腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對(duì)繼發(fā)性膽道結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響

居建明，于國(guó)鋒，徐 偉

（蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科，蘇州 215101）

膽道結(jié)石屬于膽道系統(tǒng)中，普遍出現(xiàn)的疾病，包括膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石。運(yùn)用傳統(tǒng)開(kāi)腹的手術(shù)以及切開(kāi)膽總管取石T管的引流術(shù)，對(duì)于術(shù)后有較大創(chuàng)傷、有較長(zhǎng)時(shí)間的住院、較多并發(fā)癥，由此，患者對(duì)傳統(tǒng)的治療方法比較排斥。由于微創(chuàng)手術(shù)逐漸發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對(duì)繼發(fā)性膽道結(jié)石進(jìn)行治療，有一定療效，現(xiàn)行報(bào)道。我院在繼發(fā)性膽道結(jié)石治療過(guò)程當(dāng)中，使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行治療，取得較佳療效，現(xiàn)行報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年2 月～2020 年1 月我院收治的繼發(fā)性膽道結(jié)石患者62 例，隨機(jī)分為兩組，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)治療，符合繼發(fā)性膽道結(jié)石診斷的標(biāo)準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重合并的先天心臟病患者，有先天肝功能不全患者。對(duì)照組31 例，男18 例，女13 例，年齡62～82 歲，平均年齡（63.2±2.5）歲；研究組31 例，男15例，女16 例，年齡61～82 歲，平均年齡（62.2±2.5）歲?；颊咄庋芯?，資料有可比性（P＞0.05），經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)。

1.2 方法對(duì)照組運(yùn)用傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)。研究組患者運(yùn)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對(duì)其進(jìn)行治療，在手術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行常規(guī)的備皮和禁食，并運(yùn)用氣管插管將全身進(jìn)行麻醉［1］。在患者臍部開(kāi)1cm 的切口，將腹腔鏡插入，對(duì)膽道和腹腔進(jìn)行觀察，結(jié)石能否取出取決于其大小、形狀、位置及其周圍的組織的黏附情況。在劍突下二橫指偏右處切1.0cm 切口，右鎖骨中線肋緣下處及右腋前線與臍平線交接上方2～3cm 處各開(kāi)0.5cm 的切口，均進(jìn)鞘。小心將肝十二指腸韌帶漿膜層分離后，再將膽囊切除掉，經(jīng)穿刺后證實(shí)膽總管后，使用電凝或剪刀沿著穿刺孔縱向切開(kāi)膽總管前壁1～2cm，接著用取石鉗把膽總管的上方質(zhì)硬、較大的結(jié)石取出來(lái)，若是微小或泥沙類的結(jié)石便使用尿道管對(duì)其進(jìn)行多次沖洗，然后將膽總管的結(jié)石吸出，膽道內(nèi)下方的結(jié)石則使用取石籃網(wǎng)，從劍突下套管置入膽道取石。全部取出結(jié)石后，要對(duì)膽道的內(nèi)部進(jìn)行沖洗，接著把合適的T 管從劍突的下方放置進(jìn)膽管內(nèi)，并從右側(cè)腹切口引出，運(yùn)用可吸收的縫合線，將膽道的切口進(jìn)行間斷縫合。運(yùn)用腹腔鏡將患者的肝損傷、膽瘺、有無(wú)出血等情況進(jìn)行查看，最后排出二氧化碳?xì)怏w，并對(duì)腹腔切口逐層關(guān)閉［6］。

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)患者的療效進(jìn)行的分析，顯效：患者疼痛癥狀消失，能夠正常飲食；有效：患者痛感基本消失，飲食情況基本恢復(fù)；無(wú)效：痛疼情況無(wú)改善，甚至更加嚴(yán)重。對(duì)兩組手術(shù)中不停時(shí)間段的CPR 水平進(jìn)行比較分析，對(duì)兩組不同時(shí)間HsP70 水平比較分析，對(duì)兩組不同時(shí)間IL-6 水平因子進(jìn)行分析比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0 進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量進(jìn)行t 檢測(cè)，P＜0.05 提示有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效對(duì)比研究組有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），具體見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效對(duì)比（例，%）

2.2 不同時(shí)間CRP 水平對(duì)比研究組CRP 水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），具體見(jiàn)表2。

表2 不同時(shí)間CRP水平對(duì)比

2.3 不同時(shí)間HSP70 水平對(duì)比研究組HSP70 水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），具體見(jiàn)表3。

表3 不同時(shí)間HsP70水平對(duì)比

2.4 不同時(shí)間IL-6 水平對(duì)比研究組IL-6 水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），具體見(jiàn)表4。

表4 不同時(shí)間IL-6水平對(duì)比

3 討論

由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們物質(zhì)的財(cái)富越來(lái)越豐富，對(duì)于飲食的結(jié)構(gòu)越來(lái)越不注重，胡吃海喝越來(lái)越嚴(yán)重，對(duì)飲食平衡越來(lái)越不注重，由此有越來(lái)越多的膽道結(jié)石患者出現(xiàn)，并由于年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)病率逐漸上升［7］。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)繼發(fā)性膽道結(jié)石的治療主要為手術(shù)治療，手術(shù)的主要方式為T 管的引流術(shù)、開(kāi)腹總管的切開(kāi)取石術(shù)［8］。雖然開(kāi)腹膽總管的切開(kāi)術(shù)對(duì)腹腔有充分的操作方便、暴露等優(yōu)點(diǎn)，膽道有極大創(chuàng)傷、住院時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥較高、手術(shù)恢復(fù)極慢，對(duì)患者的術(shù)后正常的生活有嚴(yán)重阻礙［9］。醫(yī)療的技術(shù)逐漸的發(fā)展，微創(chuàng)性的手術(shù)的對(duì)其癥狀進(jìn)行治療將逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的方式治療［10］。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石屬于在開(kāi)腹膽的切開(kāi)取石術(shù)的基礎(chǔ)上對(duì)其改良，其操作相對(duì)簡(jiǎn)單、療效確切、創(chuàng)傷小、有極高安全性內(nèi)，有極低并發(fā)癥、恢復(fù)時(shí)間較快、住院時(shí)間較短，對(duì)患者的治療中緩解患者的不適狀態(tài)［11］。研究組治療中，患者術(shù)中的出血量、恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥情況、住院的時(shí)間等均優(yōu)于對(duì)照組［12］。膽道結(jié)石屬于高發(fā)疾病，患病人的人群較廣［13］。以前手術(shù)中的主要的方法運(yùn)用腹腔鏡將膽道進(jìn)行直接切除，并成為膽道結(jié)石治療的標(biāo)準(zhǔn)，然而此種治療的方法不注意膽道正常與否，相對(duì)患者的心理、生理機(jī)體都會(huì)形成隱患［14］。膽道屬于人體中及其重要的生理的器官，能將膽總管的壓力進(jìn)行緩解、將膽道進(jìn)行收縮，有相對(duì)的免疫作用，將其切除，普遍會(huì)引起腹瀉、膽絞痛等不良癥狀發(fā)生［15］。因此，應(yīng)找尋一種能將膽結(jié)石徹底清除并對(duì)膽道給與保留的治療方案為患者所需要的［16］。以上研究運(yùn)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡方式對(duì)癥狀進(jìn)行治療，與傳統(tǒng)方法相比較，患者的術(shù)中出血量、肛門術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后的住院治療時(shí)間普遍有明顯優(yōu)勢(shì)，此治療的方案有顯著療效，對(duì)患者的術(shù)后創(chuàng)傷大大減少，對(duì)術(shù)后患者的恢復(fù)的時(shí)間較短［17］。

所有的手術(shù)對(duì)患者有相應(yīng)的應(yīng)激的反應(yīng)，其嚴(yán)重程度對(duì)手術(shù)的質(zhì)量有直接的決定因素，在對(duì)其手術(shù)的實(shí)施中，對(duì)手術(shù)中應(yīng)激的反應(yīng)減小［18］。研究對(duì)兩組的血糖及其CRP 進(jìn)行了檢測(cè)，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1h、1 天、3 天的指標(biāo)研究組顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的治療方式對(duì)病人應(yīng)激的反應(yīng)能有效減少，對(duì)術(shù)后修復(fù)有較大幫助。有研究說(shuō)明，手術(shù)能夠?qū)е禄颊呒毙缘膿p傷，機(jī)體的中性粒的細(xì)胞、單核的巨噬細(xì)胞能夠致使其迅速創(chuàng)傷部位進(jìn)行吞噬，并將炎癥因子及其細(xì)胞因子進(jìn)行分泌，對(duì)急性期的反應(yīng)及其局部的炎癥進(jìn)行參與［19］。C 反應(yīng)蛋白屬于急性期的反應(yīng)蛋白之一，屬于創(chuàng)傷后的急性期反應(yīng)的相關(guān)指標(biāo)，能夠?qū)κ中g(shù)的損傷狀況及其應(yīng)激的反應(yīng)進(jìn)行反映。HsP70 屬于在機(jī)體內(nèi)的保護(hù)性的蛋白之一，能夠?qū)Φ鞍踪|(zhì)代謝進(jìn)行穩(wěn)定，鈉鉀泵活性劑進(jìn)行調(diào)節(jié)，對(duì)機(jī)體的應(yīng)激能力進(jìn)行提高［20］。

IL-6 屬于炎癥反應(yīng)啟動(dòng)的關(guān)鍵，IL-6 能夠用過(guò)T、B 細(xì)胞成熟分化，對(duì)抗體進(jìn)行分泌，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，同時(shí)對(duì)肝臟細(xì)胞分泌合成急性期的蛋白進(jìn)行促進(jìn)，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的相關(guān)的指標(biāo)進(jìn)行反應(yīng)。N0 屬于在機(jī)體內(nèi)血管舒縮的調(diào)節(jié)因子，其相應(yīng)的水平能夠?qū)?yīng)激水哦寧的氧化進(jìn)行機(jī)體的反應(yīng)。研究組的患者中，其應(yīng)激的反應(yīng)較好與對(duì)照組。創(chuàng)傷性期的反應(yīng)中，C 反應(yīng)蛋白屬于重要的反應(yīng)蛋白，IL-6 的誘導(dǎo)，逐漸合成肝臟的細(xì)胞，對(duì)于急性的炎癥及其創(chuàng)傷性的水平逐漸升高能夠?qū)⒀a(bǔ)體激活，對(duì)粒細(xì)胞及其巨噬細(xì)胞吞噬作用進(jìn)行增強(qiáng)，對(duì)組織修復(fù)進(jìn)行促進(jìn)。手術(shù)中創(chuàng)傷程度越嚴(yán)重，對(duì)于C 蛋白的水平越高，以上資料顯示，研究組的C 蛋白水平明顯低于對(duì)照組。與材料中的說(shuō)明相一致。

綜上所述，對(duì)于腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的治療中，繼發(fā)性的膽道結(jié)石治療效果較佳，對(duì)于術(shù)后的恢復(fù)較快，其并發(fā)癥相對(duì)較少，值得推廣與應(yīng)用。