多角度藥學服務對癌痛患者口服阿片類藥物用藥依從性、鎮(zhèn)痛效果及不良反應的影響

張晨宇 劉 波 孫長亮 鄢雨晴

癌癥是當前人類健康所面臨的最大威脅，癌癥疼痛(以下簡稱“癌痛”)是癌癥患者最常見的癥狀之一[1]。癌痛消磨著患者的意志力，給患者帶來了巨大的痛苦，因此，能否有效控制癌痛是患者生存質(zhì)量優(yōu)劣的關鍵所在[2]。隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，尤其是癌痛示范化病房等項目的開展，人民群眾對癌痛的關注越來越多，廣大醫(yī)務人員對癌痛治療的重視和能力得到了大幅度的提升[3]，其中，藥師也成為醫(yī)療團隊中不可或缺的成員。近年來，臨床藥師隊伍不斷壯大，專業(yè)素養(yǎng)不斷提高，癌痛藥學服務主要是由臨床藥師完成，而傳統(tǒng)的藥學工作模式短時間無法轉變，絕大多數(shù)藥師仍停留在調(diào)劑工作。對此現(xiàn)狀，我院藥學部自2020年1月2日啟動了癌痛規(guī)范化藥學服務行動計劃，由調(diào)劑藥師與臨床藥師一道為癌痛患者提供多角度的藥學服務，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 服務患者

首次服用阿片類藥物的癌痛患者，由臨床藥師為其做首次用藥教育；長期服用阿片類藥物的住院癌痛患者，由臨床藥師提供床旁藥學服務；長期服用阿片類藥物的門診癌痛患者，由調(diào)劑藥師對其進行當面訪問，并完成《癌痛患者規(guī)范化藥學監(jiān)護跟蹤表》；難治性癌痛患者、存在心理問題的特殊癌痛患者等，由臨床藥師團隊專屬對其跟蹤服務，定期進行家訪及回訪。建立醫(yī)藥護患四位一體微信群，可隨時為患者隨時答疑解惑。

1.2 培訓藥師

每月開展不少于2次癌痛規(guī)范化藥學服務培訓，培訓內(nèi)容包括相關理論知識、實戰(zhàn)演練、經(jīng)驗分享。

1.3 一般資料

采用隨機對照方法，納入患者108例，均為2020年1月至2020年6月在我院接受癌痛藥物治療并有回訪條件的患者，分為觀察組和對照組，各54例。

入組條件：年齡18～90歲，經(jīng)影像學、病理或(和)細胞學檢驗確診為癌癥，并伴有疼痛，入院疼痛不低于4分，需服用阿片類鎮(zhèn)痛藥；預計生存期不小于3個月；愿意接受藥學服務患者。排除標準：無法聯(lián)系患者，拒絕接受藥學服務或死亡。

1.4 方法

藥師按照行動計劃的分工安排為觀察組患者提供相應的藥學服務。對照組患者僅給予常規(guī)宣教，參與基本信息登記、疼痛評估等。

1.5 評價標準

疼痛緩解評價[4]：采用數(shù)字評分量表，范圍從0(無疼痛)到10(極度疼痛)。疼痛緩解程度以疼痛減輕程度的百分數(shù)作為標準，百分數(shù)=(A-B)/A×100%(A=藥學干預前評分；B=藥學干預后評分)。未緩解指百分數(shù)低于24%；輕度緩解指百分數(shù)為25%～49%；中度緩解為50%～74%；明顯緩解為75%～99%；完全緩解指百分數(shù)為100%。疼痛緩解：中度緩解+明顯緩解+完全緩解之和。

不良反應評價[5]：嚴重程度按以下標準分為三級：輕度為輕微癥狀，不影響治療及日常活動；中度為相當不適而影響日常活動，患者自覺癥狀明顯，但不影響藥物治療計劃；重度：無法進行日常活動，需要停用止痛藥物。

依從性評價[6]：采用Morisky量表評價患者的依從性。你是否有忘記服藥經(jīng)歷？你是否有時不注意用藥？當你自覺癥狀改善時，是否停藥？當你服藥自覺癥狀更壞時，是否曾停藥？4個問題均為“否”，即為依從性好，1個及以上為“是”，則為依從性差。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 納入對象比較

最終入組108例癌痛患者，兩組性別、年齡、疾病狀況、疼痛評分、不良反應及依從性程度均無差別(P>0.05)，具有可比性。

2.2 疼痛緩解情況

藥學服務干預后，觀察組的疼痛緩解程度明顯優(yōu)于對照組(χ2=7.505P<0.05)；兩組疼痛緩解率分別為61.1%和35.2%，其差異有統(tǒng)計學顯著意義，觀察組顯著高于對照組(χ2= 7.317，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者疼痛緩解情況對比(例，%)

2.3 不良反應情況

患者主要不良反應有便秘、惡心嘔吐、眩暈等，藥學干預后，觀察組不良反應程度較對照組降低(χ2=7.220，P<0.05)，見表2、3。

表2 兩組不良反應情況/例

表3 兩組患者不良反應程度對比/例

2.4 依從性情況

藥學干預后，觀察組依存性好38例，不好16例；對照組依存性好21例，不好33例。觀察組的依從性明顯高于對照組(χ2= 10.796，P<0.05)。

3 討論

癌痛嚴重影響癌癥患者，尤其晚期癌癥患者的身心健康和生活質(zhì)量?，F(xiàn)如今治療癌痛的辦法越來越多，但仍有大量癌痛患者缺乏規(guī)范化癌痛治療。另外，患者對阿片類藥物的錯誤認知及其不良反應的恐懼是癌痛規(guī)范化治療的主要阻礙因素。傳統(tǒng)的癌痛治療模式是醫(yī)師為其經(jīng)管的癌痛患者開具止痛藥，醫(yī)師關注點在患者本身的疾病，較少關注癌痛，對藥物的關注則更少，而部分患者表達溝通能力不夠又容易導致醫(yī)師判斷的誤差[7]。因此，亟需為癌痛患者和醫(yī)師之間的溝通架起一座“橋梁”——癌痛規(guī)范化藥學服務。

我院藥學部自癌痛規(guī)范化藥學服務行動計劃開展以來，截止到目前，共為31 位首次服用阿片類藥物的癌痛患者做用藥宣教，共為69位患者完成156次用藥咨詢。研究發(fā)現(xiàn)，患者的疑問主要集中在擔心阿片類藥物成癮性及其不良反應、擔心疾病的進展以及癌痛無法控制、阿片類藥物的開具等，部分患者因癌痛長期未得到有效控制而產(chǎn)生焦慮，甚至抑郁。針對這些難治性癌痛患者以及特殊的癌痛患者，共開展家訪4次。調(diào)劑藥師在行動計劃中發(fā)揮了重要的作用，共為57位患者建立了癌痛患者規(guī)范化藥學監(jiān)護跟蹤表，完成了113次藥學跟蹤，本研究發(fā)現(xiàn)，部分癌痛患者居家服藥仍存在爆發(fā)痛，主要發(fā)生在晚上，究其原因，大多是由于阿片類藥物劑量不足所致，藥師建議患者重新進行疼痛評估，調(diào)整劑量，對于伴有神經(jīng)病理性疼痛的患者可增加普瑞巴林、加巴噴丁等輔助用藥，對于骨痛的患者，可增加非甾體類抗炎藥，還可使用氟比洛芬酯貼膏；最常見的不良反應是便秘，其次是惡心嘔吐、頭暈，對于便秘的患者，藥師建議患者以預防為主，多飲水，多吃富含膳食纖維的食物，家中常備乳果糖、聚乙二醇等通便藥物，對于惡心嘔吐的患者，藥師建議患者流質(zhì)飲食，少食多餐，嚴重時可服用昂丹司瓊等止吐藥，對于頭暈的患者，藥師建議患者服藥后的三小時內(nèi)不要駕駛或從事高精密的工作，以臥床休息為佳。此外，本研究通過設組對比這項藥學服務行動計劃的效果，結果表明，觀察組經(jīng)過藥學服務干預后，疼痛緩解程度、不良反應情況、患者依從性都有明顯的改善，這與國內(nèi)外的大量研究結果類似[8]。

綜上所述，我院藥學部開展的癌痛規(guī)范化藥學服務行動計劃取得了良好的效果，不僅為癌痛患者提供了專業(yè)服務，而且送去了人文關懷；在參與的過程中，藥師本身，尤其是調(diào)劑藥師，提高了專業(yè)水平和溝通能力，促進了藥師工作的轉型。