀腺外科、內分泌科、核醫(yī)學科、放射治療科、超聲醫(yī)學科、病理科等學科于一體，多科診治僅需一次掛號，改變了既往因學科分布于不同區(qū)域而使患者來回奔波、浪費就醫(yī)時間和誤掛號的不足。如需超聲或穿刺病理檢查，在專區(qū)即可完成，病理報告1小時內出具，方便了患者，就醫(yī)時間明顯縮短，診治的流程得到優(yōu)化，患者的就醫(yī)體驗得到明顯改善，滿意度得到明顯提高，且一定程度上解決了“看病難”的問題。

1.2.2 服務質量提升，品牌影響顯現。自2015年7月1日成立甲狀腺疾病診治中心至今，我院年門診服務量平均增長約8%，由3萬人次增加到3.5萬余人次，年手術例數由1 000例左右增加到近2 000例左右，其中甲狀腺惡性腫瘤由2015年的489例左右增加到2019年的1 338例，在上海申康醫(yī)院發(fā)展中心關注的病種排名由原來的第9名躍居至第5名，均次費用始終控制在全市三級醫(yī)院的平均水平，甲狀腺癌術前診斷與術后病理診斷符合率由31%增加到72%，平均住院天數由7.1天降至3.5天。

圖1 甲狀腺疾病診治中心就診流程

1.2.3 科研能力提高，學科優(yōu)勢凸顯。甲狀腺疾病診治中心成立以來，獲國家自然基金資助項目18項，其中兩名專家獲國家杰出青年項目資助，1人獲上海市千人計劃，2人獲上海市領軍人才，獲上海市科技進步一等獎1項、華夏醫(yī)學獎二等獎1項、上海市抗癌協會科技三等獎1項，以第一作者或通信作者發(fā)表SCI論文100余篇。經專家嚴格評審，2017年12月8日，“上海市甲狀腺疾病研究中心”正式掛牌。

1.2.4 檢測技術提高，助推精準醫(yī)療。擁有自主知識產權的甲狀腺穿刺標本BRAF聯合TERT基因突變檢測作為甲狀腺癌分層標志物已列入ATA指南，通過基因突變的檢測可使甲狀腺結節(jié)和甲狀腺癌得到規(guī)范化、精準化的治療，有效地避免了過度診療的風險，一定程度解決了甲狀腺疾病診治的“看病貴”問題。

2 討論

2.1 醫(yī)技護管一體化的中心建設實現了利益相關者共贏

從上述變革成效可以看出，醫(yī)技護管一體化的中心建設模式患者的就醫(yī)流程明顯優(yōu)化，疾病的診治時間明顯縮短，診療更為規(guī)范、精準，并實現了鏈式、團隊式、全生命周期服務，看病難、看病貴的問題得到有效解決；對政府而言，醫(yī)保開支減少，患者負擔減輕，政府對醫(yī)院滿意，患者對政府滿意；對醫(yī)院來說，患者就醫(yī)體驗改善，醫(yī)院患者增多，三、四級手術增加，醫(yī)療收入增加，患者滿意度提升，學科整體實力增強，品牌效應顯現；對甲狀腺診治中心的醫(yī)護人員而言，臨床診治水平提升，科研能力增強。

2.2 MDT模式的局限性

MDT在國內已有諸多成功的報道，但在大部分公立醫(yī)院中還只是形式上的合作，難以形成深入的相互融合，目前個案的成功經驗難以被復制與推廣，建立可供推廣和復制的模式還有待臨床研究和探索[2]。

就當前MDT的診療模式而言，國內仍處于探索階段，尚未形成符合我國國情的有效運行模式和機制[3]。上海市大部分醫(yī)院已開展門診多學科協作診療模式，如上海市第九人民醫(yī)院設有[4]：一是有固定接診科室、診室、開診時間的多學科聯合門診；二是以主診科室為中心的召集模式，實行全診間預約方式，即患者必須經過主診科室專家檢查后，經過評估預約此門診。上海市新華醫(yī)院根據召集人學術影響力的差異，設有3種模式[5]：第一種是疑難特約特需門診；第二種是特約特需門診；第三種是特約專家門診。這些模式從形式上看在門診固定某一診室固定某一時間多學科專家對某一疾病作出規(guī)范、合理的診療行為，采用先看一次門診后預約的方式，且并不是工作日均有。這些模式的多學科診療活動雖解決了部分患者的問題，卻無法實現所有患者的需求，尤其對遠道而來的外地患者，對就醫(yī)成本和可持續(xù)發(fā)展方面等都受到較大影響。

2.3 醫(yī)技護管一體化的中心建設模式是MDT模式的升級版

醫(yī)技護管一體化的中心模式與MDT模式從形式上看均是針對某一疾病或某一器官的疾病的多學科整合或協作，醫(yī)技護管一體化的中心模式表面看只是在門診設立了一個專區(qū)，住院仍各自為政，似乎兩者并無大的區(qū)別，MDT模式注重的是團隊的協作，但醫(yī)技護管一體化的中心模式是針對某一器官疾病的診斷或某一疾病的進展情況在門診各相關學科實現無縫銜接，從而實現精準分流和精準治療，且從基礎研究到臨床研究、從門診到住院、從診療到隨訪或慢病管理為患者提供了除團隊式的服務外，著力過程管理，還為患者提供鏈式、全生命周期的服務，打造的是MDT模式的升級版。

2.4 醫(yī)技護管一體化的中心建設易復制和可持續(xù)

我院借鑒MDT針對某一器官基于醫(yī)技護管一體化的中心化模式的甲狀腺疾病診治中心的建設將所有與甲狀腺診治相關的學科予以整合，相關學科間實現了深度融合，成效顯著，易復制和可持續(xù)。甲狀腺疾病診治中心建設的成功實踐，先后組建了國家標準化代謝病管理中心、胸痛中心、腦卒中診治中心、結直腸腫瘤診治中心等多個中心，目前均已初見成效。

3 建議

當前，學科中心化建設較盛行，但絕大多數都在探索中，各醫(yī)療機構的高層管理者應轉變管理理念，結合醫(yī)院現狀，加強頂層設計。我院基于醫(yī)技護管一體化的中心建設理念下的甲狀腺診治中心建設的成功實踐，關鍵在于轉變管理服務理念，將既往的以醫(yī)生為中心的點對點服務模式轉變?yōu)橐曰颊邽橹行牡逆準健F隊式、全生命周期的服務模式，使之改變患者的就醫(yī)體驗，精準診療，并做好延伸服務，助推學科的發(fā)展，提高患者及家屬的滿意度。

醫(yī)技護管一體化的中心建設既可針對某一器官、某一癥狀，亦可針對某一疾病，注重學科間、專家間的深入融合和中心可持續(xù)發(fā)展，以患者為中心，使患者達到最好的治療效果并實現患者利益的最大化和利益相關者的共贏。

由于許多癥狀、疾病的不同發(fā)展過程涉及的醫(yī)學學科不一，尤其是當前人口老齡化、看病難、看病貴的問題突出，多學科協作勢在必行。醫(yī)技護管一體化的中心建設可以打破學科間壁壘，通過整合多學科資源，緊密型交叉發(fā)展，以癥狀、疾病、器官為中心建立全診療鏈式服務模式。本院醫(yī)技護管一體化的中心建設的實踐證明可使多學科深入融合，實現疾病診療的精準化和延伸服務。