從資源整合角度淺談區(qū)域醫(yī)聯(lián)體評價維度構建

■ 陳 昕 管仲軍

以分級診療制度為基礎的區(qū)域醫(yī)療服務體系建設已成為實現(xiàn)我國新醫(yī)改目標的重要途徑，是合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的重要舉措?，F(xiàn)有醫(yī)聯(lián)體承載醫(yī)療服務質(zhì)量不均，不能滿足人們追求健康的需求，同時在資源投入、制度保障、配套建設等方面仍存在很多問題。本研究結合當前醫(yī)聯(lián)體運行的影響因素，結合資源整合特點，構建區(qū)域醫(yī)聯(lián)體評價維度框架，為當前醫(yī)聯(lián)體評價指標體系的發(fā)展提供參考。

1 醫(yī)療衛(wèi)生資源整合的內(nèi)涵

1.1 國外評價體系

英國的醫(yī)院績效評價始于1983 年，早期評價指標一般來源于行政管理數(shù)據(jù)。其評價維度包括財務績效、服務績效、董事局能力3個維度；服務績效中又包括臨床操作標準與目標、質(zhì)量與安全、病人體驗3方面。評價結果按不合格、運行不佳、一般、優(yōu)秀分為4類[1]。荷蘭開展了醫(yī)院績效評價指標項目，在強調(diào)指標可行性的基礎上制定了一套指標體系。該項目沒有對醫(yī)院評價結果進行排名、評定星級或發(fā)放績效報告，而是重視評價對醫(yī)院績效提高的內(nèi)在激勵作用，鼓勵醫(yī)院直接同競爭醫(yī)院比較[2]。世界衛(wèi)生組織歐洲辦事處發(fā)起了“用于質(zhì)量改進的醫(yī)院績效評價工具”項目。該系統(tǒng)超越了基于財務績效或臨床績效的傳統(tǒng)評價方法，采用了績效評價的多維視角，包括臨床效果、效率、員工為導向、響應治理4個縱向維度和安全性、以病人為中心2個橫向維度[3]。

國外醫(yī)療服務評價體系的經(jīng)驗對我國評價體系建立的啟示：一是要有明確評價的目標定位；二是指標體系的設置要簡明而科學；三是成立專門且規(guī)范的評價組織；四是公開評價結果；五是建立有效的激勵機制。

1.2 國內(nèi)整合研究

醫(yī)療資源整合的核心是資源的優(yōu)化重組。欒永等[4]、黃金玲等[5]、張海紅等[6]提出醫(yī)療資源整合是在現(xiàn)代醫(yī)學模式條件下采取行政調(diào)控手段(合并、調(diào)配等）、人才(群體）、技術和設備實施優(yōu)化重組，充分發(fā)揮現(xiàn)有資源的使用效率，以達到發(fā)展?？萍夹g優(yōu)勢、滿足醫(yī)療需求的目的。馮珊珊等[7]認為衛(wèi)生服務整合是指以人群健康需要為依據(jù)，以改變衛(wèi)生資源的不公平、不均衡分布以及利用效率不高為出發(fā)點，對醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務的提供進行整合，提供持續(xù)性的醫(yī)療、預防、保健、康復服務和健康促進一體化的醫(yī)療衛(wèi)生服務，以改進醫(yī)療衛(wèi)生服務的結果和衛(wèi)生系統(tǒng)績效。

區(qū)域醫(yī)聯(lián)體與醫(yī)療資源整合、衛(wèi)生服務整合的關系是內(nèi)容和形式的關系，通過政府主導，以區(qū)域內(nèi)較高級別（一般是三級醫(yī)院）的醫(yī)療機構作為核心單位，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)一定數(shù)量的其他醫(yī)療機構為合作單位，以區(qū)域內(nèi)居民為服務對象，以提高區(qū)域內(nèi)居民的健康水平為產(chǎn)出，以利益共享作為運行基礎，達到整合區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生資源的目的。

2 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的資源整合情況分析

本研究通過前期訪談、問卷等形式，對區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的資源整合情況進行匯總分析，并整合了問題內(nèi)涵，見表1。

醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展效果依賴于區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生需求，其運行情況反映了對分級診療政策的支持力度以及對醫(yī)療衛(wèi)生資源的整合程度。從整合角度構建評價維度，應包括大而全的前期投入、穩(wěn)定運行及利益分配機制以及符合需求的服務結果3個重要方面。在構建目標上，應圍繞醫(yī)療組織建設、資源的合理分配、對就診患者進行科學有效的分流等重要內(nèi)容。在評價角度上，則應在歸納分析的基礎上，基于當前醫(yī)療衛(wèi)生資源整合的特點構建宏觀評價維度。

表1 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療資源整合問題分析

3 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體評價維度框架構建

本研究將評價構建為“投入-運行-產(chǎn)出”3個維度（表2），同時結合評價指標對不同維度框架進行了內(nèi)涵定義及演繹細化。

表2 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體評價維度及內(nèi)涵

3.1 投入評價維度

組織差異性是指醫(yī)聯(lián)體成員在形成規(guī)模、服務功能等方面的差異，個體間差異性越大，尤其是核心醫(yī)院和基層醫(yī)院在醫(yī)療服務供給方面的差異越大，醫(yī)聯(lián)體整體的服務功能互補性就越強。制度及資源建設主要針對醫(yī)療資源的整合基礎，即包括外部配套支持法律法規(guī)、合作保障協(xié)議、具體工作方案、考核等制度設置，也包括專項設備、專業(yè)人員等基礎性運行要素，深度明確各成員的權責利關系。成員核心功能主要指組成醫(yī)聯(lián)體的核心醫(yī)院，核心醫(yī)院實力越強，醫(yī)聯(lián)體運行效果越好。關系性資產(chǎn)投入是指只有通過醫(yī)療機構聯(lián)盟才可以獲得的不同主體間的專用性資產(chǎn)或專有性核心資源的投入水平，它影響主體間相互依賴的程度[8]。

3.2 運行評價維度

利益共享機制是指醫(yī)聯(lián)體內(nèi)利益分配規(guī)則，長期穩(wěn)定的利益產(chǎn)出能夠使醫(yī)聯(lián)體的運行更加有效。目標協(xié)商機制是指醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員具備共同的決策習慣以及方向一致的戰(zhàn)略目標，并通過構建一致的合作愿景，增加醫(yī)聯(lián)體運行活力，提高醫(yī)療服務效率，增強醫(yī)療資源整合程度。激勵機制指通過建立正向激勵以及制定相關約束規(guī)范，保持醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員的長期合作，保證醫(yī)聯(lián)體不斷發(fā)展。就醫(yī)流程設置指通過優(yōu)化就診流程、精簡各類就診手續(xù)，打通醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員間的就診通路，節(jié)約就診成本。醫(yī)療服務項目指針對性增設預防、康復等診療服務，完善就醫(yī)環(huán)節(jié)，增加醫(yī)療服務的后續(xù)保障性。

3.3 產(chǎn)出評價維度

滿意度是以主體預期為準則對實際感知進行綜合評估的動態(tài)過程，主要包括患者以及醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)護人員兩個方面，代表了醫(yī)聯(lián)體的運行質(zhì)量，反映了醫(yī)療衛(wèi)生資源整合的最終效果。合作意愿指醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員對繼續(xù)合作的期望程度，期望越高說明越具有良好的發(fā)展可持續(xù)性?；鶎俞t(yī)療服務能力指醫(yī)聯(lián)體解決“下轉難”問題的能力，服務能力越強，分級診療效果越強。機構相互依賴程度衡量醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員的關聯(lián)程度，醫(yī)聯(lián)體成員在較高關聯(lián)度下運行，可以更好地整合區(qū)域醫(yī)療資源。

4 建議

4.1 醫(yī)聯(lián)體評價的優(yōu)化設計

為避免效果評價的隨意性，也為了評價指標能夠不斷更新與完善，建議從機制層面繼續(xù)深入討論醫(yī)療衛(wèi)生資源整合路徑，重點關注體系形成過程中的結構要素，打破現(xiàn)有的路徑依賴，將評價定位于體制機制改革的重點領域，從資源整合效果的角度對當前醫(yī)聯(lián)體建設情況進行比較，在此基礎上廣泛收集針對性數(shù)據(jù)，開發(fā)大數(shù)據(jù)平臺，以國家政策為導向，不斷優(yōu)化升級評價指標體系，為主觀評價提供客觀基礎。

4.2 有針對性地建立區(qū)域醫(yī)聯(lián)體效果評價指標體系

2018年，國家衛(wèi)生健康委出臺了《國家衛(wèi)生健康委關于印發(fā)醫(yī)療聯(lián)合體綜合績效考核工作方案（試行）的通知》，對行政部門及醫(yī)聯(lián)體分別建立了綜合績效考評指標體系，指標包括組織實施、分工協(xié)作、醫(yī)療資源上下貫通、效率效益、可持續(xù)發(fā)展5個方面。在應用層面上，由于各地醫(yī)聯(lián)體形式不一，對醫(yī)療衛(wèi)生服務需求各不同，在指標使用效果上也會因地而異，大不相同。為更好地匹配符合各地區(qū)的醫(yī)聯(lián)體運行情況，建議各地從自身的醫(yī)療資源現(xiàn)狀入手，思考如何在“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度框架下做到基本醫(yī)療資源有效整合，將醫(yī)療資源公平可及作為構建符合各地醫(yī)聯(lián)體發(fā)展特色的指標體系的核心。