肩鎖關(guān)節(jié)脫位使用鎖骨遠(yuǎn)端鉤板與Endobutton 帶袢鋼板喙鎖韌帶重建治療的比較

劉昌海，王占朝，俞思明，張豪杰，陳洪雷

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院骨科，上海 202150）

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是骨科常見(jiàn)病，約占所有肩部損傷的12%，多由高空墜落、交通事故等暴力損失所致［1-2］。對(duì)于Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位多主張手術(shù)治療，其目的在于恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使得受損韌帶在無(wú)張力情況下愈合。治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的術(shù)式較多，而鎖骨遠(yuǎn)端鉤板固定是目前臨床最為常見(jiàn)的方法［3-4］。然而該術(shù)式存在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、血管及神經(jīng)損傷、肩部疼痛或異物感等并發(fā)癥，且內(nèi)固定取出后存在再次脫位的風(fēng)險(xiǎn)［5-6］。2007 年Struhl 等［7］學(xué)者首次使用Endobutton 帶袢鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位。我科近年來(lái)逐漸開展Endobutton 帶袢鋼板治療并取得了較好的效果。本研究通過(guò)回顧性分析鎖骨遠(yuǎn)端鉤板與Endobutton 帶袢鋼板治療Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的效果，以探討兩種術(shù)式的療效，從而為疾病的臨床治療提供一定的依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013 年1 月～2017 年1月我院收治的46 例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的臨床資料。男27 例，女19 例；年齡18～65 歲，平均（45.3±10.1）歲；左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)25 例，右側(cè)21 例；高處墜落傷16 例，交通事故傷30 例；受傷至手術(shù)時(shí)間8～72 h，平均（49.3±13.4）h。Rockwood Ⅲ型31 例，Ⅳ型9 例，Ⅴ型6 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為新傷；均為單側(cè)閉合性Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位；傷后72 h 內(nèi)；手術(shù)均由同一手術(shù)小組完成；術(shù)后隨訪12 個(gè)月及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性肩鎖關(guān)節(jié)脫位；合并同側(cè)鎖骨、肱骨、肩胛骨等部位骨折；合并血管神經(jīng)損傷；患側(cè)肩部既往手術(shù)史。根據(jù)治療方式的不同分為鎖骨遠(yuǎn)端鉤板組（對(duì)照組，n=19）和Endobutton 帶袢鋼板組（觀察組，n=27）。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法所有手術(shù)均由同一手術(shù)小組完成。

對(duì)照組采用鎖骨遠(yuǎn)端鉤板固定：患者全麻后取沙灘椅體位，切開肩峰至鎖骨遠(yuǎn)端皮膚，露出肩鎖關(guān)節(jié)和鎖骨遠(yuǎn)端。選擇適宜鎖骨遠(yuǎn)端鉤板并預(yù)彎，鉤板鉤部置入肩峰后下方骨膜下，撬撥肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位。C 型臂X 關(guān)機(jī)透視復(fù)位滿意，由鎖骨近端至遠(yuǎn)端鉆孔，螺釘固定。修復(fù)喙鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊等，重疊縫合三角肌和斜方肌纖維。反復(fù)沖洗創(chuàng)口，徹底止血，逐層縫合，留置引流條。

觀察組采用雙Endobutton 帶袢鋼板固定：患者全麻后取沙灘椅體位，由喙突至鎖骨遠(yuǎn)端做5cm 長(zhǎng)的弧形切口，顯露鎖骨外側(cè)、下肌和喙鎖韌帶。4.5mm 電鉆貫穿喙突根部，形成喙突孔道，測(cè)深。按住鎖骨遠(yuǎn)端，同時(shí)拖住肘部頂起上肢，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)。C 型臂X 關(guān)機(jī)透視復(fù)位滿意，2mm 克氏針臨時(shí)固定。4.5mm 電鉆在鎖骨干自前上向后下方鉆孔，形成鎖骨干孔道，測(cè)深。計(jì)算鎖骨與喙突間距離，選擇合適的雙Endobutton 帶袢鋼板。兩根2 號(hào)Ethibond 縫線穿過(guò)Endobutton 鋼板第1、4孔，另一根2 號(hào)Ethibond 縫線穿過(guò)鋼板袢中。帶縫線的Endobutton 鋼板插入喙突下方，1mm 胸骨鋼絲對(duì)折后穿過(guò)喙突孔道，將Endobutton 鋼板上的3 根Ethibond 縫線繞在鋼絲上，用鋼絲將縫線及環(huán)形袢拉出喙突下方。胸骨鋼絲穿過(guò)鎖骨干孔道后勾住環(huán)形袢，鋼絲對(duì)折后穿回鎖骨干孔道，并拉出環(huán)形袢。取另一個(gè)Endobutton鋼板置入環(huán)形袢中，用兩根2 號(hào)Ethibond 縫線分別穿過(guò)第二個(gè)Endobutton 鋼板的第2、3 孔和第1、4 孔，縫線打結(jié)，鎖定環(huán)形袢，完成喙鎖韌帶錐狀部分重建。2.5mm電鉆與鎖骨干孔道外側(cè)1mm 處自前上向后下方鉆孔，將喙突上方的兩根縫線穿過(guò)該孔，拉緊打結(jié)，完成喙鎖韌帶的斜方韌帶部分重建。反復(fù)沖洗創(chuàng)口，徹底止血，逐層縫合，留置引流條。

術(shù)后1 周逐漸開始肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，術(shù)后6 周開始各種抗阻力鍛煉以及各個(gè)方向主動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)聯(lián)系。術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)盡量避免提拉重物。

1.3 觀察指標(biāo)觀察記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和恢復(fù)工作時(shí)間，以及切口感染、血管和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后隨訪12 個(gè)月，末次隨訪時(shí)觀察記錄兩組患者視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、肩關(guān)節(jié)Constant-Murley 評(píng)分，以及肩關(guān)節(jié)外展上舉和前屈上舉活動(dòng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行，所有計(jì)量數(shù)據(jù)均以mean±SD 描述，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和恢復(fù)工作時(shí)間比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組恢復(fù)工作時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組傷口均為一期愈合，未見(jiàn)切口感染、血管和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和恢復(fù)工作時(shí)間比較

2.2 兩組末次隨訪VAS 評(píng)分和肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分比較末次隨訪時(shí)，觀察組VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組肩關(guān)節(jié)Constant-Murley 評(píng)分在疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度兩方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組末次隨訪VAS評(píng)分和肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分比較

2.3 兩組末次隨訪肩關(guān)節(jié)外展上舉和前屈上舉活動(dòng)度比較末次隨訪時(shí)，觀察組肩關(guān)節(jié)外展上舉和前屈上舉活動(dòng)度均明顯大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組末次隨訪肩關(guān)節(jié)外展上舉和前屈上舉活動(dòng)度比較

2.4 典型病例分析患者，男，41 歲，交通事故致肩鎖關(guān)節(jié)脫位，X 線示右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)Rockwood Ⅴ型脫位（圖A），擇期行Endobutton 帶袢鋼板喙鎖韌帶重建手術(shù)，術(shù)后10 個(gè)月X 線示右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)位置良好（圖B）。 患者，男44 歲，高空墜落致肩鎖關(guān)節(jié)脫位，X 線示右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)Rockwood Ⅴ型脫位（圖C），擇期行鎖骨遠(yuǎn)端鉤板內(nèi)固定治療，術(shù)后10 個(gè)月X 線示右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)固定良好（圖D）。

圖A 圖B 圖C 圖D

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)是由鎖骨遠(yuǎn)端和肩峰內(nèi)側(cè)構(gòu)成的滑膜關(guān)節(jié)，主要由三角肌及斜方肌的腱性附著部分、喙鎖韌帶和肩鎖韌帶維持其穩(wěn)定性。對(duì)于Rockwood Ⅰ～Ⅱ型脫位臨床上多以保守治療為主，而Ⅲ～Ⅴ型脫位多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。鎖骨遠(yuǎn)端鉤板固定一度是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的首選術(shù)式，鎖骨鉤板是根據(jù)鎖骨解剖學(xué)外形而設(shè)計(jì)的一種動(dòng)力加壓鋼板，符合鎖骨解剖學(xué)形態(tài)，利用杠桿原理復(fù)位脫位的肩鎖關(guān)節(jié)，內(nèi)固定牢靠，為肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的愈合提供了穩(wěn)定的環(huán)境［8-9］。然而不少研究指出，鎖骨遠(yuǎn)端鉤板固定的術(shù)后并發(fā)癥較高，如肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、血管及神經(jīng)損傷、肩部疼痛或異物感以及鋼板取出后再脫位等［5-6］。

Endobutton 帶袢鋼板既往多用于交叉韌帶重建，2007 年Struhl 等［7］學(xué)者首次將其用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療，并取得了較好的結(jié)果。本研究通過(guò)回顧性分析鎖骨遠(yuǎn)端鉤板與Endobutton 帶袢鋼板治療RockwoodⅢ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的效果，以探討兩種術(shù)式的療效。末次隨訪時(shí)，觀察組VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，觀察組肩關(guān)節(jié)Constant-Murley 評(píng)分在疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度兩方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，觀察組肩關(guān)節(jié)外展上舉和前屈上舉活動(dòng)度明顯大于對(duì)照組，觀察組恢復(fù)工作時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短。以上結(jié)果說(shuō)明采用Endobutton 帶袢鋼板治療能夠明顯的減輕術(shù)后疼痛和早期改善肩關(guān)節(jié)功能，有利于早日恢復(fù)工作。究其原因，Endobutton 帶袢鋼板治療不暴露肩峰，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)肩峰撞擊造成的疼痛感［10］，所以患者VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組；此外，由于無(wú)肩關(guān)節(jié)疼痛，患者術(shù)后可進(jìn)行早期功能鍛煉，所以肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯大于對(duì)照組。對(duì)于采用鎖骨遠(yuǎn)端鉤板治療的患者而言，鉤板預(yù)彎不足導(dǎo)致一定的肩峰撞擊，鉤板位置不佳鉤住過(guò)多軟組織等均會(huì)引起術(shù)后肩部疼痛，限制了患者術(shù)后早期功能鍛煉，此時(shí)只有取出固定鉤板，但過(guò)早取出又會(huì)造成復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn)［11］。

筆者認(rèn)為與鎖骨遠(yuǎn)端鉤板固定比較，Endobutton 帶袢鋼板主要存在以下優(yōu)勢(shì)［12-13］：（1）重建受損的喙鎖韌帶，通過(guò)在喙突與鎖骨干上建立孔道，垂直固定鎖骨和鎖骨關(guān)節(jié)，而水平方向仍可微動(dòng)，實(shí)現(xiàn)了肩鎖關(guān)節(jié)、喙突和鎖骨干之間不能“過(guò)分固定”的目的。（2）環(huán)形袢類似于喙鎖韌帶，但其強(qiáng)度卻是喙鎖韌帶的數(shù)倍，不易發(fā)生斷裂，為肩鎖和喙鎖間軟組織的愈合提供了穩(wěn)定的環(huán)境，同時(shí)還保留了鎖骨旋轉(zhuǎn)的能力。（3）鋼板為鈦合金材料，具有很好的生物相容性，且體積小，占位小，術(shù)后不用取出，避免了再次手術(shù)的痛苦。（4）術(shù)中不涉及肩峰，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)肩峰撞擊造成的疼痛感，患者術(shù)后可進(jìn)行早期功能鍛煉，有利于肩關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)。

綜上所述，Endobutton 帶袢鋼板喙鎖韌帶重建是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的有效方法，在減輕術(shù)后疼痛和改善肩關(guān)節(jié)功能方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。然而Endobutton 帶袢鋼板用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療的臨床應(yīng)用時(shí)間較短，本研究所涉及的病例較少，隨訪時(shí)間尚短，后續(xù)我們將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行遠(yuǎn)期的隨訪觀察，以更好的指導(dǎo)臨床工作。