腹腔鏡下改良銳性剝離術(shù)對(duì)卵巢EMs 患者的療效及對(duì)其卵巢功能和妊娠率的影響分析

李海艷，唐曉慧

（1.青海紅十字醫(yī)院婦科，西寧 810000；2.青海西寧市第三人民醫(yī)院產(chǎn)科，西寧 810000）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosos，EMs）是育齡期女性較為常見得婦科疾病之一，其是指子宮內(nèi)膜組織異位出現(xiàn)于子宮體之外，且常以痛經(jīng)、月經(jīng)異常、不孕等為主要臨床表現(xiàn)的一類疾?。?］。據(jù)報(bào)道，Ems 在我國(guó)的發(fā)病率約12.0%～15.0%，且呈逐年上升趨勢(shì)，其中以卵巢部位最為常見，且若不及時(shí)診治，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生命健康［2］。而目前針對(duì)卵巢子宮內(nèi)膜異位癥，臨床上主要以手術(shù)治療為主，其中微創(chuàng)腹腔鏡剝離術(shù)被認(rèn)為是卵巢EMs 臨床治療首選術(shù)式，但因患者病灶常與正常卵巢組織緊密粘連，腹腔鏡下鈍性剝除后所引發(fā)的醫(yī)源性損傷較為嚴(yán)重，更有甚者可導(dǎo)致患者術(shù)后卵巢功能下降及早衰，因此，尋找更有優(yōu)勢(shì)的術(shù)式來保護(hù)患者的卵巢功能已成為目前醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一，而近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下銳性剝除術(shù)可有效減輕患者卵巢功能的損傷程度并可改善預(yù)后，但相關(guān)研究較少［3］。因此，本研究通過分析腹腔鏡下改良銳性剝離術(shù)對(duì)卵巢EMs 患者的療效及對(duì)其卵巢功能和妊娠率的影響，旨在為卵巢EMs 患者手術(shù)治療術(shù)式的優(yōu)化選擇提供一定的臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015 年3 月～2017 年2 月我科收治的110 例卵巢EMs 患者，根據(jù)手術(shù)治療方式的不同，分為研究組及對(duì)照組兩組（各55 例），其中研究組（采用腹腔鏡下改良銳性剝離術(shù)治療），年齡范圍22～43 歲，平均年齡為33.5+9.0 歲；病程為1～6 年，平均病程為3.2±1.3 年；平均囊腫直徑5.3±1.4cm；BMI 值19.6～30.6kg/m2，平均BMI 值22.5+4.2 kg/m2；對(duì)照組（采用腹腔鏡下常規(guī)鈍性剔除術(shù)治療），年齡范圍23～44 歲，平均年齡為33.9+8.8 歲；病程為1～5 年，平均病程為3.0±1.5 年；平均囊腫直徑5.1±1.6cm；BMI 值19.5～31.0kg/m2，平均BMI 值22.3+4.0 kg/m2。以上兩組患者的臨床資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)所有患者術(shù)前均經(jīng)彩超及術(shù)中病理活檢及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［4］診斷為初診為卵巢EMs 患者（單側(cè)病變）；所有患者排除心、肝及腎等重要臟器功能障礙者；所有患者均無手術(shù)禁忌癥；所有患者均排除卵巢早衰、卵巢腫瘤及既往有嚴(yán)重的內(nèi)分泌功能或腹腔手術(shù)史者；所有患者及家屬簽署治療知情同意書。

1.3 治療方法所有患者均在月經(jīng)干凈后一周行微創(chuàng)腹腔鏡剝離術(shù)，均經(jīng)破裂口擴(kuò)大進(jìn)入囊腔內(nèi)，并確定界限后進(jìn)行剝離。

對(duì)照組：用分離鉗將皮質(zhì)與囊壁進(jìn)行反向鉗夾撕拉，逐步分離外側(cè)正常卵巢與囊壁，直到卵巢門附近。研究組：首先在卵巢窩行鈍性分離，直至囊壁較厚處，然后修剪及推剝已剝除囊壁外側(cè)的附著薄片組織（剝離方向?yàn)槁殉财べ|(zhì)側(cè)直至下方更薄灰白色囊壁），若近卵巢門附近的囊壁粘連緊密則予以銳性剪除，最后對(duì)創(chuàng)面行壓迫或縫合止血。

1.4 評(píng)估指標(biāo)依照光鏡下標(biāo)本HE 切片確定含有卵巢皮質(zhì)組織的相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)[4]比較兩組患者不同部位卵巢皮質(zhì)剝除率；運(yùn)用彩色多普勒超聲測(cè)定兩組患者術(shù)前及術(shù)后半年患側(cè)卵巢體積及竇卵泡數(shù)的差異情況；比較兩組患者手術(shù)前后相關(guān)血清性激素指標(biāo)（黃體生成激素（LH）、卵泡刺激素（FSH）及雌二醇（E2））水平的差異情況；比較兩組患者手術(shù)前后相關(guān)血清卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)（抑制素B 及抗苗勒氏管激素（AMH））水平的差異情況；比較兩組患者術(shù)后1 年的妊娠率異情況。

1.5 實(shí)驗(yàn)方法手術(shù)前后對(duì)兩組患者分別抽取空腹靜脈血3mL，并常規(guī)處理后保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒測(cè)定兩組患者血清中相關(guān)指標(biāo)水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；而計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（%）表示，并進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05 時(shí)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同部位卵巢皮質(zhì)剝除率比較術(shù)后兩組患者卵巢窩及中間皮質(zhì)剝除率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；而研究組患者的卵巢門皮質(zhì)剝除率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同部位卵巢皮質(zhì)剝除率比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后患側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)及卵巢體積變化差異情況比較術(shù)前兩組患者患側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)及卵巢體積比較無差異（P＞0.05），而術(shù)后半年，兩組患者患側(cè)卵巢體積均較術(shù)前明顯縮小且對(duì)照組縮小程度顯著大于研究組（P＜0.05），而研究組患側(cè)竇卵泡數(shù)與術(shù)前比較無差異（P＞0.05），但顯著多于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后患側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)及卵巢體積變化差異情況比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后相關(guān)血清性激素指標(biāo)水平的差異情況比較手術(shù)前后兩組患者的相關(guān)血清性激素指標(biāo)水平比較均無差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后相關(guān)血清性激素指標(biāo)水平的差異情況比較

2.4 兩組患者手術(shù)前后相關(guān)血清卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)水平的差異情況比較術(shù)前兩組患者的相關(guān)血清卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)水平比較無差異（P＞0.05），而術(shù)后研究組患者的相關(guān)血清卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)水平均較對(duì)照組改善明顯（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后相關(guān)血清卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)水平的差異情況比較

2.5 兩組患者術(shù)后1 年的妊娠率異情況比較術(shù)后1年研究組患者的妊娠率（76.4%）顯著高于對(duì)照組患者（54.5%）（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后1年的妊娠率異情況比較

3 討論

EMs 是婦科較為常見的疾病，且近來研究顯示，EMs 的發(fā)病率逐漸上升，而其常見的類型為卵巢EMs，且多為單側(cè)發(fā)病［5-6］。隨著微創(chuàng)技術(shù)在婦科中的發(fā)展，腹腔鏡下剝離術(shù)已成為卵巢EMs 手術(shù)治療的首選術(shù)式，但多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，卵巢EMs 患者的正常卵巢組織常與異位病灶粘連緊密，此可導(dǎo)致術(shù)中極易損傷正常卵巢并影響其功能，嚴(yán)重者可引發(fā)卵巢早衰，因此對(duì)于卵巢EMs患者來說，剝離術(shù)中不僅要徹底清除異位病灶，同時(shí)更要保護(hù)卵巢功能［7］。而腹腔鏡下改良銳性剝除術(shù)的出現(xiàn)使之成為可能，有報(bào)道稱此術(shù)式不僅可降低患者卵巢功能損傷程度，而且還能改善預(yù)后［8］。因此，本研究通過分析腹腔鏡下改良銳性剝離術(shù)對(duì)卵巢EMs 患者的療效及對(duì)其卵巢功能和妊娠率的影響，以期為卵巢EMs 患者手術(shù)治療術(shù)式的優(yōu)化選擇提供一定的臨床依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者卵巢窩及中間皮質(zhì)剝除率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而研究組患者的卵巢門皮質(zhì)剝除率顯著低于對(duì)照組，同時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)前兩組患者患側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)及卵巢體積比較無差異，而術(shù)后半年，兩組患者患側(cè)卵巢體積均較術(shù)前明顯縮小且對(duì)照組縮小程度顯著大于研究組，而研究組患側(cè)竇卵泡數(shù)與術(shù)前比較無差異，但顯著多于對(duì)照組，以上結(jié)果表明卵巢EMs 患者行腹腔鏡下改良銳性剝離術(shù)有助于減少卵巢門組織剝離量，從而有利于減少卵巢門部位皮質(zhì)的醫(yī)源性損傷，而卵巢門部位皮質(zhì)中大多存在卵泡，故術(shù)者在行銳性剝離過程中能夠注意到不同組織的解剖層次，從而可有效減少正常卵巢組織的切除，最終避免過多卵泡丟失［9］。另外我們發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前后兩組患者的相關(guān)血清性激素指標(biāo)水平比較均無差異，表明腹腔鏡下無論應(yīng)用何種剝離術(shù)式均對(duì)EMs 患者的激素水平無明顯影響，此結(jié)果與相關(guān)報(bào)道一致［10］。

抗苗勒管激素及抑制素B 均是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β家族中的成員，且均由竇狀卵泡及竇前卵泡細(xì)胞所產(chǎn)生，并可在一定程度上反應(yīng)卵巢的儲(chǔ)備功能［11］。本研究結(jié)果顯示術(shù)前兩組患者的相關(guān)血清卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)水平比較無差異，而術(shù)后研究組患者的相關(guān)血清卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)水平均較對(duì)照組改善明顯，此結(jié)果從血清學(xué)角度表明腹腔鏡下改良銳性剝離術(shù)有助于減少患者卵巢功能的損傷程度［12］。最后我們對(duì)兩組患者術(shù)后1年的妊娠率異情況進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 年研究組患者的妊娠率（76.4%）顯著高于對(duì)照組患者（54.5%），進(jìn)一步體現(xiàn)了腹腔鏡下改良銳性剝離術(shù)的優(yōu)勢(shì)所在［13-14］。

綜上所述，腹腔鏡下改良銳性剝離術(shù)式治療EMs患者的療效顯著，不僅可有效降低卵巢門皮質(zhì)剝除率及卵泡的丟失程度，同時(shí)還能改善 AMH 及抑制素B 水平，最終有助于提高患者妊娠率，因此值得臨床推廣應(yīng)用。