小梁切除術聯(lián)合人工晶體植入對原發(fā)性青光眼患者成功率及功能性濾過泡形成的影響

林水龍，林美英，伍藍潔

（晉江市醫(yī)院眼科，晉江 362200）

青光眼是一類以病理性神經(jīng)凹陷、萎縮和視野缺損為主要特點的眼部疾病，對患者視力損害具有不可逆轉(zhuǎn)性［1］。目前臨床多以降眼壓為主要目的進行治療，當藥物和激光不能有效控制病情時需采用手術治療［2］。小梁切除術是治療青光眼的首選術式，術中通過在手術區(qū)球結(jié)膜下形成濾過泡，然后被濾過泡周圍毛細血管或淋巴管吸收來解除病理引流障礙，從而降低眼壓。但小梁切除術后常出現(xiàn)濾過泡瘢痕化、淺前房和鞏膜瓣粘連等引發(fā)眼壓再次升高，導致手術失?。?］。隨著對青光眼研究進展，發(fā)現(xiàn)晶狀體渾濁、增厚也在青光眼發(fā)病中起到重要作用。超聲乳化人工晶體植入可代替患者原膨脹增厚的晶狀體，解除瞳孔阻滯和對前房角擠壓，從而降低眼壓［4］。本次研究以我院收治的117 例原發(fā)性青光眼患者為研究對象，探究小梁切除術聯(lián)合人工晶體植入對原發(fā)性青光眼患者手術成功率和功能性濾泡形成的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016 年1 月～2019 年1 月我院收治的117 例原發(fā)性青光眼患者，納入標準：（1）患者均確診為原發(fā)性青光眼，參考《我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識》［5］；（2）年齡18 歲以上；（3）藥物和激光無法有效控制病情或患者對藥物不耐受無法堅持治療者；（4）患者知情并簽署知情同意書。排除標準：（1）存在眼部手術史；（2）患者為繼發(fā)性青光眼；（3）存在鏈球菌疾病、葡萄糖膜炎、自身免疫疾病或糖尿病等；（4）患者為瘢痕體質(zhì)或?qū)ν该髻|(zhì)酸鈉過敏等；（5）患者無法耐受或后期無法配合隨訪等。入選患者按照隨機數(shù)字法分為觀察組（59 例64 眼）和對照組（58 例62 眼），觀察組男12 例12 眼，女47 例50 眼，年齡（68.4±7.3）歲，64 眼中有開角型19 眼，急性閉角型30 眼，慢性閉角型15 眼；對照組男10 例10 眼，女48 例52 眼，年齡（67.9±7.0）歲，62 眼中有開角型17 眼，急性閉角型29 眼，慢性閉角型16 眼，兩組患者一般資料比較無顯著差異（P＞0.05）。本次研究提交我院醫(yī)學倫理委員會審核并通過。

1.2 方法所有患者進行眼部狀況、血壓、心電圖、血尿等術前常規(guī)檢查，手術前3d 給予抗生素及非自體滴眼液點眼，術前30min 以硝酸毛果蕓香堿滴眼液縮瞳和卡替洛爾眼液點眼，部分病情較為嚴重患者可先行前房穿刺術釋放部分房水以降低術后并發(fā)癥。（1）觀察組行小梁切除術聯(lián)合人工晶體植入治療。丙美卡因眼液表面麻醉后，采用開瞼器撐開眼瞼，封上直肌牽引線固定眼球，于角膜緣右上方制作長約6mm 的結(jié)膜瓣。然后適當暴露準備做鞏膜瓣區(qū)域，燒灼器適當燒灼止血，做一個約4mm×3mm×半個鞏膜厚度的長方形鞏膜瓣，以角膜緣為基底向前分離，直至清亮角膜區(qū)內(nèi)1mm。然后于角膜緣12 點位下穿刺進入前房緩慢釋放部分房水，注入粘彈劑加深前房、撕囊、注入平衡液行水分離及分層；采用超聲乳化儀（美國MTP 公司，MTP Model2000 型）將皮質(zhì)、晶狀體核吸除，植入人工晶狀體，在鞏膜瓣下切除約1mm×2mm 小梁組織，顯微剪刀減去周邊虹膜并沖洗，然后采用10-0 尼龍線間縫合切口，檢查無漏水后涂上妥布霉素地塞米松眼膏，沙墊覆蓋眼部。（2）對照組行常規(guī)小梁切除術。丙美卡因眼液點眼麻醉后撐開眼瞼，角膜緣右上方制作制作結(jié)膜瓣，適當灼燒鞏膜表面止血，以角膜緣為基地制作鞏膜瓣，并向清亮基底分離1mm，穿刺釋放部分房水，加入粘彈劑后撕裂，水分離，切除約1mm×2mm 小梁組織，剪除周邊虹膜并沖洗，然后縫合切口，檢查無漏水后涂妥布霉素地塞米松眼膏，沙墊覆蓋眼部。所有患者術后均給予妥布霉素地塞米松眼液、托吡卡胺眼液局部給藥，并根據(jù)患者情況酌情增減。

1.3 觀察指標和療效判定于手術前和術后7d、1月、3 月、6 月檢測患者眼壓、功能性濾泡形成情況，于術前和術后6 個月分別評價最佳矯正視力，于術后6 個月時評價手術成功率及并發(fā)癥情況。采用國際標準視力表評價患者最佳矯正視力，采用非接觸性眼壓計檢測患者眼壓。手術成功標準［6］：（1）完全成功：術后無需抗青光眼藥物就能維持眼壓正常；（2）部分成功：術后需1～3 種降壓藥才能維持眼壓正常；（3）失?。貉蹓簾o法維持正常，需再次進行手術者。手術成功率=（完全成功+部分成功）/總眼數(shù)×100%。統(tǒng)計為功能性濾過泡的眼數(shù)，濾過泡可分為分為Ⅰ-Ⅳ型［7］：Ⅰ型，隆起呈小囊泡貧血狀，Ⅱ型，扁平彌散狀，Ⅲ型，發(fā)生瘢痕化，Ⅳ型，包囊囊泡型，其中Ⅰ-Ⅱ型為功能性濾過泡。

1.4 統(tǒng)計方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料如最佳矯正視力、功能性濾泡形成、并發(fā)癥以百分率“%”表示，組間比較采用χ2檢驗。記P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術成功率比較觀察組手術成功率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（98.4%vs87.1%，P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術成功率比較［n（%）］

2.2 手術前后兩組視力情況比較術后兩組視力較術前均有所改善，最佳矯正視力＞0.5 人數(shù)較術前明顯增加，但組間比較均無顯著差異（P＞0.05），見表2。

2.3 手術前后兩組眼壓比較術后7d 時，兩組眼壓無明顯差異（P＞0.05），術后1月、3 月、6 月時，觀察組眼壓低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組功能性濾過泡比較術后7d 時，兩組功能性濾過泡無明顯差異（P＞0.05），術后1月、3 月、6 月時，觀察組功能性濾過泡數(shù)高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表2 手術前后兩組視力情況比較（n）

表3 術前后兩組眼壓比較（mmHg）

表4 兩組功能性濾過泡比較［n（%）］

2.5 兩組術后并發(fā)癥比較兩組術后前房內(nèi)均未出現(xiàn)明顯滲出物，觀察組術后前房出血、淺前房、低眼壓及惡性青光眼發(fā)生率均未高于對照組，且組間比較無顯著差異（P＞0.05），見表5。

表5 兩組術后不良反應及并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

原發(fā)性青光眼是眼科的一種常見疾病，是世界第二大致盲眼病。且青光眼發(fā)病原因較為復雜，治療難度較大［8］。青光眼對視力具有不可逆轉(zhuǎn)損傷，因此尋找一種較為有效的治療方法尤為重要。眼壓升高是青光眼對視神經(jīng)造成損傷的重要原因，目前臨床治療多以降低眼壓為目的，如抑制房水生成及促進房水排除進行治療［9］。其中激光、藥物及手術是目前治療青光眼的主要方法，當激光和藥物治療無法控制病情時，患者需采取手術治療。小梁切除術是青光眼首選手術，多項研究發(fā)現(xiàn)，小梁切除術能通過制作房水引流通道使其自鞏膜瓣下引至球結(jié)膜下，形成功能性濾過泡從而降低眼壓［10-11］。但術后易并發(fā)前房淺、眼壓低等癥，且患者后期常因形成濾過道瘢痕引發(fā)房水流出受阻，導致眼壓再度升高。隨著臨床對青光眼研究進展，發(fā)現(xiàn)晶狀體也在青光眼發(fā)病過程中起到重要作用?；颊唠S年齡增長晶狀體體積逐漸膨脹，加重前房淺和瞳孔阻滯情況，使房角變窄，引發(fā)眼壓升高［12］。因此可通過摘除已有晶狀體緩解眼前節(jié)擁擠狀態(tài)，同時植入較薄的人工晶狀體代替，從而改善眼部壓力狀態(tài)。

本次研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組手術成功率明顯高于對照組，且術后1 月、3 月、6 月時，觀察組眼壓明顯低于對照組，提示患者術后眼壓控制較好，視神經(jīng)沒有被進一步損傷。原因可能是：（1）通過采用薄的人工晶狀體代替患者原本增厚的晶狀體，緩解了晶狀體引發(fā)的瞳孔阻滯和前房角擠壓，同時加深了前房深度，開放前房角同時降低了眼壓。（2）晶體植入前先采用的超聲乳化儀產(chǎn)生的壓力和灌注液的沖洗，有利于閉塞的房角開放和虹膜周邊平坦，促進房水流出的通暢。同時也能清除房角和小梁網(wǎng)上的色素顆粒和炎性介質(zhì)脫落，促進小梁網(wǎng)內(nèi)細胞吞噬功能的加強，增加小梁網(wǎng)通透性，利于房水循環(huán)［13］。此外，儀器震蕩過程可抑制睫狀體的分泌功能，從根本上減少房水的生成，從而降低眼壓。眼壓過高情況得到改善后，可有效保護患者的視功能，因此術后兩組最佳矯正視力較術前明顯改善。小梁切除術通過在手術區(qū)球結(jié)膜下形成濾過泡，然后被濾過泡周圍毛細血管或淋巴管吸收來解除病理引流障礙，從而降低眼壓。手術成功與否很大程度上取決于術后傷口的愈合和瘢痕形成，而臨床實踐發(fā)現(xiàn)，手術引發(fā)的組織創(chuàng)傷可刺激炎癥反應和成纖維細胞的增生，造成濾泡瘢痕化，造成引流障礙，引發(fā)手術失敗。而植入人工晶體后，濾過泡內(nèi)部能保持一定張力，從而維持結(jié)膜下濾過腔的留存，協(xié)助濾過泡的形態(tài)和功能的留存［14］。已有研究發(fā)現(xiàn)，在小梁切除術中聯(lián)合植入人工晶體可使功能性濾泡數(shù)形成數(shù)明顯增加［15］。我們發(fā)現(xiàn)術后1月、3 月、6 月時，觀察組功能性濾過泡數(shù)明顯高于對照組，與相關研究報道一致。而兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，但觀察組在前房出血、淺前房、低眼壓及惡性青光眼發(fā)生率均未高于對照組，提示小梁切除術聯(lián)合超聲乳化植入人工晶體后對傳統(tǒng)手術中并發(fā)淺前房、低眼壓、脈絡膜脫離等長期潛在的感染風險控制較好，減少患者多次手術產(chǎn)生疼痛及手術費用方面的經(jīng)濟負擔。

綜上所述，小梁切除術聯(lián)合人工晶體植入治療原發(fā)性青光眼能有效提高手術成功率，促進功能性濾過泡的形成，同時在降低眼壓和改善視功能方面具有良好效果，是一種較為安全有效的治療方法。