《思考心電圖之172》答案

本例系老年女性，胸悶不適2 d。針對類似胸悶、胸痛相關(guān)病史，我們需要考慮的臨床急癥主要有：急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS），包括非ST 段抬高心肌梗死、ST 段抬高心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛，主動脈夾層，肺動脈栓塞，非ACS 心源性胸痛（如Takotsubo 心肌?。?，其他非心源性胸痛（氣胸、胸膜炎、肋間神經(jīng)痛）等，其中ACS 可占約 1/3。ACS、急性肺栓塞、Takotsubo 心肌病在心電圖上存在全（多）導聯(lián)T 波倒置的相似性，也存在各自T 波倒置導聯(lián)分布特征性，需要心電圖醫(yī)生及時鑒別診斷，以供臨床參考。

急性肺栓塞：由于肺動脈血流受阻，右心受累，因此T 波改變主要體現(xiàn)在Ⅲ、aVF 及V1～V3，尤以右側(cè)Ⅲ及V1倒置最深，而在Ⅰ、aVL 直立；血象以D-二聚體異常升高為主。

ACS：前降支閉塞時，心肌缺血或損傷部位以左心室前壁及側(cè)壁為主，因此T 波倒置主要出現(xiàn)在Ⅰ、aVL 及V1～V6；血象以肌鈣蛋白Ⅰ升高為主。

Takotsubo 心肌?。河址Q應(yīng)激性心肌病、心碎綜合征等，其累及心臟左心室心尖部及左心室側(cè)后壁多見，心電圖中ST-T 變化多樣，但多數(shù)可經(jīng)歷aVR及V1T 波直立，余導聯(lián)T 波深且寬倒置，并常伴有QT 間期延長（尼亞加拉瀑布樣T 波）的過程；血象以腦鈉肽升高為主。

Wellens 綜合征：多數(shù)心電圖表現(xiàn)與ACS 反向，表現(xiàn)為胸痛時心電圖T 波改變不大、而胸痛緩解時前間壁導聯(lián)出現(xiàn)較為典型的深倒置T 波或正負雙向T 波。

本例出現(xiàn)了較為典型的竇性心動過速、不完全性右束支傳導阻滯圖形、Ⅲ及V1T 波倒置最深，Ⅰ、aVL直立等心電圖特點，均強烈提示急性肺栓塞可能。

需要注意的是，各渠道均潛移默化地讓將急性肺栓塞的典型心電圖特點看作SⅠQⅢTⅢ，這是一個非常大的誤區(qū)。實際上肺栓塞時最常見的心電圖改變是竇性心動過速，其次是右胸導聯(lián)為主的T 波倒置、不完右束支傳導阻滯圖形等，而SⅠQⅢTⅢ并不常見。在健康青年人心電圖檢查中亦可出現(xiàn)的SⅠQⅢTⅢ圖形，也說明SⅠQⅢTⅢ對于急性肺栓塞診斷并不具有特異性。

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