ICU 患者耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染的耐藥表型及相關(guān)因素分析

石 磊，汪邦芳，黎蘭英，沈銀忠

（上海市公共衛(wèi)生臨床中心感染控制科，上海 201508）

臨床工作中，肺炎克雷伯菌是引起感染的常見致病菌之一，可引發(fā)創(chuàng)口、呼吸道、泌尿道、胸腔積液等多處的感染［1-3］。近年來，碳青霉烯類抗菌藥物在臨床大量、廣泛使用，也致使肺炎克雷伯菌引起的醫(yī)院感染率逐年增高，且多重耐藥的耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）的菌株不斷增加［4］。本次研究中對CRKP 的耐藥表型及相關(guān)因素進(jìn)行分析，為CRKP 的防治提供實驗室依據(jù)，對臨床治療及患者的預(yù)后意義?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源選取2017 年10 月～2019 年10 月90例肺炎克雷伯菌感染的ICU 住院患者，細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本主要包括血液、尿液、引流液、傷口分泌物、膽汁或穿刺液等。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合醫(yī)院感染相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［5］。分離出耐碳青霉烯類37 株。2 組主要基線無顯著差異（P＞0.05），組間能夠比較分析。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并通過本研究。

1.2 藥敏分析采用紙片擴(kuò)散法測定CRKP 菌株對18種抗菌藥物的抑菌環(huán)直徑，主要包括慶大霉素、環(huán)丙沙星、阿米卡星、頭孢他啶、左氧氟沙星、氨芐西林、替卡西林/克拉維酸、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、磺胺甲惡唑/甲氧芐啶等，藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)參照CLSI2014。

1.3 相關(guān)因素分析根據(jù)藥敏結(jié)果將耐藥的列入耐碳青霉烯類組。據(jù)此將感染肺炙克雷伯桿菌的患者分為耐碳青霉烯類組（n=48）和非耐碳青霉烯類組（n=42）。對患者的一般資料進(jìn)行單因素及多因素分析。

1.4 統(tǒng)計方法肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯類的單因素檢驗使用χ2檢驗；獨(dú)立危險因素的篩選使用多因素Logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

2.1 ICU 患者CRKP 的藥敏結(jié)果90 例患者，其中48例出現(xiàn)耐碳青霉烯類，分離出37 株CRKP 的藥敏結(jié)果顯示，除對磺胺甲噁唑和阿米卡星耐藥率稍低一些分別為56.76%和75.68%外，對其他已檢測抗菌藥物的耐藥率均在90.00%以上，見表1。

表1 ICU患者CRKP的藥敏結(jié)果

2.2 CRKP 感染的的單因素分析年齡、MODS（多器官功能紊亂綜合癥）、入住ICU 時間、感染部位個數(shù)、機(jī)械通氣時間以及碳青霉烯類使用情況為肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯類的影響因素，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.3 CRKP 感染的多因素Logistic 回歸分析多因素Logistic 回歸分析顯示，CRKP 感染的的獨(dú)立危險因素包括患者感染部位個數(shù)≥2 個、使用碳青霉烯類（P＜0.05），見表3。

表2 CRKP感染的單因素分析［n（%）］

表3 CRKP感染的多因素分析

3 討論

目前臨床對肺炎克雷伯菌的耐藥現(xiàn)象普遍，且屬于院內(nèi)病死率較高的病原菌之一［6-8］。臨床多采用聯(lián)合用藥的方式治療肺炎克雷伯菌引起的重癥感染，有研究［9-13］顯示，CRKP 通常對氣哇諾哪類、氨基搪普類等也有耐藥，而對替加環(huán)素及多粘菌素敏感，故臨床需謹(jǐn)慎選擇應(yīng)用的抗生素，同時需要嚴(yán)格的感染防控及監(jiān)測手段。本次研究中，37 株CRKP 的藥敏結(jié)果顯示，除對磺胺甲噁唑和阿米卡星耐藥率稍低一些分別為56.76%和75.68%外，對其他已檢測抗菌藥物的耐藥率均在90.00%以上，在臨床工作中，需要嚴(yán)格掌握碳青霉稀類的使用指征，可考慮聯(lián)合使用抗生素，盡量減少耐藥性的發(fā)生。研究報道［14-18］，CRKP 感染的病死率為26%～44%，因此，對高?；颊卟扇∮行У念A(yù)防措施是非常重要的。感染者的病死率在很大程度上與年齡，基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥有關(guān)［19-23］。本研究中多因素回歸分析提示使用碳青霉烯類抗生素是CRKP 感染的獨(dú)立危險因素。碳青霉烯類抗生素是治療嚴(yán)重感染的首選藥物，該抗生素的暴露再次增加了CRKP 的風(fēng)險，既是獨(dú)立因素，也可導(dǎo)致疊加作用［24-26］。本研究中同時多因素回歸分析得出的結(jié)論感染部位個數(shù)≥2 個是CRKP感染的危險因素，與CRKP 感染導(dǎo)致高的病死率相符。

綜上，37 株CRKP 的藥敏結(jié)果顯示，除對磺胺甲噁唑和阿米卡星耐藥率稍低一些分別為56.76%和75.68% 外，對其他已檢測抗菌藥物的耐藥率均在90.00%以上；CRKP 主要攜帶碳青霉烯酶基因，且KPC 和SHV 表達(dá)率100%，其次為CTX-M-1 表達(dá)率83.78%。多因素Logistic 回歸分析顯示，患者感染部位個數(shù)≥2 個、使用碳青霉烯類為肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯類的獨(dú)立危險因素。同時，本研究存在局限性，該研究為單中心，僅收集到36 例CRKP，且均來自同一家醫(yī)院同一個科室，比較片面，期待在大數(shù)據(jù)背景下進(jìn)行多中心研究。