認(rèn)知行為壓力管理對乳腺癌患者益處發(fā)現(xiàn)、負(fù)性情緒及生活質(zhì)量水平的影響

周彩虹，胡國潢

（湖南師范大學(xué)附屬長沙醫(yī)院，長沙市第四醫(yī)院，長沙 410006）

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅女性的健康和生活質(zhì)量［1-2］。近年來中國乳腺癌新增病例年均增長已達(dá)3%～5%，高于全世界年平均增長水平，其五年生存率約增長到89%，使得乳腺癌患者成為數(shù)量最多的癌癥幸存者，目前有關(guān)乳腺癌患者心理研究的熱點多聚焦于術(shù)后生存期的負(fù)性心理反應(yīng)及生活質(zhì)量等方面［3-4］。但隨著積極心理學(xué)的發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)［5-6］乳腺癌等創(chuàng)傷性事件亦可使患者產(chǎn)生一定的積極正向的改變，其共同點就是患者對疾病認(rèn)識的視角發(fā)生改變，如益處發(fā)現(xiàn)等。隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，認(rèn)知、精神（心理）因素對疾病的影響越來越受到重視。研究表明［5-6］應(yīng)對方式在提高癌癥病人生活質(zhì)量以及康復(fù)過程中有極其重要的作用，目前有關(guān)應(yīng)對方式的干預(yù)主要集中在認(rèn)知行為干預(yù)。本研究旨在探索結(jié)合積極心理學(xué)的認(rèn)知行為壓力管理（Cognitive behavioral stress management，CBSM）對乳腺癌患者益處發(fā)現(xiàn)水平、負(fù)性情緒及生活質(zhì)量的干預(yù)效果，為臨床護(hù)理、心理工作者對乳腺癌患者進(jìn)行有效心理護(hù)理及干預(yù)提供詢證依據(jù)，并為進(jìn)一步研究乳腺癌患者益處發(fā)現(xiàn)水平對疾病預(yù)后的影響提供線索。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究為類實驗研究。選擇2018 年1月～2019 年9 月在我院普外科住院經(jīng)病理診斷為乳腺癌并行手術(shù)及化療的患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和干預(yù)組各47 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為乳腺癌，TNM 分期Ⅰ～Ⅲ期；②年齡≥18 周歲，≤65 周歲；③精神正常，具有一定閱讀理解能力；④病情許可，知情同意并能配合者。干預(yù)組年齡平均49±9.67 歲；婚姻狀況：已婚44 例，未婚2 例，離異或喪偶1 例；有無子女：有47 例；宗教信仰：無47 例；工作狀況：有41例，無6 例；受教育程度：本科及以上21 例，大專10例，中專/高中11 例，初中及以下5 例；醫(yī)療付費方式：醫(yī)療保險46 例，自費1 例；家庭月收入：≦5 千1 例，5千～1 萬33 例，≧1 萬13 例；癌癥分期：Ⅰ期8 例，Ⅱ期38 例，Ⅲ期1 例。對照組年齡平均48±8.99 歲；婚姻狀況：已婚43 例，未婚3 例，離異或喪偶1 例；有無子女：有46 例，無1 例；宗教信仰：無47 例；工作狀況：有42 例，無5 例；受教育程度：本科及以上23 例，大專8 例，中專/高中10 例，初中及以下6 例；醫(yī)療付費方式：醫(yī)療保險47 例；家庭月收入：≦5 千2 例，5 千～1 萬31 例，≧1 萬14 例；癌癥分期：Ⅰ期9 例，Ⅱ期36 例，Ⅲ期2 例；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究設(shè)計

1.2.1 一般資料問卷根據(jù)研究目的及查閱文獻(xiàn)后自行設(shè)計，用于收集患者的人口學(xué)資料，主要包括研究對象的年齡、文化程度、民族、職業(yè)、家庭居住地、婚姻狀況、家庭月收入、對疾病的了解程度、家庭類型、醫(yī)療費用支付方式等。

1.2.2 益處發(fā)現(xiàn)量表中文版（BFS-C）王瑜萍［7］等翻譯了益處發(fā)現(xiàn)量表并用益處發(fā)現(xiàn)量表中文版在湖南本土的乳腺癌患者中進(jìn)行了信效度檢驗，探索性因素分析結(jié)果表明該量表具有5 個因子，分別為：個人成長、世界觀、家庭關(guān)系、社會關(guān)系和接受，總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.96，五個因子的α 系數(shù)在0.77～0.90 之間；總量表及五個因子的重測信度均在0.7 以上；驗證性因素分析表明該量表五因子結(jié)構(gòu)擬合良好，與抑郁和焦慮顯著負(fù)相關(guān)。本研究已獲得BFS-C 的授權(quán)。

1.2.3 抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）分別由Zung 于1971 年和1965 年編制而成。用于對患者的抑郁和焦慮狀況進(jìn)行評估。各包含20 個條目組成，各條目按1～4 級評分法，各條目相加得到粗略總分乘以1.25 得標(biāo)準(zhǔn)分。SDS 的Cronbach，sɑ 信度系數(shù)為0.73，效度為0.92，SAS 的Cronbach，sɑ 信度系數(shù)為0.91。

1.2.4 乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表（FACT-B）由美國結(jié)局研究與教育中心研制，萬崇華等［8］翻譯修訂。量表共計36 個條目，包括5 個維度，分別為生理狀況、情感狀況、社會家庭領(lǐng)域、功能狀況及附加關(guān)注。量表采用5 級計分，5 個維度得分總和為量表總分，Cronbach，sɑ 信度系數(shù)在0.61 至0.84 之間，五個因子的α 系數(shù)在0.82 ～0.89 之間，適用于各期乳腺癌患者。

1.2.5 《珍惜生命，積極面對》手冊根據(jù)研究目的，查閱文獻(xiàn)獲得相關(guān)詢證依據(jù)，針對乳腺癌患者的不同階段（圍術(shù)期、化療期）的心理特點及知識需求編制《珍惜生活，積極面對》手冊，手冊每個章節(jié)部分均融合積極心理學(xué)的相關(guān)知識；內(nèi)容主要包括乳腺癌疾病的相關(guān)知識、主要治療方法、圍手術(shù)期的注意事項、常見的不良心理反應(yīng)和如何采取積極方法應(yīng)對。課題組成員結(jié)合臨床進(jìn)行初步修訂后，由普外科專家、心理學(xué)專家、護(hù)理學(xué)專家各一名進(jìn)行評議、修改，經(jīng)預(yù)實驗后定稿，正式應(yīng)用于本研究。

1.3 研究方法

1.3.1 技術(shù)路線入院后第一天由研究者（責(zé)任護(hù)士）進(jìn)行一般資料問卷調(diào)查，并向其發(fā)放《珍愛生命，積極面對》手冊，教會其閱讀及使用方法；第二天由研究者（責(zé)任護(hù)士）實施基線測評（BFS-C、SAS、SDS、FACT-B），干預(yù)組除常規(guī)護(hù)理外，在患者圍手術(shù)期及化療期，聘請心理治療師進(jìn)行為期10 周每周2 小時的認(rèn)知行為壓力管理技巧培訓(xùn)。入組10 周后由研究者（責(zé)任護(hù)士）實施第1 次復(fù)評。出院后3 個月內(nèi)每2 周電話隨訪1 次，了解其身心狀態(tài)，進(jìn)行答疑指導(dǎo)，鞏固干預(yù)的效果。入組14 周（住院化療期）后由研究者（責(zé)任護(hù)士）實施第2 次復(fù)評。

1.3.2 對照組給予常規(guī)治療護(hù)理及宣教：包括疾病基本知識，圍術(shù)期注意事項、術(shù)后常規(guī)護(hù)理措施：心理、飲食、運動和用藥等方面、化療期保護(hù)靜脈、減輕疾病痛苦、積極配合治療等方面。

1.3.3 干預(yù)組在常規(guī)治療護(hù)理的基礎(chǔ)上，實施以團(tuán)體干預(yù)為主、“一對一”為輔的形式實施認(rèn)知行為壓力管理干預(yù)。

1.3.3.1 動機(jī)性訪談貫穿于干預(yù)始末，患者入院即開始，采用傾聽、面對面溝通及深入訪談等方式，了解患者的病情及心理狀態(tài)，引導(dǎo)患者訴說內(nèi)心真實的想法，對疾病的認(rèn)知偏差及依從性等，進(jìn)行認(rèn)知評估。

1.3.3.2 團(tuán)體干預(yù)根據(jù)患者的反饋，每周提供1 次小組形式（5～8 人為1 組）的心理課程120min/次：90min 的壓力管理，30min 的放松訓(xùn)練，持續(xù)10 周。（1）認(rèn)知重建：提供小組形式的社會支持環(huán)境，以授課的形式講述壓力對生理的影響、壓力和情緒的認(rèn)知行為解釋、自信訓(xùn)練、憤怒管理、應(yīng)對技能訓(xùn)練、理性思維替換等心理知識；研究者采用共情、鼓勵、舉例、質(zhì)疑等方式技巧與患者建立信任的基礎(chǔ)，運用積極心理學(xué)的技巧營造友好、支持性的氛圍；（2）行為干預(yù)：進(jìn)行漸進(jìn)性放松療法、冥想及自我暗示訓(xùn)練等放松技巧指導(dǎo)。①漸進(jìn)式放松基本動作要領(lǐng)：先深呼吸3 次放松全身，依次收縮并放松雙手→雙臂→面部→頸部→肩部→胸部→背部→腹部→臀部→雙腿→雙腳等肌群，以達(dá)全身肌肉的緊張松弛，每次持續(xù)30min；②冥想技巧要領(lǐng)：研究者提供柔和舒緩的音樂，安置患者于安靜的環(huán)境，引導(dǎo)患者取放松自然的身體姿勢，閉上眼睛逐漸放松心情開始想像令自己愉快的場景及可以澄清自己價值觀或態(tài)度的情境等，每次持續(xù)30min。

1.3.3.3 個體干預(yù)患者住院期間研究者隨時提供個體化指導(dǎo)，對患者現(xiàn)存的心理問題進(jìn)行評估識別，引導(dǎo)其傾訴，宣泄，及時疏導(dǎo)其負(fù)性情緒，并進(jìn)一步指導(dǎo)鞏固團(tuán)體干預(yù)課程中行為干預(yù)及放松技巧等心理知識，督促其按要求練習(xí)冥想等以達(dá)到行為的改變?；熼g歇期通過微信、電話等形式保持與患者的溝通，隨時根據(jù)患者的問題進(jìn)行指導(dǎo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計方法包括描述性的統(tǒng)計分析、t 檢驗、重復(fù)測量方差分析等，檢驗水準(zhǔn)a=0.05，P 值均為雙側(cè)概率。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時點的益處發(fā)現(xiàn)水平比較采用t檢驗對兩組患者不同時點的益處發(fā)現(xiàn)水平進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：基線測評時，兩組患者的益處發(fā)現(xiàn)水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在干預(yù)后10 周及14 周測評時，兩組患者的益處發(fā)現(xiàn)水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 兩組患者益處發(fā)現(xiàn)水平的比較（分）

2.2 兩組患者不同時點的生命質(zhì)量水平比較采用t檢驗對兩組患者不同時點的生命質(zhì)量水平進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：基線測評時，兩組患者的生命質(zhì)量水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在干預(yù)后10周及14 周測評時，兩組患者的生命質(zhì)量水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表2。

表2 兩組患者生命質(zhì)量水平的比較（分）

2.3 兩組患者的焦慮抑郁狀況分析兩組患者基線調(diào)查時均呈現(xiàn)不同程度的焦慮抑郁，其總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對兩組患者干預(yù)前后的焦慮抑郁得分進(jìn)行重復(fù)測量方差分析，本研究中時間因素為基線、入組10 周及入組14 周后，干預(yù)因素為對照和干預(yù)兩種水平，交互作用為干預(yù)因素×?xí)r間因素。結(jié)果顯示：三個時間段的焦慮抑郁總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=4.31～4.40，P＜0.05）；焦慮抑郁總分的時間主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=4.36～5.87，P＜0.05）；干預(yù)與時間的交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.26～3.44，P＜0.05），干預(yù)組的焦慮抑郁總分降幅大于對照組，結(jié)果見表3。

表3 兩組患者焦慮抑郁水平的重復(fù)測量方差分析（分）

2.4 兩組患者的生命質(zhì)量狀況分析兩組患者在基線調(diào)查時的生命質(zhì)量總分及各維度得分經(jīng)比較檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對兩組患者干預(yù)前后的生命質(zhì)量總分及各維度得分進(jìn)行重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示：除生理狀況、情感狀況及附加關(guān)注三個維度外，生命質(zhì)量總分、功能狀況及社會家庭領(lǐng)域的維度得分干預(yù)主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=5.90～10.87，P＜0.05）；除社會家庭領(lǐng)域維度外，生命質(zhì)量總分及其他維度得分時間主效應(yīng)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.30～17.61，P＜0.05）；生命質(zhì)量總分及功能狀況維度得分的交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.28～3.56，P＜0.05），干預(yù)組生命質(zhì)量總分及功能狀況維度得分的增幅大于對照組，結(jié)果見表4。

表4 兩組患者生命質(zhì)量水平的重復(fù)測量方差分析（分）

2.5 兩組患者的益處發(fā)現(xiàn)狀況分析兩組患者在基線調(diào)查時的益處發(fā)現(xiàn)總分及各維度得分經(jīng)比較檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對兩組患者干預(yù)前后的益處發(fā)現(xiàn)總分及各維度得分進(jìn)行重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示：除社會關(guān)系維度外，益處發(fā)現(xiàn)總分、個人成長、世界觀及接受各維度得分干預(yù)主效應(yīng)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；益處發(fā)現(xiàn)總分及其他各維度得分時間主效應(yīng)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=10.75～32.09，P＜0.05）；益處發(fā)現(xiàn)總分及其他各維度得分交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=6.80～34.87，P＜0.05），干預(yù)組益處發(fā)現(xiàn)總分及各維度得分的增幅大于對照組（見表5）。

3 討論

3.1 CBSM 對乳腺癌患者益處發(fā)現(xiàn)的影響益處發(fā)現(xiàn)是近年來積極心理學(xué)中發(fā)展的新興方向，研究者將這種能從癌癥（或不良）的創(chuàng)傷性事件中發(fā)現(xiàn)個人的、社會的、心理的以及精神上的積極意義并為自己的生活帶來益處的認(rèn)知和行為的應(yīng)對過程稱為益處發(fā)現(xiàn)［9］。本研究中基線調(diào)查時乳腺癌患者的益處發(fā)現(xiàn)水平高于以往研究［10］，這可能與醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展使我國乳腺癌的生存率越來越高［4］，人們對該疾病的認(rèn)識和了解增加，且本研究組中多為Ⅰ、Ⅱ期病例其預(yù)后較好有關(guān)；本研究結(jié)果顯示，隨著CBSM 干預(yù)的進(jìn)行，干預(yù)組的益處發(fā)現(xiàn)水平逐漸增高，CBSM 是結(jié)合認(rèn)知行為理論和放松技巧的一種心理療法，在積極的團(tuán)體環(huán)境中指導(dǎo)患者壓力管理技巧，其特點是隨著干預(yù)的進(jìn)行，團(tuán)員之間會形成一種親近、相互幫助和支持合作的友好氛圍，有利于患者傾訴不良情緒及應(yīng)激壓力，幫助患者減少孤獨感，增進(jìn)醫(yī)務(wù)人員及家庭對患者的社會支持，有助于喚起患者改變行為的愿望，而指導(dǎo)患者重新評估自己的思維和認(rèn)知，可引導(dǎo)患者以積極的視角看待乳腺癌事件，改變和替換消極想法，促進(jìn)患者心理的正向發(fā)展，并建立理性、自我肯定的認(rèn)知模式，從而使患者的益處發(fā)現(xiàn)水平逐漸提升。

表5 兩組患者益處發(fā)現(xiàn)水平的重復(fù)測量方差分析（分）

3.2 CBSM 對乳腺癌患者負(fù)性情緒的影響本研究結(jié)果顯示，基線調(diào)查時乳腺癌患者均存在焦慮抑郁等負(fù)性情緒，而經(jīng)過14 周的CBSM 干預(yù)后，干預(yù)組的焦慮、抑郁水平逐漸下降。這可能與CBSM 正確全面的講授疾病相關(guān)知識及心理應(yīng)對方法，改變了患者錯誤和不恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)知行為方式，激發(fā)了其新的感悟，從而透過疾病的本質(zhì)煥發(fā)自身積極的心理，能夠更加積極主動的應(yīng)對疾病，抵消面對癌癥等創(chuàng)傷性事件產(chǎn)生的焦慮、抑郁等負(fù)性心理；而小組形式的團(tuán)體社會支持環(huán)境可以促進(jìn)情感表達(dá)，將乳腺癌等創(chuàng)傷性經(jīng)歷常態(tài)化，改變自我外觀和認(rèn)識，從而緩解患者的負(fù)性情緒；放松訓(xùn)練可通過肌肉的放松緩解緊張情緒，保持積極的自我體驗態(tài)度，從而改善患者的低落情緒；研究發(fā)現(xiàn)［11］冥想能幫助患者放松身心，進(jìn)入平和與安靜的意境，聆聽自己內(nèi)心的感受，接觸潛意識并獲得面對癌癥的力量，從而減輕患者痛苦，提高其軀體功能，減少焦慮抑郁等負(fù)性情緒的產(chǎn)生。

3.3 CBSM 對乳腺癌患者生命質(zhì)量的影響本研究顯示在14 周干預(yù)結(jié)束后兩組的生命質(zhì)量總分均有所提高，但干預(yù)組的生命質(zhì)量總分及功能狀況維度得分增幅大于對照組。Breitbart 等［12］指出，團(tuán)體心理療法可以改善患者面對癌癥時的絕望感和抑郁等情緒，達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的效果。本研究也提示，CBSM 促使患者產(chǎn)生了積極正向的改變，這種改變可以幫助患者尋求和構(gòu)建自身力量，樂觀看待疾病并發(fā)現(xiàn)疾病所帶來的積極正向意義，重新樹立面對社會和生活的信心，在提高患者益處發(fā)現(xiàn)水平、促進(jìn)心理健康的同時改善患者的生活質(zhì)量。

CBSM 對乳腺癌患者的益處發(fā)現(xiàn)水平有積極的促進(jìn)作用，改善焦慮抑郁等負(fù)性情緒，提高生命品質(zhì)，提升其身心健康水平。但目前我國對乳腺癌患者益處發(fā)現(xiàn)及CBSM 的干預(yù)研究仍屬于探索階段，且本研究樣本量較小，僅局限于一家綜合醫(yī)院，未進(jìn)行遠(yuǎn)期效果隨訪。在今后的研究中，應(yīng)擴(kuò)大樣本量，開展多中心及縱向的研究，進(jìn)一步闡明作用機(jī)制及應(yīng)用效果。