內(nèi)鏡下冷圈套器切除結(jié)腸息肉的臨床療效觀察

蔣 麗，張桂英，朱 茜，周 倩，易 秀

（1.長沙市第四醫(yī)院消化內(nèi)科，長沙 410006；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院消化內(nèi)科，長沙 410008）

結(jié)腸息肉在消化科很常見，指結(jié)腸鏡下發(fā)現(xiàn)的隆起于腸腔表面的上皮來源的增生性病變［1］，臨床上患者可無任何癥狀或僅有便血。按病理可分為［2］：腺瘤性息肉、炎性息肉、增生性息肉、家族性息肉病及其他少見類型，以腺瘤多見。雖然結(jié)腸息肉為良性贅生物，但因其存在惡變傾向越來越受到重視，早期處理切除對降低癌變風(fēng)險有積極作用。目前內(nèi)鏡下治療息肉有多種方式，如圈套器切除術(shù)、活檢鉗咬除術(shù)［3］、氬離子凝固術(shù)（APC）、經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)（EMR）［4-8］、經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）［9］等。雖然結(jié)腸息肉治療已開展多年，相對比較安全，但仍有一定比率的并發(fā)癥發(fā)生［10］，尤其是在基層醫(yī)院，醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)條件相對較差，知識更新較慢，常規(guī)治療已不能滿足患者日益提高的“圓滿治療”要求。冷圈套器治療［11］是近些年提出的一種新方法，較安全實用。為減少并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛的發(fā)生，本研究采取隨機對照法對直徑中等大小的結(jié)腸息肉分別行冷/熱圈套器切除治療，觀察患者術(shù)中及術(shù)后情況，評估臨床療效，以期為內(nèi)鏡醫(yī)師提供更實用、更安全的治療方法，提高醫(yī)患滿意度。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料選取2017 年1 月～2018 年11 月在長沙市第四醫(yī)院消化科實施結(jié)腸息肉治療術(shù)患者120 例為研究對象，男76 例，女44 例，平均（57.1±8.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴結(jié)腸鏡報告診斷為結(jié)腸息肉，息肉活檢病理學(xué)資料齊全，5mm ≤息肉直徑≤10mm，息肉總數(shù)≤3 枚；⑵7d 以內(nèi)無抗血小板或抗凝藥物使用史；⑶簽署內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉治療手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴資料不全、配合依從性差者；⑵腸鏡下高度懷疑結(jié)腸惡性腫瘤合并息肉或息肉本身懷疑惡變，后經(jīng)病理組織學(xué)證實；⑶有結(jié)腸部分切除手術(shù)史；⑷合并諸如炎性腸病、缺血性腸病等結(jié)腸器質(zhì)性疾病者；⑸合并心、肺、腦、肝、腎等重要臟器功能異常者；⑹合并其他臟器惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病。采用隨機數(shù)字表法均分為觀察組、對照組各60 例，觀察組中男性39 例，女性21 例；年齡45～75 歲，平均（57.9±8.6）歲；結(jié)腸息肉病理類型：腺瘤38 例，炎性息肉12 例，增生性息肉10 例；對照組中男性37 例，女性23 例；年齡44～72 歲，平均（56.2±7.7）歲；結(jié)腸息肉病理類型：腺瘤35 例，炎性息肉13 例，增生性息肉12 例。兩組在性別、年齡、病理類型等一般資料方面構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究方案已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 治療前準(zhǔn)備管床醫(yī)生查看患者的腸鏡及病檢報告，了解病史、既往疾病及用藥史，行詳細(xì)體格檢查；術(shù)前查血常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、心電圖等檢查；1w 內(nèi)未曾用過抗凝或抗血小板聚集等藥物；簽署內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉治療手術(shù)知情同意書。

1.2.2 腸道準(zhǔn)備術(shù)前1～2d 低渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前一晚口服溶于750mL 溫開水的磷酸鈉鹽溶液（四川迪康，國藥準(zhǔn)字H20103035）45mL，術(shù)前4～6h 再次服用同等稀釋劑量磷酸鈉鹽溶液清潔腸道，腸道準(zhǔn)備至排出清水樣大便即可［12］。

1.2.3 結(jié)腸息肉治療由有10 年以上操作經(jīng)驗的高年資內(nèi)鏡醫(yī)師行息肉的確認(rèn)和評估，評估內(nèi)容包括息肉的大小、部位、形狀、數(shù)量及病理報告。循腔進鏡至息肉處，觀察組采用冷圈套器（常州久虹，一次性息肉切除器，產(chǎn)品編號：JHY-SD-23-230-30-A1）切除，即不通電圈套器勒除；對照組采用熱圈套器切除（通電凝切混合模式，德國愛博VIO200S 高頻電刀，ENDO CUT IQ 模式，功率35～40W）。切除息肉后觀察創(chuàng)面出血情況，觀察5min 未見活動性出血，加用生理鹽水沖洗仍無出血，退鏡；若觀察創(chuàng)面出血不停止，計入術(shù)中出血率統(tǒng)計，應(yīng)用鈦夾（杭州安杰思，一體式夾子裝置，產(chǎn)品編號：AG6.510Z.0436.000.Z）1 至多枚封閉［13-15］，再次生理鹽水沖洗確認(rèn)無活動性出血后退鏡。術(shù)后臥床休息，禁食24h 后改為冷流飲食，適量補液，使用酚磺乙胺（山東方明，國藥準(zhǔn)字H42022257，0.5g，靜滴，1 次/日）止血3d，連續(xù)5d 觀察臨床癥狀嚴(yán)重程度，是否出現(xiàn)腹痛、腹脹等腹部癥狀，觀察大便顏色，必要時行立位腹部X線片檢查。出院后隨訪2 周，無異常情況結(jié)束本次治療觀察。

1.2.4 術(shù)后觀察指標(biāo)

1.2.4.1 出血主要表現(xiàn)為暗紅色血便，嚴(yán)重程度：大便帶血1～2 次/d 計1 分，大便帶血≥3 次/d 計2 分，鮮血便1～2 次/d 計3 分，鮮血便≥3 次/d 計4 分。對于術(shù)后出血患者觀察12～24h，若出血量較大、藥物止血無效，再次內(nèi)鏡下止血，包括局部噴灑去甲腎上腺素（湖北遠(yuǎn)大，國藥準(zhǔn)字H42022048，4mg 溶于50mL 生理鹽水），鈦夾夾閉出血殘端，對出血點進行APC 治療等，此類出血經(jīng)內(nèi)鏡下治療一般均可止血，暫時未遇到不能控制需要外科手術(shù)切除出血腸段者。

1.2.4.2 腹痛術(shù)后腹痛持續(xù)時間超過24h，計入統(tǒng)計。腹痛按其程度進一步劃分為輕、中、重3 個級別。輕度腹痛：間歇發(fā)作，每次發(fā)作時間＜30min，可以忍受，無需用藥計1 分；中度腹痛：持續(xù)發(fā)作累積時間＜12h，使用山莨膽堿（上海一化，國藥準(zhǔn)字H31022093，10mg，肌注）解痙治療即可止痛計2 分；重度腹痛：持續(xù)發(fā)作累積時間＞12h，影響休息，需使用間苯三酚（江蘇恒生，國藥準(zhǔn)字H20046766，80mg，靜滴）緩解疼痛計3分；消化道穿孔者計4 分，術(shù)后患者存在明顯腹痛且經(jīng)腹部平片證實有膈下游離氣體存在者，計入統(tǒng)計，此類患者可再次進鏡應(yīng)用鈦夾夾閉穿孔部位，嚴(yán)重者或內(nèi)鏡下治療無效者立即轉(zhuǎn)外科急診手術(shù)治療。

兩指標(biāo)相加為臨床癥狀嚴(yán)重程度積分，統(tǒng)計兩組患者術(shù)中出血率、術(shù)后出血率、穿孔率、臨床癥狀嚴(yán)重程度積分、住院天數(shù)、住院費用。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件處理，計量資料以mean±SD 表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組與對照組相比，術(shù)中出血率增高（P＜0.05），但術(shù)后出血率顯著低于對照組（P＜0.05），穿孔率分別為0、1.67%（P＞0.05），見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

2.2 臨床指標(biāo)比較觀察組與對照組相比，臨床癥狀嚴(yán)重程度積分、住院天數(shù)及住院費用均顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較

3 討論

結(jié)腸息肉為消化道常見疾病，臨床上不少患者因懼怕內(nèi)鏡檢查從未去體檢行腸鏡檢查或是發(fā)現(xiàn)了息肉覺得不痛不癢而忽略不管、不處理，最終癌變甚至轉(zhuǎn)移，造成不良預(yù)后。近年來隨著無痛結(jié)腸鏡的普及，結(jié)腸息肉發(fā)現(xiàn)率越來越高，且內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)因可在全麻下完成、從自然腔道進鏡操作無需開腹，對患者影響小，可有效阻斷其向結(jié)直腸癌發(fā)展的進程，從而越來越受到患者重視及接受。但此類手術(shù)為內(nèi)鏡下操作，與開腹手工操作相比存在操作視野和角度較小，且內(nèi)鏡檢查時因牽拉和注氣可加劇胃腸蠕動，影響定位準(zhǔn)確性，操作難度較大，存在一定比例的并發(fā)癥，最常見者為術(shù)后出血和穿孔。張少鋒等［16］進行研究表明，息肉治療術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與患者年齡、息肉大小、多少及形態(tài)相關(guān)：高齡、器官功能低下可導(dǎo)致手術(shù)耐受能力差、愈合速度慢。多發(fā)、大直徑及扁平形態(tài)病變患者因操作時間長、技術(shù)難度大、創(chuàng)面大，并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高。

目前結(jié)腸息肉治療通常采用凝切混合模式，用的溫度在60～100℃，相對能滿足切的需要同時又能盡量減少出血的風(fēng)險。功率一般在35～40W，但操作醫(yī)生常常忽略的參數(shù)除了功率之外，還有效果、強度和間隔3 個參數(shù)，效果越強，電切過程中電凝深度越深，電凝程度越大；寬度等級越高，切割寬度越大，表示電切的速度越快。間隔包括一個電切周期和一個電凝周期，表示整個過程的快慢。息肉治療隨著時間的延長，電凝過度（過度熱傳導(dǎo)）的發(fā)生率增高，出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率增高［17］。研究表明，由于電流作用，熱圈套器或熱活檢鉗治療后其出血率要高于冷圈套器切除或冷活檢鉗咬除術(shù)并可導(dǎo)致穿孔，臨床應(yīng)予注意。筆者醫(yī)院就有一例熱圈套器息肉切除術(shù)后遲發(fā)穿孔，轉(zhuǎn)外科行修補造瘺及二期手術(shù)，患者及家屬均表示不能理解并發(fā)癥，因此如何更好的避免結(jié)腸息肉治療術(shù)后并發(fā)癥，減少醫(yī)療糾紛，促進患者良好就醫(yī)體驗，內(nèi)鏡醫(yī)師需引起重視并多做臨床研究對比來想辦法改良治療方法、避免并發(fā)癥、改善預(yù)后。

近年來國內(nèi)外均有學(xué)者報道不通電息肉治療術(shù)，肯定了該方法的療效及安全性［18］。結(jié)合已有研究結(jié)果，筆者也想改良息肉治療方法，提高療效，減少甚至避免并發(fā)癥發(fā)生?？紤]到結(jié)腸息肉治療術(shù)影響因素眾多，不同大小數(shù)目息肉、不同操作方法合并研究難以清晰闡述欲探討內(nèi)容。一般業(yè)界常規(guī)根據(jù)息肉大小、形態(tài)（分為廣基、亞蒂、帶蒂）不同，治療方式不同［19，20］。直徑＜5mm 者一般采用活檢鉗咬除或氬離子凝固術(shù)，＞10mm尤其是廣基側(cè)向生長者有可能會采用息肉基底部穿刺針注水促使隆起后行EMR 或ESD 治療，而5～10mm者不管何種形態(tài)一般均采用圈套器切除術(shù)。為統(tǒng)一治療方式，將干擾因素減少至最低，本研究篩選息肉直徑5～10mm 者入組，采用隨機對照研究將120 名患者均分成2 組，性別、年齡和病檢結(jié)果構(gòu)成比比較無統(tǒng)計學(xué)差異，分別采用冷圈套器（觀察組）、熱圈套器（對照組）治療，觀察兩組患者術(shù)中、術(shù)后出血率、穿孔率、臨床癥狀嚴(yán)重程度積分、住院時間及費用，結(jié)果顯示觀察組術(shù)中出血率較對照組高，鈦夾使用率高，這是因為冷圈套器切除系不通電勒除息肉，未摻加電凝止血，相當(dāng)于直接機械切割，創(chuàng)面肯定出血率高，但術(shù)后出血率、臨床癥狀嚴(yán)重程度積分、住院時間、住院費用卻低，與已有研究結(jié)果相符［18］。究其原因，考慮不通電治療時，手術(shù)野可以最清晰直觀反映出血定位，內(nèi)鏡醫(yī)師可以精準(zhǔn)使用鈦夾夾閉止血，而不像傳統(tǒng)的熱圈套器切除采用混合電凝電切術(shù)，切除范圍較大、雖然當(dāng)時被焦痂掩蓋的創(chuàng)面造成短暫止血假象、非常潔凈，但術(shù)后隨著患者進食排便，因創(chuàng)面摩擦，會導(dǎo)致止血夾或焦痂脫落，遲發(fā)性壞死出血接踵而來，容易引起一系列不良反應(yīng)，如腹脹、腹痛，同時易損傷結(jié)腸周圍組織而發(fā)生出血，再次進鏡止血難度增大、費用增加，讓操作醫(yī)師無法準(zhǔn)確估計預(yù)后。對照組還合并一例術(shù)后遲發(fā)穿孔，考慮為電凝后局部結(jié)腸黏膜充血水腫明顯、壞死導(dǎo)致遲發(fā)穿孔。雖然觀察組和對照組術(shù)后穿孔率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮此并發(fā)癥為小概率事件，雖然對比無差異，但一旦發(fā)生，對醫(yī)方來說肯定是醫(yī)療糾紛的隱源。綜上所述，冷圈套器切除聯(lián)合鈦夾封閉運用于結(jié)腸息肉治療可明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院時間、住院總費用少，值得臨床推廣應(yīng)用。