帶蒂法和骨骼化法乳內(nèi)動脈游離在冠心病患者行動脈移植術(shù)中的近期療效比較

孟 佳，鄭 媛，耿仕發(fā)

（唐山市弘慈醫(yī)院心血管科，唐山 063000）

隨著我國人口趨于老齡化，人們的飲食習慣和結(jié)構(gòu)的變化，冠心病的發(fā)病率也隨之增高［1～3］。冠狀動脈性心臟病屬于一種心血管疾病，簡稱為冠心病，是指由于冠狀動脈狹窄、機體供血不足而導致的心肌機能障礙，且其致殘率和致死率較高。臨床上主要采取冠脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）治療該疾病［4］，術(shù)后的療效和遠期生存率與移植血管的暢通率有關(guān)，由于乳內(nèi)動脈遠期暢通率高、變異少，將其首選為CABG 的橋血管［5～6］。臨床上乳內(nèi)動脈游離術(shù)主要有帶蒂法和骨骼化法，前者易于掌握和方便快捷，但其感染的風險較大，同時限制橋血管長度；后者能夠保證橋血管的最大長度，最大限度上保留胸骨的血供，增加血流量，但其對技術(shù)的要求較高，學習曲線較長，而限制了起在臨床上的推廣速度［7］。本研究對冠心病患者行動脈移植術(shù)，分別采取帶蒂法和骨骼法乳內(nèi)動脈游離的療效進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015 年5 月～2016 年5 月接診的130 例患者展開研究，按照隨機數(shù)表法，隨機均分為研究組和對照組。納入標準：①患者均符合冠心病的診斷標準［8］；②患者均簽署知情同意書。排除標準：①排除存在嚴重心身及各類精神疾患不能配合治療的患者；②排除急診手術(shù)和乳內(nèi)動脈明顯病變的患者。對照組65 例患者，男女比例31：34，年齡40～75 歲，平均年齡（60.7±9.5）歲。觀察組65 例患者，男女比例35：30，年齡41～74 歲，平均年齡（61.2±10.3）歲。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳細數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料

1.2 方法

1.2.1 對照組采取帶蒂法乳內(nèi)動脈游離手術(shù)①患者采取全麻，正中開胸，用乳內(nèi)動脈牽開器抬高游離側(cè)胸骨，然后用鈦夾夾閉靜脈分支或者乳內(nèi)動脈，游離范圍是第一肋到劍突水平，同時保留伴行的筋膜、靜脈、脂肪組織和淋巴管，游離后的乳內(nèi)動脈蒂寬0.5～1.0cm。②患者全身肝素化后在第七肋間水平切斷乳內(nèi)動脈，對血管長度進行測量，然后將末端剝離1cm，用血管夾（Bull-dog）夾住，將紗布浸泡在3g/L 罌粟堿溶液中并包裹備用。③切開心包，用心肌穩(wěn)定器將靶血管部位心肌固定，同時用彈性冠脈阻斷帶將冠脈近端阻斷，然后采取CO2將血流吹開，創(chuàng)造無血手術(shù)野。④采取7-0 滑線吻合遠端吻合口。

1.2.2 觀察組采取骨骼法乳內(nèi)動脈游離手術(shù)①采取相同的方法對患者進行開胸，將胸骨后的胸膜反折，沿壁層胸膜和胸內(nèi)筋膜之間向左游離，從而顯露乳內(nèi)動脈，然后沿肋軟骨前筋膜和肋間內(nèi)肌之間用電刀頭進行鈍性分離，鉗夾乳內(nèi)動脈的外膜上的殘留組織，并沿乳內(nèi)動脈走行全程從而打開胸內(nèi)筋膜。②用鈦夾在靠胸壁側(cè)和動脈側(cè)鉗夾分支后以剪刀剪斷乳動脈側(cè)支（6～7對胸骨的穿深支肋間的肋間支），細小的側(cè)支可以用電刀在遠離乳內(nèi)動脈側(cè)灼斷，同時在靠近鎖骨下靜脈處離斷乳內(nèi)靜脈，從而顯露乳內(nèi)動脈近端。③游離過程中需要注意的是，不要直接鉗夾乳內(nèi)動脈外膜，避免引起動脈壁夾層或血腫。④切斷最上的胸壁穿支，將乳內(nèi)動脈游離至鎖骨下的動脈，其遠端游離至第六肋間分出腹壁上動脈處，從而達到獲得最大的直徑、長度和血流的目的。⑤游離完后用3g/L 罌粟堿溶液對乳內(nèi)動脈的表面進行反復噴灑，從而防止痙攣。⑥患者全身肝素化后在其第六肋間水平切斷乳內(nèi)動脈，并測量其長度，用鈦夾夾閉末端，將紗布浸泡在3g/L 罌粟堿溶液中并包裹備用，和對照組同樣的操作方法與靶血管吻合。

1.3 觀察指標對兩組患者的術(shù)中相關(guān)指標（動脈橋流血量、游離乳內(nèi)動脈時間、手術(shù)時間、游離乳內(nèi)動脈長度）和圍術(shù)期相關(guān)指標（死亡、心梗、胸骨不愈合、術(shù)后呼吸機輔助時間、ICU 停留時間），以及術(shù)后并發(fā)癥（死亡、再發(fā)心梗、再發(fā)心絞痛、復查CTA、動脈橋血管通暢）進行比較分析。

1.4 統(tǒng)計學分析數(shù)據(jù)統(tǒng)計采取SPSS 18.0 軟件包，計數(shù)資料采用χ2檢驗，表示為［n（%）］，計量資料采用t檢驗，表示為mean±SD，當P＜0.05 時，差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)中相關(guān)指標比較分析觀察組的動脈橋流血量大于對照組，游離乳內(nèi)動脈時間和手術(shù)長于對照組，游離乳內(nèi)動脈長度長于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳細數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組患者的術(shù)中相關(guān)指標比較

2.2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標比較分析觀察組患者的死亡和心梗的發(fā)生率均高于對照組，胸骨不愈合的發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后呼吸機輔助時間和ICU 停留時間均長于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳細數(shù)據(jù)見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較分析觀察組的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對照組，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳細數(shù)據(jù)見表4。

表3 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標比較

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

冠心病是一種由于冠狀動脈血管硬化病變，造成血管腔阻塞或狹窄，導致心肌缺氧、缺血或壞死的心臟?。?0～12］。其多發(fā)于男性，危險因素有高血壓、高血糖和感染等，多表現(xiàn)為心絞痛，使患者出現(xiàn)焦慮、不安、易怒等情緒，所以對冠心病采取及時有效的治療措施十分重要。臨床上多采取冠狀動脈旁路移植術(shù)治療冠心病，通過使心肌血流的灌注恢復，緩解患者局部缺血和胸痛，從而改善其生活質(zhì)量，同時延長其生命［13～14］。CABG 的術(shù)后的療效和遠期生存率與移植血管的暢通率有關(guān)，由于乳內(nèi)動脈遠期暢通率高、變異少，將其首選為CABG 的橋血管。

目前，在CABG 上有兩種乳內(nèi)動脈游離的方法，即帶蒂游離術(shù)（將乳內(nèi)動脈和伴行的組織一起游離）和骨骼化游離術(shù)（只游離乳內(nèi)動脈，保留伴行的組織）［15］。前者在手術(shù)操作時，操作層面離乳內(nèi)動脈較遠，熱灼傷和機械刺激的風險小，其不足在于分離過多組織導致胸壁血供減少、胸骨感染率增加、橋血管長度較小。后者操作時距離動脈很近，最大限度的保留的胸骨血供，降低胸骨感染率，增加橋血管的長度和直徑，降低血流阻力，提高橋路血流量。但其對技術(shù)的要求高，種種因素都有可能會造成痙攣或血管損傷，若使用電刀，其產(chǎn)生的高溫將可能導致內(nèi)皮結(jié)構(gòu)破壞或動脈損傷。此外，骨骼化游離術(shù)缺乏滋養(yǎng)血管，有可能會導致乳內(nèi)動脈缺血，使其功能受到破壞。因此骨骼化游離法所需的時間比帶蒂游離法長，但基本上可以在半小時左右完成手術(shù)，且經(jīng)過對骨骼化游離法的不斷改進和訓練，能夠很好的解決時長的問題。

國內(nèi)外的一些相關(guān)研究表明［16］，盡管骨骼化游離法取材時間較長，但其具有以下優(yōu)點：①增加乳內(nèi)動脈長度：Krishnasamy 等［17］發(fā)現(xiàn)經(jīng)罌粟堿擴張后獲得食物骨骼化胸內(nèi)動脈長度較帶蒂法的長約3cm。此外，臨床上對乳內(nèi)動脈進行骨骼化處理，其長度將達到前降支遠端。②骨骼化游離法能夠保留乳內(nèi)動脈的分支和伴行靜脈，使胸骨側(cè)枝的血供充足，降低其感染率。且對于合并糖尿病的患者來說，動脈旁路移植術(shù)有利于遠期通暢率的提高。③骨骼化游離法能夠增大血管口徑，從而增加乳內(nèi)動脈流量。Esposito 等［18］報道，骨骼化的胸內(nèi)動脈在增加吻合口口徑的同時，在吻合完成后通路的血流量均高于帶蒂法的胸內(nèi)動脈，這可能與動脈血管去交感神經(jīng)化有關(guān)。

本研究中，采取骨骼化游離治療的患者的動脈橋流血量、游離乳內(nèi)動脈長度均大于采取帶蒂法的患者，游離乳內(nèi)動脈時間和手術(shù)時間長于采取帶蒂法游離術(shù)的患者，說明骨骼化游離術(shù)雖然耗時較長，但其治療效果較帶蒂法游離術(shù)好，該結(jié)果可能與骨骼化游離術(shù)分離的組織較少、操作技術(shù)較難有關(guān)。而采取兩種游離術(shù)治療的患者的死亡、心梗和胸骨不愈合的發(fā)生率，以及術(shù)后呼吸機輔助時間和ICU 停留時間差異不明顯，表示這兩組游離術(shù)治療的患者圍術(shù)期的相關(guān)指標效果不相上下。并且本研究顯示中采取兩種游離術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異不明顯，但骨骼化游離術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率低于帶蒂法游離術(shù)，這可能與骨骼化游離術(shù)的技術(shù)比帶蒂法游離術(shù)更好有關(guān)。

綜上所述，帶蒂法乳內(nèi)動脈游離和骨骼化乳內(nèi)動脈游離對冠心病患者的術(shù)后近期效果差異不明顯，因此，骨骼化游離技術(shù)雖然在技術(shù)上有一定的難度，時間也較長，但其克服了帶蒂法游離乳內(nèi)動脈的一些缺點，更對高齡、合并糖尿病的患者具有更加重要的意義，值得在臨床上推廣使用。