我國超長住院日影響因素與管理對策分析

■ 郝珮瑤 王 健 單慧翠 楊曉宇 尹琳琳

在我國，平均住院日作為一項重要指標，可對醫(yī)療衛(wèi)生服務質量、成本效益以及管理水平等方面進行評估[1-2]。國外學者也提出將平均住院日作為評價醫(yī)院運營和服務能力的指標之一，以評估醫(yī)療資源利用情況[3]。而超長住院日作為影響平均住院日的主要因素之一，不僅會增加患者住院費用，還會造成醫(yī)療資源的不合理利用，影響醫(yī)院綜合效益[4-6]。因此，在保證高質量的醫(yī)療服務前提下，有效縮短超長住院日，已列為醫(yī)院管理工作的重點之一[7-8]。一方面，縮短超長住院日能夠節(jié)約患者的就診時間，降低其經(jīng)濟負擔[9]。另一方面，可以提高醫(yī)院的病床使用率，節(jié)約醫(yī)院運營成本，使醫(yī)院綜合效益達到最大化[10]。同時，還能夠減少政府開支，保證衛(wèi)生資源的合理配置與利用。因此，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，縮短超長住院日在醫(yī)院管理工作中顯得尤為重要。

1 攻堅患者住院日問題，跨越半個世紀

我國衛(wèi)生行政部門于20世紀50年代就曾提出，將平均住院日作為城市醫(yī)院管理的4個指標之一，并規(guī)定其標準為≤14天。此后的半個多世紀以來，相關部門根據(jù)我國醫(yī)療市場及患者服務需求的不斷變化，又相繼出臺了若干政策文件、主持召開了一系列會議，對各類各級醫(yī)院平均住院日標準進行不斷完善，要求加快解決醫(yī)院平均住院日較長的問題，并逐步確立了平均住院日在評價醫(yī)院醫(yī)療質量和運營能力等方面的重要地位(表1)。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務質量的不斷改善，我國醫(yī)院平均住院日逐年下降(圖1)。根據(jù)中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2018數(shù)據(jù)，2017年我國醫(yī)院整體平均住院日為9.3天，綜合醫(yī)院為8.6天。

但與歐美等發(fā)達國家相比，由于人口特征、經(jīng)濟發(fā)展狀況以及醫(yī)療體系等方面的差異，我國醫(yī)院平均住院日水平相對較高。根據(jù)OECD數(shù)據(jù)庫顯示，該組織成員國2017年醫(yī)院總體平均住院日為8.1天，其中美國、英國、瑞士等國家的平均住院日均低于我國（圖2）。

住院時間超長不僅對平均住院日的影響巨大，該類患者平均住院費用也會明顯高于全體出院患者的平均水平[6]。因此在國家衛(wèi)生健康委頒布的《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011 年版）》中，不僅要求三級醫(yī)院平均住院日≤12天，并開始對住院超過30天的患者進行重點監(jiān)管分析，實現(xiàn)超長住院日患者管理的持續(xù)改進。目前，上海、北京、湖北、山西等省市地區(qū)均開展三甲醫(yī)院超長住院日病例討論、影響因素及管理研究[11-15]，并從政策支持、醫(yī)療質量持續(xù)改進、支付方式改革等方面提出管理建議，使超長住院日患者管理向規(guī)范化、專業(yè)化、精細化方向發(fā)展。

目前對超長住院日這一概念無明確的定義標準。根據(jù)國內(nèi)研究，對超長住院日有兩種定義方法：第一種方法將1年內(nèi)出院患者住院天數(shù)大于等于99%分位數(shù)(P99)定義為超長住院日[6]；第二種方法為根據(jù)相關管理要求，將出院患者住院日≥30天即為超長住院日[5]，該類患者稱為超長住院日患者。目前大多數(shù)研究以P99為超長住院日患者的界定標準。

2 縮短超長住院日，依然任重道遠

盡管我國已出臺相關政策對加強超長住院日患者管理方面提出要求，但目前仍然存在許多外在因素導致的管理困境。

2.1 男性老年患者自身特征導致住院時間延長

與其他住院患者相比，超長住院日患者中的男性患者比例明顯較高[13]。一方面，男性的社會屬性決定其需要承受更大的生活工作壓力。并且男性作為主要勞動力，多從事健康風險較高的職業(yè)[7]，因此男性患病及受傷的概率較大。另一方面，由于個人生活方式等原因，在吸煙、飲酒人群中男性比例較大，導致男性患病風險增加[6]。

表1 我國醫(yī)院平均住院日管理回顧

圖1 2010-2017年我國醫(yī)院總體及各級醫(yī)院平均住院日

圖2 國內(nèi)外部分國家2017年平均住院日情況

在年齡構成方面，超長住院日患者平均年齡高于全體住院患者，其中55歲以上老年患者比例較大。這是由于該年齡段患者入院時病情較為嚴重，或者所患疾病為慢性消耗性疾病。且老年人由于身體機能逐漸衰退、自身健康狀況不佳，治療效果往往受到影響[16]，導致其病情反復，康復期較長。

2.2 醫(yī)療付費方式影響患者住院時長

在超長住院日患者中，約80%以上患者的醫(yī)療付費方式為城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合或全自費，其中自費患者約占30%左右[11-13]。對于醫(yī)?；颊叨?，按服務項目付費易引起醫(yī)院方面過度提供服務，或者患者方面過度利用，導致患者小病大養(yǎng)，住院時間延長[17]。對于自費患者而言，由于其需要負擔較高的醫(yī)療費用，因此在選擇醫(yī)療服務方面，會主動要求縮短住院時間、減少醫(yī)療支出[18]。但由于部分自費患者多為燒傷科、骨科患者，因外傷與第三方存在糾紛及賠付問題，且缺乏及時有效的政策支持及安置解決措施[16-17]，導致該類患者長期占床。

2.3 患者病情嚴重、預后不良造成住院時間延長

以ICD-10疾病分類為標準，超長住院日患者疾病構成主要集中在損傷、中毒和外因的某些其他后果、腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾病等疾病中。其科室分布構成主要為放療科、腫瘤科、骨科，其次為神經(jīng)外科與康復理療科[7,16]。

住院時間的長短與疾病類型、治療復雜程度以及疾病的嚴重程度等有關。例如腫瘤患者接受放療、化療的療程較長，且其健康狀況較差，恢復時間長，導致住院時間延長；而損傷、中毒患者多因重大安全事故造成損傷，多數(shù)需要接受手術治療，而術前檢查準備、術后并發(fā)癥治療以及后期理療康復等均會造成住院時間延長。而循環(huán)系統(tǒng)疾病多為腦出血、腦梗塞的老年患者，該類疾病病情易反復、療程長，導致老年患者患病后不易康復。

2.4 雙向轉診制度建設不完備，“下轉難”問題依然突出

歐美發(fā)達國家的超長住院日患者比例普遍低于發(fā)展中國家，其原因之一為發(fā)達國家擁有完善的雙向轉診制度，術前檢查準備與術后康復均在社區(qū)醫(yī)院和康復機構進行[19]。而我國醫(yī)院的超長住院日患者比例高，主要原因是雙向轉診制度建設滯后，就診患者流向不合理，患者縱向轉診困難，使得患者基本痊愈后才會出院。

3 超長住院日管理，在改革中前進

住院時間一味地延長不僅對患者造成難以承受的經(jīng)濟負擔，同時不但不會增加醫(yī)院收入，反而會增加其運營成本。因此，無論是政府還是醫(yī)院方面都應該采取措施，努力攻克超長住院日管理問題，使得患者權益得到保障，醫(yī)院綜合效益得到提升。

3.1 加強醫(yī)療質量安全管理，提高醫(yī)務人員業(yè)務能力

醫(yī)院方面應進一步加強質量安全管理，遵守由國家衛(wèi)生健康委最新發(fā)布的醫(yī)療質量安全核心制度[20]。積極學習精益六西格瑪、PDCA循環(huán)等國內(nèi)外先進的醫(yī)院質量管理技術。某院通過DMAIC流程，在未給患者帶來額外經(jīng)濟負擔的前提下，使腰椎間盤突出癥患者平均住院日下降1.71天[21]；四川大學華西醫(yī)院在實行六西格瑪管理方法后，其手術間使用率得到大幅提高，有效縮短了患者的住院時間[22]。此外，醫(yī)院還應根據(jù)醫(yī)務人員崗位職責要求，通過建立制度化的培訓考核管理辦法，加強對醫(yī)務人員的教育與監(jiān)管，提高醫(yī)務人員專業(yè)素養(yǎng)及技術水平，保證為患者提供有效、安全、經(jīng)濟的診療服務。

3.2 推進醫(yī)聯(lián)體建設，貫通上下優(yōu)質醫(yī)療資源

進一步暢通轉診渠道，發(fā)揮各級醫(yī)療機構服務優(yōu)勢，保證各級醫(yī)療機構功能健全、職責明確。大力推進醫(yī)療衛(wèi)生領域信息化建設，實現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生平臺的優(yōu)質資源互聯(lián)互通[23]。目前我國在高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等疾病治療中開展了醫(yī)聯(lián)體模式下的患者管理探索[24-26]，表明基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與上級醫(yī)院的聯(lián)動能夠一定程度上提高病床周轉率，并切實滿足患者的服務需求。

3.3 優(yōu)化重組診療流程，全面開展臨床路徑

由于病種是影響住院時間的主要因素之一，因此針對特定病種制定標準化的診療和護理流程對降低超長住院日患者比例有著積極作用[27]。各臨床科室應積極建立臨床路徑工作學習小組，解決臨床路徑工作開展中的難點問題。同時，確?；颊邔υ\療方案及流程有著清晰的認識，從而取得患者及家屬的信任與配合。此外，醫(yī)院管理層要加強組織制度建設，定期開展臨床路徑質量考察監(jiān)督工作，對特定病種進行專項監(jiān)控，減少相似患者的低效及無效住院日。通過臨床路徑的精細化、標準化、最優(yōu)化建設，在保證高質量診療服務的同時縮短超長住院日。

3.4 建立監(jiān)測預警報告制度，加強對醫(yī)療負性事件管理

對超長住院日患者加強監(jiān)測預警，充分利用信息化手段，將特定疾病患者納入查房、專家會診重點對象[12]，對病程變化、術后感染、并發(fā)癥等方面進行實時動態(tài)監(jiān)測，針對病情及時調整用藥、護理方案，促進患者康復。同時應對醫(yī)院不良事件進行嚴密監(jiān)管，加強對超長住院日患者醫(yī)療負性事件指標的評估，實現(xiàn)對負性事件的信息記錄報告流程的標準化、制度化管理[28]。

3.5 積極開展日間手術，統(tǒng)一日間手術管理模式

與傳統(tǒng)手術方式相比，日間手術能夠使患者的住院時間縮短80%左右，并減少術后感染和并發(fā)癥的發(fā)生[29]。因此，應繼續(xù)完善日間手術管理模式，加強各科室之間的協(xié)作，在不影響常規(guī)手術治療安排的同時合理安排手術室人員、設備，保證日間手術過程中各流程的無縫對接。完善患者出院后延伸醫(yī)療服務鏈的建設[30]，確保整個流程持續(xù)、高效、高質量的完成。

3.6 結合臨床路徑，推進醫(yī)保支付方式改革

由于醫(yī)保支付方式會對患者住院時間產(chǎn)生影響[12]，因此應繼續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，與臨床路徑相結合，持續(xù)推動總額預付、單病種付費以及DRGs 付費方式改革，將醫(yī)院經(jīng)濟利益與醫(yī)療服務活動掛鉤[31]，控制單病種服務質量和成本，加強對醫(yī)務人員診療行為的監(jiān)管，促使其以較短時間為患者提供最優(yōu)化的服務。